微血管減壓術治療老年原發性三叉神經痛的效果和安全性分析

徐輝 姚益峰 丁婀慧 朱衛兵

[摘 ? 要] ? 目的：探討微血管減壓術（microvascular decompresion，MVD）治療老年原發性三叉神經痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）的療效和安全性。方法：回顧性分析應用MVD治療老年PTN患者29例及對照組非老年PTN患者12例的臨床資料，比較兩組手術療效、圍手術期并發癥發生率以及遠期復發率。結果：兩組手術總有效率均為100.0%。圍手術期并發癥發生率對照組為25.0%，老年組為48.3%，差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪5年，對照組復發率為8.3%，老年組復發率為6.9%，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：老年原發性三叉神經痛患者MVD手術療效、圍手術期并發癥發生率及遠期復發率與對照組患者相似，可以從MVD術中獲益。

[關鍵詞] ? 微血管減壓術；原發性三叉神經痛；老年人；圍手術期并發癥；遠期復發率；安全性

[中圖分類號] ? R745.1+1 [文獻標志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.014

原發性三叉神經痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是較常見的面部慢性疼痛，因疼痛劇烈影響患者的生活質量[1]，嚴重者可導致抑郁癥。該病確切病因尚不明了，但近年研究普遍認為與三叉神經根部髓鞘缺失及局部血管壓迫有關[2-3]。對藥物治療無效的頑固性三叉神經痛目前多采用微血管減壓術（microvascular decompresion，MVD），將三叉神經與其鄰近血管分隔，可有效緩解疼痛。MVD風險小，但手術并發癥仍不可忽視，特別是老年患者常多病共存，手術和麻醉風險大，手術獲益一直存有爭議。本研究回顧分析我科2010年1月—2017年12月應用MVD治療的29例老年PTN患者臨床資料，與同期MVD治療的非老年PTN患者進行比較，觀察MVD治療老年PTN患者的療效和安全性。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 原發性三叉神經痛患者41例，經卡馬西平等藥物及針灸等治療無法緩解疼痛，分為老年組（＞65歲）29例和對照組（≤65歲）12例。老年組中男性10例，女性19例，年齡65～84歲，平均71.00±4.83歲。對照組中男性5例，女性7例，年齡50～64歲，平均58.00±3.84歲。術前均經腦CT或（和）磁共振體層血管成像（magnetic resonance tomographic angiography，MRTA）檢查，明確有神經血管接觸征象并排除腫瘤等病因。所有患者血壓、血糖等控制至滿意水平。原發性三叉神經痛診斷：（1）符合三叉神經分布區域的單側面部疼痛，累及一支或多支，不超過分布范圍；（2）受無害刺激后在三叉神經分布范圍內產生劇烈的疼痛，持續時間數秒至數分鐘；（3）疼痛呈電擊樣或尖銳樣；（4）排除腫瘤、外傷等三叉神經繼發性損害。納入標準：（1）符合原發性三叉神經痛診斷標準；（2）經卡馬西平等藥物治療仍無法緩解疼痛。排除標準：（1）頭顱MRI或CT檢查顯示橋小腦角占位；（2）既往有橋小腦角手術史。

1.2 ? 治療方法 ? 采用靜脈復合麻醉，患者側俯臥位，患側居上，頭架固定，頸部稍前屈部，下垂15°，并向健側旋轉10°。于患側乳突后發際內0.5 cm作與發際平行的縱行斜切口，長約5 cm。切開頭皮，形成1個約2.0 cm×3.0 cm骨窗，骨窗上緣達橫竇，前外緣達乙狀竇。切開硬腦膜，逐步打開橋腦小腦角池及小腦延髓池，緩慢釋放腦脊液至小腦塌陷滿意。手術顯微鏡下仔細分離蛛網膜、粘連帶及血管，逐步顯露并探查三叉神經腦池全長，在責任血管與三叉神經進入腦干的區域游離責任血管，于神經血管間仔細放置Teflon棉片。徹底止血后沖洗術腔，嚴密縫合硬膜，逐層關顱。

1.3 ? 觀察指標 ? （1）手術療效：采用巴羅神經研究所疼痛評分（Barrow Neurological Institute pain scale，BNI評分）[4]：Ⅰ級：疼痛完全緩解，不服藥；Ⅱ級：疼痛基本完全緩解，偶有發作，不需服藥；Ⅲ級：疼痛基本緩解，需服藥控制；Ⅳ級：即使服藥，疼痛僅部分緩解；Ⅴ級：疼痛無緩解，加重。其中Ⅰ、Ⅱ級為手術治愈，Ⅲ級為有效，Ⅳ、Ⅴ級為無效。以治愈和有效為總有效。（2）圍手術期并發癥：包括術后譫妄，口周皰疹，肺部感染，腦脊液漏、面癱、肢體活動障礙及腦卒中等發生情況。（3）遠期療效：患者出院后門診隨訪或電話回訪，前2年至少每6個月隨訪1次，其后每年隨訪1次，為期5年，觀察兩組復發及并發癥情況。復發定義：以術后有效但2年后BNI評分下降視為復發。

1.4 ? 統計學處理 ? 應用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以頻數和率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 ? 結 ? ? ?果

2.1 ? 兩組手術療效比較 ? 對照組12例中10例手術治愈，2例有效；老年組29例中28例手術治愈，1例有效。兩組總有效率均為100%，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 ? 兩組圍手術期并發癥比較 ? 對照組發生并發癥3例（25.0%），包括口周皰疹1例，腦脊液漏1例，面癱1例；老年組發生并發癥14例（48.3%），包括術后譫妄3例，口周皰疹4例，肺部感染3例，面癱2例，腦脊液漏2例，兩組并發癥發生率的差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 ? 兩組遠期療效比較 ? 隨訪5年，對照組有1例術后3年復發，復發率為8.3%；老年組有2例復發，復發率為6.9%，兩組復發率的差異無統計學意義（P>0.05）。老年組有2例患者在隨訪期因其他原因死亡。兩組均未發生耳鳴、聽力喪失及肢體功能障礙等并發癥，術后面癱患者在后期逐漸恢復，無遺留癥狀。

3 ? 討 ? ? ?論

三叉神經痛常表現為沿三叉神經分布區域的劇烈電擊樣或刀割樣疼痛發作，患者常坐立不安，痛不欲生，嚴重影響身心健康和生活質量。此病在中老年中好發，高峰年齡在50～70歲，女性多于男性[5]，本文患者年齡和性別構成符合上述規律。

臨近神經血管壓迫三叉神經根部是原發性三叉神經痛常見病因之一，當內科治療無法緩解疼痛的情況下常采用微血管減壓術。已證實MVD治療三叉神經痛長期效果良好，無復發率[6]。MVD對年輕三叉神經痛患者是較好的治療方法，然而尚不清楚老年三叉神經痛患者是否適合MVD，能否從手術中獲益。近年來對MVD手術相關并發癥，特別是高危老年患者手術相關問題的關注逐漸增多[7]。老年患者常并存高血壓、糖尿病等慢性疾病，常伴有血管硬化狹窄、大腦對低血壓敏感等特點，因此對其能否耐受麻醉誘導中血壓波動以及手術創傷的應激存有顧慮[8]。本文結果顯示，老年組與對照組手術總有效率均為100%，老年組術后并發癥發生率48.3%，高于對照組的25.0%，但差異無統計學意義（P>0.05）。老年組主要是術后譫妄、肺部感染并發癥發生率稍高，但經治療后皆能恢復正常出院。隨訪5年老年組復發率6.9%，對照組復發率8.3%，差異無統計學意義（P>0.05）。這表明老年患者圍手術期并發癥的發生率與對照組無明顯差異，經過治療都能好轉恢復，長期來看也能從手術中獲益。

隨著世界人口老齡化，MVD 對老年人的安全性已成為人們日益關注的話題。許多文獻中對于老年患者年齡的界定往往有著不同的劃分。世界衛生組織以60歲定義老年患者，然而，對于許多地區來說，60歲左右人群身體健康狀況多數良好。AMAGASAKI等[9]以70歲分為老年組（>70 歲）和非老年組（<70 歲）進行研究。BICK等[10]以60歲為標準將患者分為老年組和非老年組。有meta研究[7]分析發現以60歲為年齡界限的有1項研究，以65歲為年齡界限的有4項研究，1項研究的年齡界限為70歲，2項研究的年齡界限為75歲。因此本文采用65歲年齡區別老年患者。這可能也是本文中老年患者的圍手術期并發癥發生率較對照組高，但兩者之間差異無統計學意義的原因。對于不同年齡段的老年患者進行再細化分組進行研究可能更合適，這也是本文的不足之處，需要在后期進一步的深入研究。

綜上所述，MVD作為三叉神經痛的一線治療方式，老年患者手術療效、圍手術期并發癥發生率及遠期復發率與非老年患者相似，老年患者也可以從MVD術中獲益。對老年患者應進一步研究精準的術前評估，加強圍手術期管理和術后康復措施，有效減少并發癥的發生，更大程度提升手術安全性。

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[9] AMAGASAKI K，WATANABE S，MAEMURA K，et al. Safety of microvascular decompression for elderly patients with trigeminal neuralgia［J］. Clin Neurol Neurosurg，2016，141：77-81.

[10] BICK S K，HUIE D，SNEH G，et al. Older patients have better pain outcomes following microvascular decompression for trigeminal neuralgia［J］. Neurosurgery，2019，84（1）：116-122.

[收稿日期] 2023-06-15

（本文編輯 ? 王曉蘊）