產后盆底功能狀況及其影響因素分析

郁舒雯 瞿秋嬋 高紅菊 吳鴻云 萬春花 榮蓉

[摘 ? 要] ? 目的：分析產后早期婦女盆底功能狀況及影響盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunctional disease， PFD）的相關因素。方法：選取產后6～8周行盆底功能檢查的2 030例婦女，進行問卷調查和盆底表面肌電檢測。結果：2 030例產后婦女中陰道前壁膨出371例（18.28%），陰道后壁膨出36例（1.77%）。多因素分析顯示，陰道分娩是產后陰道前壁膨出發生的獨立危險因素。產后壓力性尿失禁（stress urinary prolapsed，SUI）發生515例（25.37%），多因素分析顯示，孕前BMI>25 kg/m2、產次＞1次是產后SUI發生的獨立危險因素。盆底Ⅱ類肌肌力異常發生率92.9%，明顯高于Ⅰ類肌的52.0%，差異有統計學意義（P<0.05）。多因素分析結果顯示，陰道分娩、孕期體質量增長＞14 kg是I類肌肌力異常的獨立危險因素，陰道分娩是II類肌肌力異常的獨立危險因素。結論：產后盆底功能障礙性疾病的發生與多種因素有關，盆底肌電生理改變是反映早期盆底損傷的重要指標，有助于早期發現盆底功能異常。應加強盆底疾病知識宣教，指導孕婦定期產檢和盆底功能鍛煉，產后早期進行盆底功能檢查，預防PFD的發生。

[關鍵詞] ? 盆底功能障礙性疾??；壓力性尿失禁；盆腔器官脫垂；分娩方式；盆底表面肌肌電

[中圖分類號] ? R711.5 [文獻標志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.027

盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunctional disease，PFD）是因盆底支持結構缺陷或損傷而造成盆腔臟器位置和功能異常的一組疾病，臨床上可表現為盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapsed，POP）、壓力性尿失禁（stress urinary prolapsed，SUI）、大便失禁及性功能障礙等[1]。研究發現，PFD早期是盆底支持結構細胞電生理和生化改變，若進一步發展會出現癥狀性PFD。流行病學數據顯示，長期腹壓增高、盆腔手術史、妊娠和分娩為PFD主要病因。如在PFD出現癥狀前對危險因素進行控制，可預防盆底進一步損傷。本研究選取2022年1月—2023年1月在我院分娩并于產后6～8周行盆底功能檢查的2 030例婦女，分析盆底器官脫垂、尿失禁以及盆底肌電情況，探討影響PFD發生及產后早期盆底肌電改變的因素，為預防PFD提供依據。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 產后6～8周來門診行盆底功能檢查的婦女2 030例，年齡18～47歲，平均29.24±4.02歲；孕前體質量指數（body mass index，BMI）為23.79±3.53 kg/m2，孕期體質量增長14.01±5.37 kg；孕次1～8次，平均1.74±1.06次；經陰道分娩1 157例，剖宮產873例；足月產1 880例，早產150例；新生兒出生體質量平均3.39±0.60 kg。納入標準：（1）孕期于南通市婦幼保健院建檔、規律產檢、住院分娩，并于產后6～8周來院門診就診；（2）單胎妊娠、新生兒健康狀況良好；（3）無嚴重內、外科并發癥，惡露干凈，無陰道炎及泌尿系統感染，既往未進行盆底功能保健。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 ? 研究方法

1.2.1 ? 問卷調查：由門診醫生一對一對入組產婦完成問卷調查，內容包括：（1）一般情況：年齡、職業、文化程度、運動習慣、運動方式、孕前BMI、孕期增加體質量、既往健康情況、PFD家族史等；（2）分娩情況：新生兒出生體質量，分娩方式、分娩情況、分娩孕周等。（3）PFD相關癥狀：包括盆腔器官脫垂、尿失禁、大便失禁及性功能障礙等。

1.2.2 ? 盆底表面肌電檢測：采用MLD A2型盆底肌儀器（南京麥瀾德醫療科技有限公司），產婦排空膀胱，取截石位，緩慢置入陰道電極，囑產婦按程序指令完成盆底肌收縮和放松動作，避免腹肌參與，測量盆底肌群收縮和放松時的肌電信號[2]。盆底表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）分為前靜息階段、快?。á蝾惣±w維）階段、慢?。á耦惣±w維）階段、耐力測試階段、后靜息階段。前、后靜息階段：以平均值表示盆底肌張力，＜4 μV為正常；以變異性表示肌肉穩定性，＜0.2為正常?？旒‰A段：以最大值表示Ⅱ類肌的收縮力度，＞40 μV為正常；以上升時間表示肌纖維募集能力，以恢復時間表示去募集能力，＜0.5 s為正常。慢肌階段：以平均值表示Ⅰ類肌的收縮力度，＞35 μV為正常；以變異性表示Ⅰ類肌的穩定性，＜0.2為正常。盆底肌電篩查異常定義為Ⅰ類肌或Ⅱ類肌纖維異常。

1.2.3 ? 盆腔器官脫垂判定標準[3-5]：主要分為陰道前壁膨出（膀胱膨出）、陰道后壁膨出（直腸膨出）以及子宮脫垂。采用Baden-Walke盆腔器官膨出的陰道半程系統分級法評估盆腔器官脫垂部位和程度[6]。將處女膜到陰道前穹窿定位為全程，若陰道前壁、后壁或宮頸膨出達全程一半處為Ⅰ度脫垂，接近或達到處女膜緣為Ⅱ度脫垂，超出處女膜外為Ⅲ度脫垂。

1.2.4 ? 壓力性尿失禁判定標準：采用Ingelman-Sundberg分度法，輕度：尿失禁發生在咳嗽和打噴嚏時，不需要使用尿墊；中度：尿失禁發生在跑跳、快走等日常活動時，需要使用尿墊；重度：輕微活動、平臥體位改變時發生尿失禁。

1.3 ? 統計學處理 ? 應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以頻數或百分率表示，計量資料以x±s表示，采用Logistic回歸分析影響陰道壁膨出、壓力性尿失禁及盆底肌肌電的因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 ? 結 ? ? ?果

2.1 ? 陰道前、后壁膨出發生情況及其相關因素分析 ? 產后陰道前壁膨出371例（18.28%），其中剖宮產組發生率為8.8%，陰道分娩組發生率為26.6%；陰道后壁膨出發生36例（1.77%），剖宮產組發生率為0.75%，陰道分娩組發生率為6.08%。單因素分析顯示，陰道分娩、腹直肌分離、陰道后壁膨出與陰道前壁膨出發生有關；產次＞1次、陰道分娩、孕次＞1次、陰道前壁膨出與陰道后壁膨出發生有關。多因素分析顯示，陰道分娩是產后陰道前壁膨出發生的危險因素。見表1、表2。

2.2 ? 壓力性尿失禁情況及其相關因素分析 ? 產后發生SUI 515例，發生率25.37%。單因素分析顯示，孕前BMI＞25 kg/m2、產次＞1次、孕次＞1次、陰道前壁膨出與產后發生SUI有關。多因素分析顯示，孕前BMI＞25 kg/m2、產次＞1次是產后發生SUI的獨立危險因素。見表3。

2.3 ? 盆底表面肌電指標及其影響因素分析 ? 盆底肌肌電檢查結果顯示，Ⅱ類肌肌力異常發生率92.9%，高于Ⅰ類肌的52.0%。單因素分析顯示，孕前BMI＞25 kg/m2、孕期體質量增長＞14 kg、陰道分娩與Ⅰ類肌肌力異常有關，陰道分娩與Ⅱ類肌肌力異常有關。多因素分析顯示，孕期體質量增長＞14 kg、陰道分娩是Ⅰ類肌肌力異常的獨立危險因素，陰道分娩是Ⅱ類肌肌力異常的獨立危險因素。見表4、表5。

3 ? 討 ? ? ?論

妊娠期盆底承受子宮、胎兒、胎盤以及羊水向前下方的重壓，盆底肌、筋膜等因被過度牽拉而受到損傷[7-8]。隨著孕期體內激素水平的變化，盆底結締組織內膠原纖維發生變化，支持力下降[9]。陰道分娩時腹部用力，壓力增高，極易破壞盆腔結構，導致壓力性尿失禁。妊娠和分娩是產后PFD發生的獨立危險因素。本研究中產后6～8周SUI發生率為25.37%，與林小丹等[10]報告產后SUI發生率23.00%基本一致。本研究盆底II類肌、I類肌異常率分別為92.9%和52.0%，略低于李愛玲等[11]報告的II類肌力異常率95.92%，I類肌力異常率65.65%。

盆底肌由深層的肛提肌、淺層的泌尿生殖隔肌群、尿道括約肌及肛門括約肌組成，承托子宮、膀胱和直腸等盆腔臟器，發揮控制排尿、排便，維持性功能作用，并可輔助呼吸、穩定深層肌肉和保持肢體姿勢[12]。其中肛提肌對盆底的支持作用尤為重要，它由Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維構成，Ⅰ類肌纖維主要為深層肌肉，收縮力量小，但保持時間長，可維持腹腔臟器的正常位置，為盆腔支持系統。Ⅱ型肌纖維在活動時自行收縮增加張力以抗衡腹壓，收縮力量大但易疲勞，主要控制排尿和保證性生活質量，為盆腔運動系統。本研究中盆底肌力異常率略低于文獻報道[11]，其中Ⅱ類肌肌力異常發生率明顯高于Ⅰ類肌，提示妊娠和分娩可能對提肛肌有顯著損傷[13-15]，對II類肌影響更大。妊娠和分娩后各種危險因素如果持續存在，超過盆底功能閾值時可引起肌細胞受損和肌力異常，盆腹動力學發生改變，繼而出現盆腔臟器位置改變和脫垂。產后早期進行盆底表面肌電檢測可以及早發現盆底肌力異常，預測盆底功能障礙性疾病的類型。本研究盆底肌力異常率稍低于文獻報道[11]，考慮與樣本量、盆底肌力檢測時間有關。

奧地利一項研究表明，妊娠期BMI是產后PFD的獨立危險因素，BMI每增加5%，PFD就會增加20%～70%[16]。大量脂肪堆積于腹部不僅增加腹壓，還影響腹膈肌收縮，減弱盆腔筋膜和韌帶的支撐作用，導致盆底肌肉損傷，增加PFD的發生[17-18]。本研究結果顯示，孕前BMI>25 kg/m2可增加SUI發生風險。應加強婦女孕前體質量管理，提高孕婦自我管理意識，使孕期體質量合理增長，以降低產后PFD的發生。

有研究發現，陰道分娩和多產易損傷盆底解剖結構，是產后發生SUI的危險因素。本研究中陰道分娩組陰道前、后壁膨出發生率高于剖宮產組，這可能與陰道助產、第二產程延長、難產等嚴重損傷盆底支持組織有關，但關于剖宮產的遠期保護作用尚有爭議[19-20]。甚至有研究提示，剖宮產術分娩者發生I、Ⅱ類肌纖維疲勞度異常的比例還高于陰道分娩者[20]。因此，不建議因顧慮遠期發生PFD的風險而選擇剖宮產，影響PFD發生的因素復雜多樣，要綜合評估后選擇合適的生產方式。本研究結果顯示，產次增加是發生SUI的危險因素，相較于初產婦，既往妊娠和分娩的過程對盆底組織已造成一定損傷，再次妊娠和分娩對盆底的影響更大。應加強對多層次產婦產后盆底肌檢查，發現異常及早干預，降低盆底的損傷。

目前檢測盆底功能有B超、MRI等影像學手段，雖具有一定的診斷價值，但只能顯示解剖結構異常，早期篩查意義不大。盆底表面肌電檢測通過皮膚表面電極采集肌肉運動電位和盆底肌肌力，直觀反映盆底快肌、慢肌收縮放松狀態，可以全面了解產后盆底功能的恢復情況，預測發生PFD的類型和嚴重程度等。醫護人員有必要加強盆底疾病知識宣教，指導孕婦定期產檢和盆底功能鍛煉，產后早期進行盆底功能檢查，為患者制定康復治療計劃。

[參考文獻]

[1] 謝幸，孔北華，段濤. 婦產科學［M］. 9版. 北京：人民衛生出版社，2018.

[2] 周志春，朱海云，曹紅敏. Glazer評估在產后盆底肌肉功能評估中的應用［J］. 中國婦產科臨床雜志，2017，18（3）：252-253.

[3] 朱蘭. 盆腔器官脫垂手術的選擇［J］. 中華婦產科雜志，2019，54（4）：287-288.

[4] 宋巖峰. 女性盆底器官脫垂的治療策略及挑戰［J］. 實用婦產科雜志，2013，29（7）：492-494.

[5] 陸葉. 盆腔臟器脫垂國際量化分期法及應注意的問題［J］. 中國醫刊，2014，49（4）：4-5.

[6] 朱蘭，郎景和. 女性盆底學［M］. 北京：人民衛生出版社，2021.

[7] 于紹卉，李長慧，程巍，等. 針刺配合盆底康復技術治療產后盆底功能障礙性疾?。跩］. 長春中醫藥大學學報，2020，

36（4）：722-724.

[8] VALSKYD V，COHENS M，LIPSCHUETZ M，et al. Three-dimensional transperineal ultrasound findings associated with anal incontinence after intrapartum sphincter tears in primiparous women［J］. Ultrasound Obstet Gynecol，2012，39（1）：83-90.

[9] DIETZH P，SCOTI F，SUBRAMANIAM N，et al. Impact of subsequent pregnancies on pelvic floorfunctional anatomy［J］. Int Urogynecol J，2018，29（10）：1517-1522.

[10] 林小丹，揚帆，陳霞，等.產后壓力性尿失禁現狀調查及危險因素分析［J］. 中國醫學創新，2023，20（32）：160-163.

[11] 李愛玲，丁勻浚毓，陳歡，等.1153例產后早期盆底表面肌電檢測結果分析［J］. 中國實驗診斷學，2023，27（2）：162-165.

[12] BERZUK K，SHAY B. Effect of increasing awareness of pelvic floor muscle function on pelvic floor dysfunction：a randomized controlled trial［J］. Int Urogynecology J，2015，

26（6）：837-844.

[13] MILSOM I，GYHAGEN M. Breaking news in the prediction of pelvic floor disorders［J］. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2019，54：41-48.

[14] BLOMQUIST J L，CARROLL M，MU？OZ A，et al. Pelvic floor muscle strength and the incidence of pelvic floor disorders after vaginal and cesarean delivery［J］. Am J Obstet Gynecol，2020，222（1）：62.e1-62.e8.

[15] LEE S L，DARZI A，YANG G Z. Subject specific finite element modelling of the levator ani［J］. Med Image ComputComput Assist Interv，2005，8（pt 1）：360-367.

[16] BODNER A B，KIMBERGER O，LAML T，et al. Prevalence and risk factors for pelvic floor disorders during early and late pregnancy in a cohort of Austrian women［J］. Arch Gynecol ?Obstet，2019，300（5）：1325-1330

[17] 王海琪，毛紅芳，宋魏，等. 超重孕婦孕期體質量管理及體質量增長適宜值的研究［J］. 中國婦幼保健，2020，35（1）：40-42.

[18] 袁莉敏，李蕾，劉冬霞，等. 盆底肌肉訓練對女性盆底功能障礙性疾病的康復效果研究［J］. 現代醫藥衛生，2020，36（6）：918-919.

[19] LI W Y，LIABSUETRAKUL T，STRAY-PEDERSEN B. Effect of mode of delivery on perceived risks of maternal health outcomes among expectant parents：a cohort study in Beijing，China［J］. BMC Pregnancy Childbirth，2014，14：12.

[20] FRIEDMAN S，BLOMQUISTJ L，NUGENTJ M，et al. Pelvic muscle strength after childbirth［J］. Obstet Gynecol，2012，

120（5）：1021-1028.

[收稿日期] 2023-09-21

（本文編輯 ? 趙喜）