中國地區(qū)飲食失調(diào)的理論探索及治療新方法

陳琳　劉小青　王欣

飲食失調(diào)是一種異常的飲食習(xí)慣和食物成癮，嚴(yán)重?fù)p害心理生理健康的一種精神疾病。近五年飲食失調(diào)的發(fā)病率在我國城鎮(zhèn)地區(qū)不斷上升，心理治療需求也在不斷擴(kuò)大。本綜述的主要目的是結(jié)合認(rèn)知行為理論對于疾病的患病機(jī)制的解釋，探索飲食失調(diào)治療的新方法認(rèn)知行為的音樂療法和音樂治療飲食障礙的相關(guān)技術(shù)。

飲食失調(diào)是一種嚴(yán)重影響心理、身體健康或功能的飲食模式（DSM-5，2013）。根據(jù)上海精神衛(wèi)生中心（SMHC）的臨床記錄，在過去五年中，門診病人中患有飲食失調(diào)的人口幾乎翻了一番（Chen et.al.，2021）。然而，中國對飲食失調(diào)的研究主要集中在香港地區(qū) （Lau et al.， 2006; Lee et al.， 2003; Lee et al.， 1998; Leung et al.， 2004），可能是因?yàn)轱嬍呈д{(diào)更常見于中等高收入的發(fā)達(dá)國家，而中國的醫(yī)療資源相對匱乏，這表明對該疾病的研究和關(guān)注嚴(yán)重不足。

關(guān)于飲食失調(diào)的患病機(jī)制，目前認(rèn)知行為理論被廣泛接受，根據(jù)這一理論，還發(fā)展了認(rèn)知行為療法（CBT）用于飲食失調(diào)的治療。然而，關(guān)于CBT治療飲食失調(diào)的有效性，研究者們得出了矛盾的結(jié)論。Gro Trondalen（2016）提出了飲食失調(diào)音樂治療的理論框架，該治療方法基于心理治療和認(rèn)知主義取向，將音樂視為連接內(nèi)在世界和外部客體的橋梁，建議音樂可以幫助飲食失調(diào)患者探索個(gè)人潛能。因此，認(rèn)知行為音樂治療（CBMT）技術(shù)也被應(yīng)用于飲食失調(diào)的臨床治療中。

飲食失調(diào)

根據(jù)2013年第五版美國精神學(xué)會的定義，飲食失調(diào)是一種進(jìn)食或進(jìn)食相關(guān)行為的持續(xù)障礙，它會導(dǎo)致食物攝入或吸收的改變，并嚴(yán)重?fù)p害身體健康或心理社會功能。DSM-V將飲食障礙分為異食癖、反芻障礙、回避或限制性飲食障礙（ARFID）、神經(jīng)性厭食癥（AN）、神經(jīng)性貪食癥（BN）、暴食癥（BED）和其他特定的飲食失調(diào)（OSFED）（APA， 2013）。異食癖和反芻障礙出現(xiàn)在生命的早期階段，此外，非典型性飲食障礙（UFED）適用于飲食失調(diào)的特征性癥狀為主的表現(xiàn)，會導(dǎo)致臨床上顯著的痛苦或社會、職業(yè)等其他重要功能的損害，但不符合任何疾病的全部標(biāo)準(zhǔn)。飲食失調(diào)在一些研究中被定義為神經(jīng)性厭食癥和貪食癥的總和，在其他研究中被定義為神經(jīng)性厭食癥、貪食癥和未被分類的飲食失調(diào)的總和。未被分類的飲食失調(diào)（EDNOS）是DSM-IV（APA，2000）中總結(jié)出來在DSM-V被刪除，以更加細(xì)致的劃分取而代之，比如被劃分在EDNOS中的暴食癥就在DSM-V中被列為重要的飲食失調(diào)類別。

中國城鎮(zhèn)地區(qū)的發(fā)病率 根據(jù)DSM-V，回避或限制性飲食在男女比例中的發(fā)生率接近，智力障礙、自閉癥、焦慮癥、抑郁癥患者為易感人群。厭食癥的發(fā)病率約為0.4%，死亡率為5%，臨床上男女的發(fā)生比率為10：1，而在貪食癥患者中這一比例正好相反。貪食癥的女性發(fā)病率為1%-1.5%，青少年晚期和青年早期是貪食癥的高發(fā)期。暴食癥通常發(fā)生在18對以上的人群，女性和男性的發(fā)病率分別為1.6%和0.8%，暴食癥存在種族和民族特征，研究發(fā)現(xiàn)尋求減肥的白人女性更易發(fā)現(xiàn)暴食癥。

全球報(bào)告的飲食失調(diào)的患病率各不相同，從 2012 年的 0.1% 到 2013 年的 3.8% 不等（Qian et al.，2013）。2012年調(diào)查顯示，飲食失調(diào)在我國各類精神疾病中占0.1%，其中青少年和大學(xué)生是最常見的飲食失調(diào)診斷人員，大學(xué)中飲食失調(diào)的患病率為 3.3%（Liang et al.，2008）。

患病的機(jī)制研究

認(rèn)知行為理論 認(rèn)知行為理論起源于1986年的構(gòu)想 （Fairburn， Cooper， & Cooper， 1986），最初的構(gòu)想認(rèn)為特定進(jìn)食行為的發(fā)生不是偶然的，而是為了改變目前的情緒狀態(tài)，暴食行為對情緒調(diào)節(jié)起到了中和作用，使患者短暫地?cái)[脫困境，得到了強(qiáng)化（Fairburn， Cooper， & Cooper， 1986）。認(rèn)知行為理論可以用來解釋貪食癥（bulimia nervosa）的維持機(jī)制，一方面該理論認(rèn)為自我評價(jià)系統(tǒng)的失衡是維持貪食癥的主要原因。大多數(shù)人對于自身的評價(jià)來源于生活領(lǐng)域感知到的表現(xiàn)，比如工作、社會和家庭關(guān)系等，而飲食失調(diào)的人評價(jià)自身很大程度或者獨(dú)一無二的取決于他們的飲食習(xí)慣、身材體重以及他們控制這些的能力（Fairburn et al.， 2003）。這也讓患者更容易陷入暴食中，然后再進(jìn)行嚴(yán)格的控制，以此來減少暴食造成的體重增加進(jìn)而形成一個(gè)惡性循環(huán)。因此，認(rèn)知行為理論認(rèn)為，對飲食、身材、體重以及自控力的過度評價(jià)是持續(xù)性暴食的重要因素。神經(jīng)性貪食癥的臨床特征包括嚴(yán)格的體重控制，比如食物攝入、自我催吐、濫用輕瀉劑和利尿劑以及過度鍛煉，多種形式的身型檢查或回避直視身體，大腦充斥著關(guān)于被體重、身材食物的想法。這些臨床特征被理解為源于“核心精神病理學(xué)”（core psychopathology）（Fairburn et al.， 2003）。認(rèn)知行為理論還認(rèn)為暴食癥（binge eating）是摒棄實(shí)際攝入熱量赤字的一種特殊形式飲食控制，是一種極端的、獨(dú)特的日常飲食規(guī)則。自控力的缺乏也使得暴食癥患者對于這種病態(tài)進(jìn)食規(guī)則的消極抵抗，所以暫時(shí)摒棄節(jié)食模式以暴飲暴食取代，并表現(xiàn)為對自己控制進(jìn)食、體型體重能力的懷疑 （Fairburn et al.， 2003）。另一方面，清除（purging）如自發(fā)的嘔吐行為和濫用瀉藥、利尿劑是一種補(bǔ)償行為，也是神經(jīng)性貪食、暴食癥的維持機(jī)制?；颊呦嘈磐ㄟ^清除可以減少體重增加從而低估暴食帶來的后果。除此之外，患者有著一套極端的自我評價(jià)系統(tǒng)，他們會設(shè)置嚴(yán)苛的標(biāo)準(zhǔn)并通過進(jìn)食、 身材、體重和自我控制來評估自己的成敗，如果沒有達(dá)到設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)，則將錯(cuò)誤歸咎于自身的失敗而他們設(shè)置的嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。

認(rèn)知行為療法由（Fairburn， 1981）第一次提出，該理論認(rèn)為，病態(tài)的完美主義傾向（clinical perfectionism），核心低自尊（core low self-esteem），情緒縱容（mood tolerance），人際交往困難（interpersonal difficulties）是維持神經(jīng)性貪食癥的四個(gè)主要機(jī)制。進(jìn)一步來說，這四種維持機(jī)制可以概括為，神經(jīng)性貪食癥患者的自我評價(jià)和自我價(jià)值取決于為之奮斗的目標(biāo)和是否取得想要的成果，無論客觀原則和外部環(huán)境的艱巨，這種自我評價(jià)不是簡單的對自己無法控制進(jìn)食、身材體重的消極評價(jià)，而是對自己所有品質(zhì)的無條件的永久的消極評價(jià)，這使得患者無法正確處理特定的情緒狀態(tài)，例如抑郁、焦慮等，形成“情緒調(diào)節(jié)行為的功能性失調(diào)”（dysfunctional mood modulatory behaviour），此外，外部環(huán)境對與身材的壓力和家庭中患有飲食失調(diào)的人會造成人際困難，從而維持對于進(jìn)食、身材體重的病態(tài)控制。

治療方法新探索

認(rèn)知行為音樂療法治療飲食失調(diào) 認(rèn)知行為理論解釋了飲食失調(diào)的患病機(jī)制，認(rèn)知行為療法也被廣泛使用。在美國的佛羅里達(dá)州有一家專門為飲食失調(diào)女性提供住院治療的醫(yī)院開展了認(rèn)知行為音樂療法（CBMT）。認(rèn)知行為音樂療法的技術(shù)包括唱歌、打鼓、歌詞分析、音樂創(chuàng)作，治療目標(biāo)集中在三個(gè)層面：行為問題、認(rèn)知扭曲和飲食失調(diào)的根本原因 （Hilliard， 2001）。同樣的，Bonilin（2006）認(rèn)為音樂治療的主要目標(biāo)是提供情緒表達(dá)的出口和增加認(rèn)知功能，包括形成對飲食失調(diào)的認(rèn)識，洞察潛在風(fēng)險(xiǎn)和由他們引起的問題，并識別扭曲的過程。使用認(rèn)知行為音樂療法治療是一個(gè)三階段的連續(xù)過程，在治療的初級階段，針對由于排斥治療產(chǎn)生的壓力，Justice （1994）建議，音樂強(qiáng)化的放松技術(shù)放在飯后音樂治療小組中使用，可以幫助轉(zhuǎn)移飲食失調(diào)者的強(qiáng)迫性想法。結(jié)構(gòu)性的即興作曲，包括預(yù)先準(zhǔn)備好促進(jìn)即興創(chuàng)作的鋼琴音階和和聲進(jìn)行，在初級階段也可以幫助客戶建立安全、自由表達(dá)的環(huán)境，并且可以通過回聲模仿、增加或減少節(jié)奏的型，對主題進(jìn)行和聲，使用音樂主題進(jìn)行對話的方式將病人的音樂反應(yīng)作為一種評估手（Nolan，1989）。

再教育階段的目標(biāo)是對飲食失調(diào)造成的感覺和認(rèn)知混亂進(jìn)行辨別。（Hilliard， 2001）描述了使用歌曲討論的技巧治療飲食失調(diào)時(shí)的情況。治療師讓客戶將某一句歌詞與自己的想法聯(lián)系，歌詞可以投射他們的內(nèi)心想法，并且間接的表達(dá)過程減少了緊張和焦慮感，在治療師的指導(dǎo)下，可以使他們聯(lián)系到與飲食失調(diào)相關(guān)的失控、焦慮和完美主義有關(guān)的不舒服的感覺。這一技術(shù)讓病人了解他們的心理病理學(xué)。

在治療飲食失調(diào)的康復(fù)階段，當(dāng)事人對障礙背后的核心問題已經(jīng)有了深刻的認(rèn)識，并且致力于解決過去的人格發(fā)展沖突，重建新的人格結(jié)構(gòu)（Goodsitt，1997）。Justice（1994）描述了在飲食失調(diào)的康復(fù)中可以使用音樂想象技術(shù)。

音樂放松和想象技術(shù) 邦尼引導(dǎo)想象和音樂法（Bonny Method of Guided Imagery and Music， GIM）是用于第一階段的有效技術(shù)，GIM通過使用音樂和語言交流，引導(dǎo)自我圖像的生成從而獲得無意識的信息，目的是幫助當(dāng)事人獲得內(nèi)省能力和洞察力，發(fā)現(xiàn)問題并找到解決方案。GIM由Helen Bonny在1970年代創(chuàng)建，是一種以深度為導(dǎo)向的音樂心理治療方法，需要有資質(zhì)的心理治療師施行。GIM的前提是音樂可以揭示意識領(lǐng)域，喚起意向，促進(jìn)身心發(fā)展（Clark，2002），治療的過程從音樂輔助的深度放松過渡到改變當(dāng)事人的意識狀態(tài)，為感覺、意向的產(chǎn)生做鋪墊，在體驗(yàn)這兩種內(nèi)在感受的同時(shí)聆聽預(yù)先選擇好的音樂，聆聽結(jié)束后，治療師幫助當(dāng)事人回到普通的意識狀態(tài)，治療師通過經(jīng)驗(yàn)分享，在治療中發(fā)揮引導(dǎo)作用 （Bobilin， 2006）。

臨床即興創(chuàng)作技術(shù) 音樂治療中的臨床即興創(chuàng)作是在治療環(huán)境中運(yùn)用音樂基本要素、樂器等使參與者進(jìn)行音樂創(chuàng)作（Wigram ，2004）。在音樂治療文獻(xiàn)中，大多數(shù)案例研究使用心理動力學(xué)理論框架討論了即興創(chuàng)作作為飲食障礙患者的干預(yù)措施。但是也有研究者采用自由創(chuàng)作策略的結(jié)構(gòu)化經(jīng)驗(yàn)對飲食失調(diào)進(jìn)行探索，這種方法允許每個(gè)人根據(jù)他們各自選擇的樂器進(jìn)行自由地即興創(chuàng)作，樂器的選擇可以投射他們的情緒。正如Bauer （2010）指出，患有神經(jīng)性貪食癥的人喜歡用木管或鋼琴上演奏響亮而刺耳聲音的音樂，治療師將此解讀為患者尋求關(guān)注的一種的內(nèi)在聲音并且可能夾雜著憤怒和失望。

即興創(chuàng)作在治療方面的時(shí)間維度影響治療效果，由于飲食失調(diào)患者有著不穩(wěn)定的自尊和完美主義傾向，隨著治療時(shí)間的推移，對內(nèi)在感覺的音樂探索會提高與由于飲食失調(diào)引起的情緒問題，加強(qiáng)對身心聯(lián)系的認(rèn)識 （Trondalen & Sk?rderud， 2007），并且即興音樂創(chuàng)作沒有正誤帶給他們一種掌控感，這對于恢復(fù)完美主義傾向具有積極作用 （McFerran & Heiderscheit， 2016）。此外，即興創(chuàng)作可以作為交流個(gè)人信息、增強(qiáng)情緒和飲食失調(diào)患者獲得肯定的方法 （McFerran & Heiderscheit， 2016）。

歌曲討論技術(shù) 對歌詞的意義探索和音樂要素，如音調(diào)、節(jié)奏的解讀可以稱為音樂治療中的歌曲討論。 Gardstrom和Hiller（2010）在飲食失調(diào)的治療中，將歌曲討論作為一種投射方法提出，認(rèn)為音樂治療師根據(jù)突發(fā)事件、治療階段和心理過程與客戶一起聆聽預(yù)先選定的曲目，然后討論歌曲意義和與客戶生活的相關(guān)性 （Gardstrom & Hiller， 2010）。激發(fā)被飲食失調(diào)壓抑的情緒反應(yīng)，歌曲的選擇至關(guān)重要。討論完全陌生的歌曲需要專注力，這種專注可以幫助提高客戶在治療過程中的意識和參與（Punch， 2016）。

歌曲討論可以喚起飲食失調(diào)者的口頭表達(dá)，這是減少患者對于不斷壓抑的痛苦記憶帶來的不健康的應(yīng)對機(jī)制的一種方式，從而減少飲食障礙患者需要共同面對的焦慮問題 （Susanne， 2010）。正如音樂治療目標(biāo)是讓飲食失調(diào)患者學(xué)會以健康而不是破壞性的方式應(yīng)對憂慮或壓力（Justice， 1994）。歌曲討論作為一種表達(dá)性的治療方式，作為連接進(jìn)食后出現(xiàn)的負(fù)性情緒，可以安排在飯后進(jìn)行。所以說，歌曲討論提供了一種間接途徑用來表達(dá)和投射焦慮、恐懼和消極情緒（Pasiali et al.， 2020; （Gardstrom & Hiller， 2010）。例如，研究者使用被試喜歡的音樂作為歌曲討論的材料，并在歌曲討論的音樂治療后測量了飲食失調(diào)者餐后的焦慮水平，結(jié)果表明焦慮情緒有了明顯好轉(zhuǎn) （Bibb et al.， 2019），證實(shí)了歌曲討論可以減少飲食失調(diào)者焦慮的間接投射作用。

總結(jié)與展望

當(dāng)前，中國地區(qū)飲食失調(diào)的研究和治療仍存在一些挑戰(zhàn)。盡管飲食失調(diào)在中國的患病人數(shù)呈增長趨勢，但對其患病機(jī)制的認(rèn)識尚不明確。認(rèn)知行為理論在飲食失調(diào)治療中被廣泛應(yīng)用，但對其有效性的研究結(jié)果并不一致。因此，建立更準(zhǔn)確的飲食失調(diào)患病機(jī)制模型，并開發(fā)創(chuàng)新的治療方法具有重要意義。

未來的研究可以深入探索中國地區(qū)飲食失調(diào)的患病機(jī)制，例如考慮文化、社會和心理因素的綜合影響。此外，還可以通過整合跨領(lǐng)域的研究成果，建立更為綜合的認(rèn)知行為模型，以更好地解釋飲食失調(diào)的維持機(jī)制。

在治療方面，可以考慮引入音樂治療作為一種創(chuàng)新的方法。研究顯示，音樂治療在心理治療中具有潛力，并能夠幫助飲食失調(diào)患者探索個(gè)人潛能。因此，進(jìn)一步研究飲食失調(diào)音樂治療的效果和應(yīng)用范圍，將有助于提供新的治療選擇和改善患者的康復(fù)效果。

總之，深入探索中國地區(qū)飲食失調(diào)的患病機(jī)制，并發(fā)展創(chuàng)新的治療方法，對于提高飲食失調(diào)的診斷和治療水平具有重要意義。希望未來的研究能夠加深對該疾病的理解，并為患者提供更有效的干預(yù)措施，以促進(jìn)他們的身心健康。