1例百草枯中毒患者的循證護(hù)理實(shí)踐

摘 要：總結(jié)1例百草枯中毒致大面積口腔潰瘍伴氣管插管導(dǎo)致二期壓力性損傷患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)：有效的口腔護(hù)理，器械相關(guān)性壓力性損傷的管理，營(yíng)養(yǎng)支持，感染預(yù)防，腎臟替代治療護(hù)理，腸道管理，心理護(hù)理，出院延續(xù)性護(hù)理。通過(guò)護(hù)理干預(yù)，患者第7天成功脫機(jī)拔管，第16天口腔潰瘍愈合，二期壓力性損傷愈合，成功拔出胃管，經(jīng)口進(jìn)食，第21天患者腎功能恢復(fù)出院。

關(guān)鍵詞：百草枯中毒；口腔潰瘍；氣管插管；壓力性損傷

中圖分類(lèi)號(hào)：R472

百草枯（Paraquat， PQ）是一種強(qiáng)毒性除草劑，可通過(guò)人體消化系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，皮膚吸收導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生。據(jù)相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道百草枯中毒的病死率達(dá)90%[1]。患者誤服百草枯農(nóng)藥后，其強(qiáng)腐蝕性造成口腔大面積糜爛潰瘍，進(jìn)食障礙，感染風(fēng)險(xiǎn)增大，疼痛導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的負(fù)面情緒。2022年9月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院收治了1例百草枯中毒致大面積口腔潰瘍伴氣管插管導(dǎo)致二期壓力性損傷患者，經(jīng)過(guò)15 d的精心治療護(hù)理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)匯報(bào)如下。

1 病例介紹

患者男性，19歲，入院診斷：百草枯中毒，急性腎功能衰竭。患者神志呈藥物鎮(zhèn)靜狀，RASS評(píng)分-2～-1分，呼吸機(jī)輔助呼吸，無(wú)尿，（尿素氮35 mmol/L，血肌酐424.00 μmol/L，尿蛋白+++），患者口唇部有一約1 cm×2 cmⅡ期壓力性損傷，2 d后患者舌面部出現(xiàn)大面積融合狀Ⅳ度潰瘍創(chuàng)面，CPOT疼痛評(píng)分5～6分，創(chuàng)面有中等量滲血滲液，口腔有異味。入院前已給予患者洗胃治療，入院后給予有效的口腔護(hù)理，皮膚管理，營(yíng)養(yǎng)支持，腸道管理，血液灌流，血液透析治療，心理護(hù)理。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理質(zhì)量控制

醫(yī)院科室成立護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，各小組組長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士為組員，組員們查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，構(gòu)建了百草枯中毒患者口腔護(hù)理敏感指標(biāo)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，查閱預(yù)防器械相關(guān)性壓力性損傷的證據(jù)總結(jié)，對(duì)所有縱向管理該患者的護(hù)理人員給予培訓(xùn)考核，護(hù)士長(zhǎng)及小組長(zhǎng)每日對(duì)患者的口腔皮膚管理進(jìn)行質(zhì)控，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改。

2.2 感染預(yù)防

給予患者行纖維支氣管鏡檢查，纖維支氣管鏡下表現(xiàn)為中度炎癥反應(yīng)，黏膜嚴(yán)重充血破損，喉頭水腫明顯，每日1次給予患者纖維支氣管鏡灌洗，徹底清除氣道痰液，每日評(píng)估患者氣道情況。管床護(hù)士每日3次對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械輔助排痰，每日2次的腎上腺素霧化吸入，減輕氣道水腫。該患者存在吸入性氣道損傷，氣道黏膜滲出較多，給予患者個(gè)體化淺部吸痰，減小吸痰管及負(fù)壓對(duì)患者氣道黏膜的二次傷害，每2～4 h對(duì)患者進(jìn)行聲門(mén)下吸引，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。該患者氣道黏膜充血破損，氣囊壓的管理顯得尤為重要，將患者的氣囊壓維持在25 cmH2O，既可以預(yù)防黏膜充血的加重，又可以完全封閉氣道，預(yù)防誤吸，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，喉頭水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。妥善固定氣管插管：①固定帶從環(huán)扣處對(duì)折，置于氣管插管上；②將固定帶的兩端從環(huán)扣處穿過(guò)，然后牽拉固定帶兩端；第二根固定帶的固定方法同上；③將打好雙套結(jié)的兩根固定帶上下交叉，呈∞型；④較長(zhǎng)的一端繞過(guò)患者后頸部打結(jié)；⑤另外一根固定帶中寸帶較長(zhǎng)的一端繞過(guò)患者面頰部及耳廓上方打結(jié)。松緊度以置入1指為宜。兩側(cè)嘴角、耳廓處放置泡沫輔料，以預(yù)防器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生。

患者口腔內(nèi)大片融合狀潰瘍面，給予患者口腔沖洗，沖洗前參考WHO對(duì)于口腔潰瘍的分級(jí)及改良Beck口腔評(píng)估表[2]完成口腔評(píng)估，留取圖片。根據(jù)患者的疼痛評(píng)分，遵醫(yī)囑給予患者瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，CPOT疼痛評(píng)分維持在3分以下。床頭抬高30°，氣囊壓維持在25～32 cmH2O，同時(shí)進(jìn)行聲門(mén)下吸引，氣道分泌物清除。沖洗要點(diǎn)：給予患者4 ℃生理鹽水250 mL+利多卡因0.1 g進(jìn)行口腔沖洗，沖洗負(fù)壓維持在100 mmHg以下，沖洗順序：牙外面→上牙咬合面→上牙內(nèi)面→下牙咬合面→下牙內(nèi)面→頰部→上顎→舌面→舌底，50 mL注射器向患者口腔內(nèi)緩慢注進(jìn)行沖洗，以口腔內(nèi)無(wú)異味，沖洗液澄清為標(biāo)準(zhǔn)，此操作需要2位護(hù)理人員配合完成，并根據(jù)口腔評(píng)估量表制定每日口腔護(hù)理的次數(shù)。

使用長(zhǎng)棉簽蘸取康復(fù)新漱口液對(duì)患者的口腔潰瘍創(chuàng)面進(jìn)行擦拭，Z型或S型擦拭，康復(fù)新作用機(jī)制：清除壞死細(xì)胞，促進(jìn)血管再生，改善潰瘍創(chuàng)面血液循環(huán)，減輕創(chuàng)面水腫，止痛。擦拭完畢后20 min，用無(wú)菌棉簽蘸取燒傷膏均勻涂抹在患者潰瘍處，達(dá)到去腐生肌，促進(jìn)上皮組織再生，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間作用。涂抹后參考WHO對(duì)于口腔潰瘍的分級(jí)及改良Beck口腔評(píng)估表完成口腔評(píng)估，留取圖片，沖洗擦拭頻率依據(jù)改良Beck口腔評(píng)估表，每日4次，患者口腔潰瘍處疼痛：給予患者4 ℃生理鹽水250 mL+利多卡因0.1 g噴灑口腔，減輕患者的疼痛。

入院第8天，患者病情趨于穩(wěn)定，順利脫機(jī)拔管，評(píng)估口腔：患者口腔及舌體口唇潰瘍面積減小，滲血滲液減少，口腔上顎，舌面有點(diǎn)狀白斑。給予患者用2.5%的碳酸氫鈉溶液漱口，指導(dǎo)用溫開(kāi)水漱口后，將碳酸氫鈉含在嘴里，嘴唇閉合，上下牙稍留縫隙，使碳酸氫鈉液體通過(guò)牙間隙區(qū)，鼓動(dòng)左右頰及口唇，使液體在口腔內(nèi)流動(dòng)，充分地接觸上顎、牙面、牙齦及黏膜表面，同時(shí)借助舌體運(yùn)動(dòng)，使碳酸氫鈉能與牙面及牙間隙區(qū)接觸，產(chǎn)生摩擦力，增強(qiáng)漱口效果。每日4次，分別為三餐后，睡前患者含漱2～3 min。含漱完畢后將氟康唑膠囊溶于滅菌注射用水中，用無(wú)菌棉簽蘸取少量糊狀藥物涂抹于患者口腔內(nèi)白斑處，以覆蓋白斑為標(biāo)準(zhǔn)[3]。入院第16天，患者口腔及舌體潰瘍基本愈合，上顎、舌面白斑消失，患者自訴無(wú)疼痛癥狀。

物品擦拭：晨晚間交接班前交接班人員共同完成對(duì)所有物品的擦拭，電腦、患者物品、床頭柜、心電監(jiān)護(hù)儀、血濾機(jī)，床單元物品，擦拭完畢再進(jìn)行交接班。加強(qiáng)手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、CVP、ABP壓力傳感器每96 h更換一次，評(píng)估患者生命體征平穩(wěn)后，于第2天拔出了有創(chuàng)血壓置管。皮膚清潔：參考指南，每天用2%葡萄糖酸氯乙定濕巾對(duì)患者進(jìn)行全身擦浴，患者眼部，皮膚破損處禁止擦拭，擦拭原則從上到下，從清潔到污染部位，用6張濕巾紙完成擦浴，擦拭順序如下：第１張完成頸、肩、胸部擦拭；第２張擦拭患者雙上肢；第３張擦拭患者腹部、腹股溝、會(huì)陰部；第４張擦拭患者右下肢；第５張擦拭左下肢；第６張清擦拭患者后背部、臀部[4]。每日評(píng)估管道：協(xié)同醫(yī)生評(píng)估管路，患者入院后第9天，患者自主排尿24 h后，參考指南在晚上11點(diǎn)拔出尿管，拔出時(shí)用20 mL空針將球囊內(nèi)的滅菌注射用水全部抽出，再向球囊內(nèi)注0.3～0.4 mL的滅菌注射用水，拔管時(shí)患者無(wú)疼痛感，患者于次日6點(diǎn)自主排尿300 mL。

2.3 口唇部二期壓力性損傷管理

患者口唇部有1 cm×2 cmⅡ期壓力性損傷，用0.9%生理鹽水清潔創(chuàng)面，泡沫輔料保護(hù)創(chuàng)面，使傷口處于理想的濕性環(huán)境，橡膠手套注入空氣，放置于Y型管處減輕插管對(duì)口唇壓迫，每2 h檢查氣管插管下面和周?chē)つw，改變氣管插管在口腔中的位置，使之交替位于口腔正中央，口腔左右側(cè)口角，在氣管插管壓力分布區(qū)域放置泡沫輔料，協(xié)同醫(yī)生一起評(píng)估患者的拔管指征，患者入院后第7天成功脫機(jī)拔管，給予患者經(jīng)鼻高流量吸氧。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持及腸道管理

入院時(shí)立即通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分表（NRS2002）對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，該患者NRS2002評(píng)分為6分，存在高危風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生、護(hù)理人員、營(yíng)養(yǎng)師團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估該患者后，考慮患者存在口腔食道黏膜灼傷，床旁盲查營(yíng)養(yǎng)管存在二次損傷風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)送患者前往介入科置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，每日通過(guò)B超監(jiān)測(cè)患者的胃殘余量。

患者在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療后發(fā)生腹脹，嘔吐癥狀，腹內(nèi)壓高，通過(guò)一體式多功能灌腸器，利用負(fù)壓吸引器持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行肛管排氣，腹內(nèi)壓降低，對(duì)患者進(jìn)行灌腸。灌腸器為加長(zhǎng)設(shè)計(jì)，進(jìn)行高位保留灌腸，使灌腸液較長(zhǎng)時(shí)間保留軟化大便。流出大便通過(guò)引流管進(jìn)入大便引流器，降低失禁性皮炎，壓力性損傷及導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的發(fā)生率，減輕護(hù)士的工作量，降低患者治療成本及住院時(shí)間。本裝置由帶氣囊引流管，開(kāi)關(guān)夾，負(fù)壓吸引器，加壓袋，灌腸連接裝置，帶刻度的大便收集器組成，如圖1所示。操作方法：將引流管置入端潤(rùn)滑后置入患者肛門(mén)，打開(kāi)開(kāi)關(guān)夾1，關(guān)閉開(kāi)關(guān)夾2，對(duì)患者進(jìn)行有效肛管排氣，排氣完畢，關(guān)閉開(kāi)關(guān)夾1，打開(kāi)加壓灌腸袋，將灌腸液引流入患者腸道內(nèi)，灌腸完畢后，灌腸液在腸道內(nèi)保持一段時(shí)間后，打開(kāi)開(kāi)關(guān)夾2，大便引流至大便收集器內(nèi)。優(yōu)勢(shì)：取材方便，制作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低，一物兩用，灌腸加引流，灌腸液較長(zhǎng)時(shí)間保留充分軟化大便，負(fù)壓設(shè)計(jì)持續(xù)鋼管排氣，降低腹內(nèi)壓。

2.5 心理護(hù)理

患者此次因?yàn)楦星樵蚍幾詺ⅲ又r(nóng)村家庭難以承受的治療費(fèi)用及對(duì)父母的負(fù)罪感、負(fù)性情緒持續(xù)、絕食、對(duì)治療護(hù)理嚴(yán)重抵觸，一度想放棄治療。相關(guān)研究表明敘事護(hù)理可以降低患者病恥感水平[5]，針對(duì)該患者的心理問(wèn)題，科室成立心理干預(yù)小組，成員包括主管醫(yī)生，護(hù)士長(zhǎng)，責(zé)任護(hù)士，小組人員前期都參加敘事護(hù)理培訓(xùn)，考核通過(guò)。敘事護(hù)理過(guò)程為：①準(zhǔn)備。盡最大可能滿(mǎn)足患者提出的要求，與患者建立信任關(guān)系，通過(guò)詢(xún)問(wèn)引導(dǎo)，患者此次生病住院期間最大的感受是覺(jué)得對(duì)不起父母，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的描述，在患者敘述中給予回應(yīng)，切勿隨意批判患者觀點(diǎn)。②外化。進(jìn)一步引導(dǎo)患者通過(guò)微信錄音，視頻，給父母寫(xiě)信的方式訴說(shuō)對(duì)父母的愧疚之情，安排患者與父母視頻通話(huà)，待患者情緒穩(wěn)定后家屬進(jìn)入病房進(jìn)行探視，注意保護(hù)患者隱私，給予患者與父母安排單間。③解構(gòu)。見(jiàn)證患者進(jìn)步，留取患者口腔黏膜好轉(zhuǎn)照片，醫(yī)生查房時(shí)告知病情好轉(zhuǎn)的消息，當(dāng)患者自主進(jìn)食量增加，每日自覺(jué)進(jìn)行功能鍛煉，給予患者口頭表?yè)P(yáng)，制作小禮物給予患者鼓勵(lì)，同時(shí)將患者的進(jìn)步與父母及清醒病友進(jìn)行分享，鼓勵(lì)父母給予患者更多的情感支持。④改寫(xiě)。增進(jìn)患者與親情關(guān)系，患者積極配合患者治療，告訴醫(yī)務(wù)人員父母是愛(ài)他的，努力打工給他提供好的物質(zhì)生活，供他上大學(xué)，作為家里唯一的孩子總是享受父母給予的一切，沒(méi)有好好關(guān)心父母，一定積極配合治療，爭(zhēng)取早日出院，找一份好工作，回報(bào)父母。

2.6 出院延續(xù)護(hù)理

告知患者進(jìn)食雞蛋、牛奶高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)的食物，勿食堅(jiān)果、辣椒等堅(jiān)硬、刺激的食物，飯后及時(shí)漱口。保持愉快心情，每天保持適量的運(yùn)動(dòng)，定時(shí)到醫(yī)院復(fù)查，同時(shí)父母及時(shí)動(dòng)態(tài)了解患者的心理特點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行疏導(dǎo)，及時(shí)溝通，共同參加體育活動(dòng)，鼓勵(lì)患者病情好轉(zhuǎn)積極參與社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)。

3 小結(jié)

本例患者以百草枯中毒后的口腔潰瘍，氣管插管致患者器械相關(guān)性壓力性損傷為主要表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員的積極治療，患者好轉(zhuǎn)出院。百草枯毒性強(qiáng)，死亡率高，臨床治愈好轉(zhuǎn)的患者較少見(jiàn)，臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏。針對(duì)此類(lèi)患者，護(hù)理重點(diǎn)在于如何給予患者有效的口腔護(hù)理，縮短患者口腔潰瘍及破損皮膚的愈合時(shí)間，尤其是感染預(yù)防，患者負(fù)性情緒、負(fù)罪感更是護(hù)理的重中之重。

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