限制性液體復蘇對多發性骨折合并創傷失血性休克患者凝血功能及炎性因子的影響

孫鋒 劉佳佳 薛建華 盛小明 楊洋

[摘 ? 要] ? 目的：探討限制性液體復蘇對多發性骨折合并創傷失血性休克（traumatic hemorrhagic shock，THS）患者凝血功能及炎性因子的影響。方法：選取本院創傷中心收治的多發性骨折合并THS患者75例。按接診時間分為對照組和觀察組，其中對照組37例，觀察組38例。對照組進行常規液體復蘇，觀察組進行限制性液體復蘇（limited fluid resuscitation，LFR）。比較兩組患者復蘇前后凝血功能、炎性因子指標，統計治療過程中急性呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內凝血、多器官功能障礙綜合征及7 d內死亡率。結果：復蘇前，兩組患者凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）比較無統計學差異（P＞0.05）；復蘇后，兩組PT、APTT均較復蘇前延長，但觀察組指標均短于對照組（P＜0.01）；兩組患者復蘇后IL-6、TNF-α水平均高于復蘇前，觀察組炎癥因子水平低于對照組（P＜0.01）；觀察組并發癥發生率較對照組低，有統計學意義（P＜0.05）；兩組7 d內死亡率比較無統計學意義（P＞0.05）。結論：LFR可以改善多發性骨折合并THS患者凝血功能，減輕炎癥反應，減少并發癥發生。

[關鍵詞] ? 限制性液體復蘇；多發性骨折合并創傷失血性休克；凝血功能；炎癥因子

[中圖分類號] ? R683 [文獻標志碼] ? A [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.002

Effect of Limited Fluid Resuscitation on Coagulation Function and Inflammatory Factors

in Patients with Multiple Fractures combined with Traumatic Hemorrhagic Shock

SUN Feng， LIU Jiajia， XUE Jianhua， SHENG Xiaoming， YANG Yang

（Department of Trauma Center， Affiliated Hospital of Nantong University， Jiangsu 226001）

[Abstract] ? Objective：To investigate the effect of limited fluid resuscitation on coagulation function and inflammatory factors in patients with multiple fractures combined with traumatic hemorrhagic shock （THS）. Methods：75 patients with multiple fractures combined with THS admitted to the Trauma Center of Affiliated Hospital of Nantong University were selected. They were divided into the control group and the observation group according to the receiving time. There were 37 cases in the control group and 38 cases in the observation group. The control group received conventional fluid resuscitation， while the observation group received limited fluid resuscitation. Coagulation function and inflammatory factors were compared between the two groups before and after resuscitation， and acute respiratory distress syndrome， disseminated intravascular coagulation， multiple organ dysfunction syndrome and mortality within 7 days were analyzed during treatment. Results：Before resuscitation， there were no significant differences in the levels of PT， APTT， IL-6 and TNF-α between the two groups （P＞0.05）. After resuscitation， the levels of PT and APTT in the two groups were prolonged compared with those before resuscitation， but the indexes in the observation group were shorter than those in the control group （P＜0.01）. The levels of IL-6 and TNF-α in the two groups were higher than those before resuscitation， and the indexes in the observation group were lower than those in the control group （P＜0.01）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， with statistical significance （P＜0.05）， and there was no significant difference in mortality within 7 days between the two groups （P＞0.05）. Conclusion：LFR can improve coagulation function， reduce inflammation and complications in patients with multiple fractures combined with THS.

[Key words] ? limited fluid resuscitation; multiple fractures combined with traumatic hemorrhagic shock; coagulation function; inflammatory factor

多發性骨折在交通事故、暴力撞擊、高處墜落、機械損傷后最為多見。該類型骨折出血部位多而且比較隱匿，出血空間大，部分因解剖位置因素無法有效加壓止血，血液大量流失導致微循環、有效循環灌注不足，組織器官缺血缺氧、細胞功能紊亂，進而發生創傷失血性休克（traumatic hemorrhagic shock，THS）[1]。休克早期機體炎癥系統被激發，可以引發全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），最終導致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。多發性骨折病情復雜且變化快，病死率和致殘率一直處于較高水平[2]。失血速度和失血量在THS的進展及病情嚴重程度中起到關鍵作用，液體復蘇是搶救THS的重要手段。臨床證明，常規液體復蘇對糾正機體水電解質紊亂、阻止休克進展有一定效果，但對患者的整體預后沒有明顯作用。限制性液體復蘇（limited fluid resuscitation，LFR）是一種低血壓性液體復蘇手段，通過控制輸液量和輸液速度減輕酸中毒，維持血壓正常，對患者預后有積極改善作用[3]，近年來在臨床大量推廣。本研究選擇75例多發性骨折合并THS患者給予LFR治療，探討對患者凝血功能和炎性因子的影響，現報告如下。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 2020年1月—2022年3月本院創傷中心收治的多發性骨折合并THS患者75例。按接診時間分為對照組和觀察組，其中將2020年1月—2021年3月收治的37例患者納入對照組，將2021年4月—2022年3月收治的38例患者納入觀察組。納入標準：（1）符合《創傷失血性休克診治中國急診專家共識》中THS診斷標準[4]；（2）經CT、X線等影像學檢查證實有兩個或兩個以上部位骨折；（3）入院搶救后存活時間超過12 h。排除標準：（1）合并凝血功能障礙；（2）心腦等重要臟器有器質性病變；（3）合并高血壓、糖尿病、肝炎等慢性疾病。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 ? 方法 ? 接診后快速評估患者的傷情；開放氣道，保持呼吸道通暢；監測生命體征；迅速建立兩條以上靜脈通道，抽血檢查；根據病情固定骨折、常規止痛、止血等。兩組患者均采用2～3 ∶ 1比例輸入乳酸鈉林格注射液和羥乙基淀粉注射液進行液體復蘇。觀察組采用LFR復蘇。通過早期快速補液促使平均動脈壓（MAP）升至50 mmHg，再減緩輸液速度，維持MAP在50～60 mmHg。對照組采用常規液體復蘇。早期、及時、快速、大量補液，維持MAP在60～80 mmHg。過程中做好兩組患者MAP和尿量等監測。

1.3 ? 觀察指標 ? 比較兩組患者復蘇前后凝血功能、炎性因子指標，統計治療過程中急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、MODS及7 d內病死率。炎性因子指標包括：白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）；凝血功能指標包括：凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT），在復蘇前及復蘇后1 h采集脈血5 mL檢測。

1.4 ? 統計學處理 ? 使用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以x±s表示，符合正態分布的計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 ? 結 ? ? ?果

2.1 ? 兩組患者凝血功能比較 ? 兩組患者復蘇前PT、APTT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；復蘇后，兩組PT、APTT均較復蘇前延長，但觀察組均短于對照組（P＜0.01）。見表2。

2.2 ? 兩組患者炎性指標比較 ? 復蘇前兩組患者IL-6、TNF-α水平比較無統計學意義（P＞0.05）；復蘇后，兩組患者IL-6、TNF-α水平均高于復蘇前，但觀察組水平低于對照組（P＜0.01）。見表3。

2.3 ? 兩組并發癥、病死情況比較 ? 觀察組并發癥發生率低于對照組，有統計學意義（P＜0.05）；兩組7 d內死亡率比較無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

3 ? 討 ? ? ?論

多發性骨折合并THS患者血液大量流失，有效循環血容量急劇減少導致外周組織及器官嚴重灌注不足，機體處于缺血、缺氧狀態，酸堿環境遭到破壞，引起代謝性酸中毒。加之與無氧代謝造成的低體溫共同作用，對生成凝血酶和纖維蛋白原效用具有抑制作用，引起出血的持續。持續出血再作用引起低體溫和代謝性酸中毒，形成持續的惡性循環。因此，積極探尋病因控制出血以及補充有效循環血容量是治療THS最為關鍵的措施。液體復蘇是恢復有效循環血容量的主要手段。既往臨床推薦積極液體復蘇，鼓勵早期、快速、大量補液，盡快恢復有效循環血容量。現有研究認為，在出血尚未得到有效控制時，主張嚴格控制補液速度和補液量，減少對機體代償機制和內環境的影響。

多發性骨折合并THS在發病初期及病情進展之前，機體仍處于代償狀態，凝血機制尚未開始紊亂。隨著血液、體液流失的加劇，血液中血小板、凝血因子在短時間內大量減少，凝血功能開始紊亂。APTT、PT分別反映機體內、外源性凝血系統功能。本研究結果顯示，復蘇后兩組患者PT、APTT均較復蘇前延長，這是因為嚴重創傷可導致機體內凝血因子被大量消耗，休克狀態下內環境失衡引起血小板減少，以及液體復蘇時可加劇血小板、凝血因子稀釋性減少，加重凝血功能障礙。觀察組PT、APTT均短于對照組（P＜0.01），表明經液體復蘇后觀察組患者凝血功能指標變化較對照組小，相對穩定，提示LFR能改善凝血功能。創傷后1 h也是失血性休克患者的有效代償時間。此階段實施限制性液體復蘇，使患者血壓維持在較低水平，可以促進患者器官組織血液灌注，同時避免機體出現代償機制的紊亂；也避免大量液體同時輸注導致凝血因子被大量稀釋[5]。羥乙基淀粉能長時間有效提升血漿滲透壓，增加血容量，避免因纖溶亢進等因素造成的廣泛凝血，改善凝血功能[6]。多發性骨折所致THS的出血、休克癥狀并非自主，短時間內接受大量液體復蘇會造成電解質紊亂、內環境代謝失衡，導致“稀釋性凝血功能障礙”[7]。

多發骨折合并THS患者血容量急劇下降、組織器官灌注不足引起機體調節能力下降和組織細胞損傷，激發炎癥反應。TNF-α是發生THS后機體最先作出反應的細胞因子，可促進其他炎癥介質釋放；IL-6可擴大機體炎性反應，造成組織器官細胞損傷[8]。本研究結果顯示，復蘇后，兩組患者IL-6、TNF-α水平均高于復蘇前，這與嚴重創傷導致的過度炎癥反應及乳酸鈉林格液促進中性粒細胞呼吸爆發引起的IL-6、TNF-α異常表達有關[9]。觀察組IL-6、TNF-α水平低于對照組（P＜0.01），提示LFR可以有效抑制IL-6、TNF-α過度釋放。LFR在低血容量下改善組織灌注和代謝，抑制巨噬細胞功效及氧自由基產生，減少炎癥介質的分泌和釋放[10]。同時循環的穩步建立，避免了再灌注損傷和活性氧成分的大量生成，改善機體免疫反應，降低炎癥因子水平。

MODS、ARDS、DIC是創傷性休克的嚴重并發癥，也是造成患者死亡的主要危險因素[11]。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），可能是因為常規液體復蘇模式中大量液體輸入過度稀釋了血液濃度，削弱機體凝血功能以及血液攜氧能力，導致組織器官缺血缺氧，凝血功能障礙也加重了失血。LFR是在出血未有效控制前對輸注的速度和總量進行限制，在一定范圍低血壓水平內維持機體主要臟器的血流灌注和氧供，直至有效止血后再充分復蘇，避免容量過負荷導致的內環境紊亂，減少ARDS、MODS等并發癥的發生。本研究中，兩組患者7 d內的死亡率差異無統計學意義（P＞0.05）。常規液體復蘇大量液體輸入造成組織器官水腫及失血加劇，增加了死亡率。LFR維持了相對低血容量下組織器官的有效灌注，避免了對內環境的影響，提高了存活率。

綜上所述，LFR可以改善多發性骨折合并THS患者凝血功能，抑制炎癥因子過度釋放，減少并發癥發生，為THS的臨床治療策略提供充分的理論基礎。

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[收稿日期] 2023-09-09

（本文編輯 ? 繆宏建）