預(yù)算管理一體化背景下的公立醫(yī)院預(yù)算管理探析

艾量　郭啟秀

預(yù)算管理一體化改革是落實(shí)黨中央關(guān)于建立現(xiàn)代財(cái)稅體制、深化預(yù)算管理制度改革，加快財(cái)政現(xiàn)代化治理能力而邁出的重要步伐。預(yù)算管理一體化系統(tǒng)是財(cái)政部實(shí)現(xiàn)財(cái)政與部門（單位）、人力資源和社會(huì)保障、稅務(wù)、銀行等部門聯(lián)動(dòng)和協(xié)同，打造一體化格局，實(shí)現(xiàn)財(cái)政綜合數(shù)據(jù)治理的重要支撐。

隨著預(yù)算管理一體化改革深入推進(jìn)，各級(jí)公立醫(yī)院逐步接入預(yù)算管理一體化系統(tǒng)，以預(yù)算管理一體化系統(tǒng)為基礎(chǔ)，開展預(yù)算編制、統(tǒng)計(jì)預(yù)算執(zhí)行情況，實(shí)現(xiàn)財(cái)政預(yù)算資金的全流程閉環(huán)管理。對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，預(yù)算一體化全流程管理和全部收支以預(yù)算項(xiàng)目形式管理等重要變化給公立醫(yī)院的預(yù)算管理帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院如何理解并適應(yīng)預(yù)算管理一體化改革、做好內(nèi)部預(yù)算管理和部門預(yù)算的對(duì)接，不斷提高預(yù)算管理水平，是當(dāng)前公立醫(yī)院亟需解決的問題。

預(yù)算管理一體化改革對(duì)公立醫(yī)院帶來(lái)的重要變化和影響

預(yù)算管理一體化系統(tǒng)從技術(shù)層面解決了以往公立醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不健全，預(yù)算財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分散和數(shù)據(jù)煙囪的難題，統(tǒng)一了數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)信息、項(xiàng)目庫(kù)、預(yù)算編制、預(yù)算批復(fù)、預(yù)算執(zhí)行、決算報(bào)告、資產(chǎn)管理、政采管理等多功能集成管理，衛(wèi)生主管部門可實(shí)現(xiàn)全生命周期動(dòng)態(tài)的實(shí)時(shí)監(jiān)管（圖1）。從管理層面，其變化和影響主要呈現(xiàn)以下方面：

預(yù)算管理一體化改革重要變化 一是收支運(yùn)行情況更加透明。從過去的財(cái)政資金擴(kuò)大到非財(cái)政資金，從資金來(lái)源到資金安排、使用、轉(zhuǎn)化為資產(chǎn)，全流程展示真正實(shí)現(xiàn)對(duì)各項(xiàng)收入，尤其是對(duì)非財(cái)政撥款收入的統(tǒng)籌。一體化規(guī)范要求所有支出都要以項(xiàng)目形式體現(xiàn)，項(xiàng)目要實(shí)施全生命周期管理，做實(shí)做細(xì)項(xiàng)目庫(kù)，要推進(jìn)以“支出標(biāo)準(zhǔn)×數(shù)量/頻次”的預(yù)算支出標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)。以此為實(shí)施路徑，很大程度上杜絕了“拍腦袋”決策的情況，將“先有項(xiàng)目再有預(yù)算”“先謀事后排錢”的理念嵌入到系統(tǒng)中。促進(jìn)各部門各單位真正做好事前論證工作，提高預(yù)算編制精細(xì)化、科學(xué)化水平。

二是宏觀調(diào)控將更加精準(zhǔn)。預(yù)算管理一體化系統(tǒng)的應(yīng)用，同時(shí)強(qiáng)化了預(yù)算剛性約束，促進(jìn)預(yù)算編制與執(zhí)行工作的銜接與聯(lián)動(dòng)，徹底解決“兩張皮”問題。基于對(duì)各部門各單位收支、人員、資產(chǎn)等信息的全面掌握，財(cái)政可有效實(shí)施預(yù)算安排的“有的放矢”，統(tǒng)籌盤活各類資金，提高資金資源的使用效率。

三是財(cái)會(huì)監(jiān)管將更加高效。預(yù)算管理一體化系統(tǒng)促進(jìn)了管理模式從“經(jīng)驗(yàn)管理”過渡到“數(shù)字管理”，為各級(jí)管理者提供數(shù)據(jù)分析、趨勢(shì)研判、預(yù)警提醒等決策支撐。一體化系統(tǒng)通過對(duì)每一筆資金支付、每一筆采購(gòu)業(yè)務(wù)、每一件資產(chǎn)實(shí)行全流程管理，消除監(jiān)管盲區(qū)，扭轉(zhuǎn)監(jiān)管不全面、不透明、不及時(shí)的被動(dòng)局面，為下一步各監(jiān)督主體強(qiáng)化財(cái)會(huì)監(jiān)督提供了基礎(chǔ)平臺(tái)。

預(yù)算管理一體化改革對(duì)公立醫(yī)院帶來(lái)的影響

1.醫(yī)院的收支運(yùn)行透明度提高。一體化系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院收支運(yùn)行管理更加全面，從過去的財(cái)政資金擴(kuò)大到非財(cái)政資金、從資金來(lái)源到資金使用全部在系統(tǒng)報(bào)送，醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)收支更為透明。促進(jìn)公立醫(yī)院進(jìn)一步做實(shí)做細(xì)預(yù)算編制工作：一是戰(zhàn)略目標(biāo)導(dǎo)向。預(yù)算編制以戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和業(yè)務(wù)工作重心為導(dǎo)向，確定年度計(jì)劃目標(biāo)并科學(xué)合理布局，融合醫(yī)院人財(cái)物全部資源要素，發(fā)揮全院資源調(diào)度和配置樞紐作用。二是目標(biāo)責(zé)任分解。結(jié)合三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核要求，針對(duì)內(nèi)科、外科、醫(yī)技、手術(shù)室和其他科室，分別制定門診、住院和績(jī)效相關(guān)業(yè)務(wù)量指標(biāo)體系，并據(jù)此填報(bào)業(yè)務(wù)量預(yù)算，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃導(dǎo)向，統(tǒng)籌資源保障重點(diǎn)。

2.醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行規(guī)范性提高。一體化系統(tǒng)強(qiáng)化了對(duì)預(yù)算執(zhí)行的約束，預(yù)算調(diào)整審批更為嚴(yán)格，徹底解決預(yù)算編制與執(zhí)行“兩張皮”問題，醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行將更為規(guī)范。在預(yù)算執(zhí)行方面，應(yīng)明確如下實(shí)施路徑：一是硬化系統(tǒng)約束。通過搭建以預(yù)算管理為主線的信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理與具體業(yè)務(wù)的深度融合，全流程開展預(yù)算占用和預(yù)算管控，從預(yù)算下達(dá)、購(gòu)置申請(qǐng)、招標(biāo)采購(gòu)、合同會(huì)簽、支付結(jié)算等多節(jié)點(diǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控和精準(zhǔn)分析預(yù)算執(zhí)行情況。二是定期實(shí)時(shí)監(jiān)控。按月度、季度、半年度、年度等多節(jié)點(diǎn)、多時(shí)段開展預(yù)算績(jī)效目標(biāo)和資金預(yù)算執(zhí)行雙監(jiān)控，通過辦公系統(tǒng)通報(bào)、專題院長(zhǎng)辦公會(huì)和黨委會(huì)審議督辦等多種方式，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行。

3.醫(yī)院預(yù)算支出規(guī)范性提高。一體化系統(tǒng)將全部預(yù)算支出項(xiàng)目化管理，所有預(yù)算支出分為三類：人員類、運(yùn)轉(zhuǎn)類（公用經(jīng)費(fèi)和其他）、特定目標(biāo)類（如：國(guó)撥項(xiàng)目），與支出標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)銜接，建立經(jīng)費(fèi)測(cè)算模板，對(duì)每一筆資金支付、每一筆采購(gòu)業(yè)務(wù)、每一件資產(chǎn)運(yùn)行設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，項(xiàng)目全生命周期管理。醫(yī)院的預(yù)算支出將更為規(guī)范。

4.醫(yī)院管理水平整體提高。一體化系統(tǒng)建設(shè)將倒逼醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理，系統(tǒng)將內(nèi)嵌醫(yī)院人員信息、項(xiàng)目信息、支出標(biāo)準(zhǔn)、會(huì)計(jì)核算等基礎(chǔ)信息，人員薪酬、采購(gòu)支出等按照標(biāo)準(zhǔn)控制總量，這將促使醫(yī)院精準(zhǔn)統(tǒng)籌資源配置，提高整體管理水平。

存在的問題

預(yù)算編制與預(yù)算管理其他環(huán)節(jié)未形成有效銜接 預(yù)算管理一體化要求整合預(yù)算編制、執(zhí)行、決算、政府采購(gòu)、資產(chǎn)管理等預(yù)算管理環(huán)節(jié)，完善了順向環(huán)環(huán)相扣的控制機(jī)制和逆向動(dòng)態(tài)可溯的反饋機(jī)制，形成預(yù)算全過程的管理閉環(huán)。但是，預(yù)算管理各環(huán)節(jié)之間未能形成有效銜接。例如，許多醫(yī)院在機(jī)構(gòu)設(shè)置時(shí)將預(yù)算管理、資產(chǎn)管理、采購(gòu)管理分散到財(cái)務(wù)、資產(chǎn)管理、招標(biāo)采購(gòu)等職能部門，在編制預(yù)算時(shí)，業(yè)務(wù)處于割裂狀態(tài)。

預(yù)算管理工作協(xié)同性不強(qiáng) 醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理，以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃和短期年度目標(biāo)，從而達(dá)到對(duì)內(nèi)部管理資源、醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。然而，在實(shí)際預(yù)算管理執(zhí)行過程中，各預(yù)算管理歸口部門和基層預(yù)算科室在預(yù)算編制過程中著重關(guān)注其自身的業(yè)務(wù)范圍、工作目標(biāo)、經(jīng)濟(jì)效益。

預(yù)算管理理念未全面樹立 全面預(yù)算管理辦公室設(shè)置在財(cái)務(wù)部門，全面預(yù)算管理工作由財(cái)務(wù)部門牽頭組織開展，許多臨床工作者并不直接接觸全面預(yù)算管理工作，職工參與度較低，同時(shí)對(duì)預(yù)算相關(guān)理念和工作開展的理解也較為粗淺，因此難以將相關(guān)預(yù)算管理工作融入日常的醫(yī)療管理行為中。

預(yù)算管理信息化建設(shè)不足 在大數(shù)據(jù)時(shí)代的背景下，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理信息化為業(yè)務(wù)管理和經(jīng)濟(jì)管理的科學(xué)化、規(guī)范化提供重要保障和支撐。目前醫(yī)院財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)信息不能實(shí)現(xiàn)雙向的讀取和反饋，預(yù)算數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)流程之間沒有形成相互制衡，溝通成本、時(shí)間成本較高。

預(yù)算全面性管理欠缺 預(yù)算管理一體化要求單位將取得的所有收入納入部門預(yù)算管理，執(zhí)行統(tǒng)一的預(yù)算管理制度。在實(shí)際執(zhí)行中，醫(yī)院往往更側(cè)重于財(cái)政資金的管理，對(duì)單位自籌資金的管理欠缺，對(duì)非財(cái)政撥款資金的收支監(jiān)督和約束手段較為弱化，不利于充分利用資金效能。

意見和建議

高度重視戰(zhàn)略規(guī)劃和項(xiàng)目庫(kù)建設(shè) 要充分認(rèn)識(shí)到，預(yù)算一體化不是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的財(cái)務(wù)工作，而是對(duì)預(yù)算管理方式的深刻變革，將對(duì)單位整體運(yùn)行產(chǎn)生重大影響。公立醫(yī)院要在準(zhǔn)確領(lǐng)會(huì)預(yù)算一體化的變革精神的基礎(chǔ)上，形成預(yù)算管理一體化領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組，會(huì)同財(cái)務(wù)、資產(chǎn)、政府采購(gòu)、人事、信息技術(shù)等部門，進(jìn)一步明確責(zé)任分工，強(qiáng)化部門間責(zé)任鏈條，形成工作合力。醫(yī)院應(yīng)提前規(guī)劃預(yù)算管理，以戰(zhàn)略為主導(dǎo)，抓住主要矛盾，將醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)化為具體的績(jī)效目標(biāo)。按照輕重緩急程度，扎實(shí)做好項(xiàng)目庫(kù)建設(shè)和儲(chǔ)備。在進(jìn)行充分論證、集體決策的基礎(chǔ)上，儲(chǔ)備項(xiàng)目備選庫(kù)。通過科學(xué)合理的項(xiàng)目篩選流程編制預(yù)算。

強(qiáng)化預(yù)算編制精準(zhǔn)度 將非財(cái)政項(xiàng)目細(xì)分為設(shè)備購(gòu)置項(xiàng)目、大型修繕項(xiàng)目、科教項(xiàng)目、基建項(xiàng)目、非同級(jí)撥款項(xiàng)目等。在相關(guān)部門、科室填報(bào)預(yù)算時(shí)，按科目準(zhǔn)確填報(bào)至相應(yīng)項(xiàng)目中，與部門經(jīng)濟(jì)分類相對(duì)應(yīng)。在預(yù)算執(zhí)行中，明確預(yù)算調(diào)整條件，嚴(yán)把調(diào)整審批流程，增強(qiáng)預(yù)算剛性約束。

以一體化系統(tǒng)為準(zhǔn)繩整合醫(yī)院運(yùn)營(yíng)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng) 應(yīng)以財(cái)政預(yù)算管理一體化系統(tǒng)的設(shè)計(jì)思路為準(zhǔn)繩，對(duì)醫(yī)院相關(guān)的預(yù)算、合同、采購(gòu)、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)等相關(guān)信息系統(tǒng)和業(yè)務(wù)流程進(jìn)行相應(yīng)的改造和優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)預(yù)算一體化系統(tǒng)與醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)的有機(jī)聯(lián)動(dòng)、互為補(bǔ)充。并以業(yè)務(wù)信息的整合和流程重塑為基礎(chǔ)，逐步在醫(yī)院內(nèi)部形成醫(yī)院預(yù)算管理一體化的標(biāo)準(zhǔn)流程，打通醫(yī)院各個(gè)部門業(yè)務(wù)鏈接，形成預(yù)算編制、政府采購(gòu)、合同履約驗(yàn)收、資金支付、預(yù)算結(jié)果反饋全過程的閉環(huán)管理（圖2）。

強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行力度 一是進(jìn)一步強(qiáng)化預(yù)算剛性約束，規(guī)范結(jié)轉(zhuǎn)資金使用，切實(shí)減少花錢的隨意性，堅(jiān)決防止年底突擊花錢，提高資金使用效益。二是加強(qiáng)資金動(dòng)態(tài)監(jiān)控，全面監(jiān)測(cè)資金使用情況和序時(shí)進(jìn)度，將執(zhí)行情況作為核定下年預(yù)算的重要參考，統(tǒng)計(jì)單位三年存量資金消化的合理性和必要性，嚴(yán)格按照規(guī)定安排及使用資金。

加強(qiáng)預(yù)算績(jī)效目標(biāo)管理 預(yù)算管理一體化進(jìn)一步提高了資金執(zhí)行的透明度，醫(yī)院應(yīng)切實(shí)明確績(jī)效評(píng)價(jià)主管部門責(zé)任。必要時(shí)，引入第三方機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)。加快信息化體系建設(shè)，建立覆蓋財(cái)務(wù)、人事、資產(chǎn)、科研、審計(jì)、監(jiān)察等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的全流程管理體系，保證績(jī)效評(píng)價(jià)的客觀、獨(dú)立。另外，按照要求做好部門預(yù)算公開及績(jī)效目標(biāo)公開工作，提高預(yù)算編制和評(píng)價(jià)透明度。

基金項(xiàng)目：山東省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)協(xié)會(huì)2023年重點(diǎn)研究課題立項(xiàng)項(xiàng)目。