腹腔鏡膽囊切除術對膽源性胰腺炎治療效果的影響

摘 要：探討腹腔鏡膽囊切除術（LC）對膽源性胰腺炎（BP）治療效果的影響。選擇2016年1月—2019年12月在定西市第二人民醫院收治的BP患者65例，依據治療方案分為2組，A組：32例，于發病7 d內行LC治療；B組：33例，于發病7 d后行LC治療。對比2組手術用時、術中出血量、住院時間，檢測白細胞計數、血淀粉酶、尿淀粉酶，并統計并發癥發生情況、隨訪1年復發率。A組手術用時、術中出血量與B組相比，差異無統計學意義（t=1.496、1.689，P=0.140、0.096），住院時間（9.53±2.52）d短于B組（13.18±4.36）d。術后B組白細胞計數高于術前（Plt;0.05），2組血淀粉酶、尿淀粉酶均低于術前（Plt;0.05），且A組白細胞計數、血淀粉酶、尿淀粉酶均低于B組（Plt;0.05）。A組并發癥總發生率較B組差異無統計學意義（Fisher精確概率法，P=0.475）。術后隨訪1年，A組復發率0.00%（0/32）低于B組18.18%（6/33）（Fisher精確概率法，P=0.024）。發病7 d內行LC治療能縮短BP患者住院時間，有效控制病情進展，且復發率低。

關鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術；膽源性胰腺炎；治療效果

中圖分類號：R657.4

膽源性胰腺炎（Biliary Pancreatitis，BP）發生后常有胃腸道不適、發熱、黃疸等表現，危及健康、生命[1]。資料顯示，BP呈起病急、進展快等特點，患病率、病死率均較高[2]。治療方面，進行保守治療時，因難以根除病因，可能耽誤最佳治療時機；進行手術治療時，需要考慮術式選擇，否則易引起較大生理創傷，影響術后康復效果[3]。隨著腹腔鏡技術快速發展、逐步完善，發展出腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic" Cholecystectomy，LC），該術式憑借切口小、創傷輕等優勢，逐漸用于治療BP，但LC治療時機尚存爭議[4]?；诖?，本研究用LC治療BP，重點探討LC治療時機對治療效果所產生的影響，現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月—2019年12月在甘肅省定西市第二人民醫院收治的BP患者65例，依據治療方案分為2組，A組：32例，于發病7 d內行LC治療；B組：33例，于發病7 d后行LC治療。A組中，男17例、女15例，年齡19～78歲，平均（50.73±5.32）歲；B組中，男20例、女13例，年齡20～80歲，平均（51.42±5.45）歲。以上資料組間比較Pgt;0.05，差異無統計學意義。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合BP診斷標準，且發病至入院時間lt;48 h；②凝血功能正常，均具備正常的溝通交流能力；③影像學檢查證實存在膽道結石。

排除標準：①（既往）行腹部手術治療；②存在LC治療禁忌證；③心、肺、腎等重要臟器功能不全；④患有精神疾病，或免疫系統疾病，或惡性腫瘤。

1.3 方法

2組患者入院后均予以保守治療，具體包括：胃腸減壓、平衡水電解質、合理使用抗生素等。

A組：于發病7 d內行LC治療；B組：于發病7 d后行LC治療。LC實施步驟：（1）協助患者取平臥位，氣管插管，全麻，按四孔法施術；（2）術中觀察以下部位：肝臟、膽囊、胰腺等；（3）辨識并夾閉膽囊管，找到膽囊壺腹，準確辨識暴露膽囊管、肝膽總管，切斷膽囊管，順、逆行結合切除膽囊；（4）清除壞死胰腺組織，吸凈滲出液，用生理鹽水反復沖洗，視情況決定是否放置腹腔引流管。

1.4 觀察指標

（1）2組手術用時、術中出血量、住院時間比較；（2）2組白細胞計數、血淀粉酶、尿淀粉酶比較，以上3項指標術前、術后各檢測一次，并進行組間對比；（3）2組并發癥發生情況比較。統計各組感染、胰腺膿腫、膽瘺等發生情況，統計并對比各組并發癥總發生率；（4）2組復發率比較，術后隨訪1年，統計各組復發率，即復發例數/總例數×100%。

1.5 統計學處理

數據分析使用SPSS 23.0。計量資料符合正態分布，用均數±標準差表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗；計數資料用（%）表示，組間比較經χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術用時、術中出血量、住院時間比較

A組手術用時、術中出血量與B組相比，差異無統計學意義（t=1.496、1.689，P=0.140、0.096），住院時間（9.53±2.52）d短于B組（13.18±4.36）d，具體見表1。

2.2 2組白細胞計數、血淀粉酶、尿淀粉酶比較

術前2組白細胞計數、血淀粉酶、尿淀粉酶比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后B組白細胞計數高于術前（Plt;0.05），2組血淀粉酶、尿淀粉酶均低于術前（Plt;0.05），且A組白細胞計數、血淀粉酶、尿淀粉酶均低于B組（Plt;0.05），具體見表2。

2.3 2組并發癥發生情況比較

A組并發癥總發生率較B組差異無統計學意義（Fisher精確概率法，P=0.475），具體見表3。

2.4 2組復發率比較

術后隨訪1年，A組復發率0.00%（0/32）低于B組18.18%（6/33）（Fisher精確概率法，P=0.024）。

3 討論

BP較常見，膽結石經過膽總管時易導致膽道梗阻，并改變膽總管壓力，出現膽汁返流現象，損傷胰腺屏障，遂發生胰腺炎[5]。提示，BP發生與膽囊管粗細程度、結石情況均密切相關。此種情況下，行內科保守治療難以根除病因，仍存在較高的復發風險，約占60%。BP反復發作必然會加重患者心理負擔，同時存在的生理不適則將明顯降低患者的生活質量，甚至影響到患者治療依從性。因此，越來越多BP患者傾向于選擇手術治療，利用適宜方法取出結石，以有效解除膽道梗阻，實現治療目的。術式的選擇與手術時機均能影響手術效果，LC憑借切口小、創傷輕等優勢已得到廣泛認可，是目前BP治療的重要術式[6-7]。而LC治療時機尚無定論，部分研究學者支持“發病7 d后行LC治療”的觀點，原因是，BP患者生理狀況普遍欠佳，若早期切除膽囊，則風險較高，主張LC治療前先行保守治療，待病情穩定后（通常情況下BP患者行保守治療7 d以上病情才穩定）再行LC治療，則手術難度顯著降低，一定程度上預防并發癥發生。林萬里[8]研究同樣顯示，BP患者于發病7 d內行LC治療，LC治療的風險與難度均未增加，在發病7 d后行LC治療，膽囊三角的解剖困難程度較高。

本研究結果顯示：A組手術用時、術中出血量與B組相比，差異無統計學意義（t=1.496、1.689，P=0.140、0.096），住院時間（9.53±2.52）d短于B組（13.18±4.36）d。說明，發病7 d內行LC治療能縮短BP患者住院時間，但LC治療時機并不延長手術用時、增加術中出血量。這可能是由于，2組LC治療實施前均行保守治療，有助于降低LC治療實施難度，加快BP病情控制，而于發病7 d內行LC治療，則早期解除了BP病因，從而加快了康復進程，故住院時間縮短。白細胞參與機體炎癥，在免疫調控過程中發揮重要作用，臨床常通過測量該項指標反映機體炎癥狀態。胰腺損傷時往往伴有炎性反應，隨著炎性反應劇烈程度增加，淀粉酶活性相應提高，血淀粉酶、尿淀粉酶水平隨之發生改變，依據其水平監測結果，能輔助BP病情診斷[9]。本研究中，將以上3項指標作為機體炎癥、BP病情診斷的重要依據，結果顯示，術后2組白細胞計數均高于術前（Plt;0.05），血淀粉酶、尿淀粉酶均低于術前（Plt;0.05），說明，發病7 d內行LC治療、發病7 d后行LC治療均能緩解膽道梗阻，清除BP發生誘因，恢復胰腺微循環，以上3項指標將緩慢恢復至正常范圍，實現BP病情控制。而A組白細胞計數、血淀粉酶、尿淀粉酶均低于B組（Plt;0.05）。說明，與發病7 d后行LC治療相比，BP患者于發病7 d內行LC治療炎癥狀態較輕，且病情控制效果更優。分析原因可能是，發病7 d后行LC治療延長了BP救治時間，不能于發病早期及時清除BP發生誘因，極易導致纖維結締組織增多，黏連程度增加，難以獲得預期手術效果。A組并發癥總發生率較B組差異無統計學意義（Fisher精確概率法，P=0.475）。說明，BP患者于發病7d內行LC治療安全性尚可。術后隨訪1年，A組復發率0.00%（0/32）低于B組18.18%（6/33）（Fisher精確概率法，P=0.024）。說明，發病7 d內行LC治療能顯著降低BP復發率。原因可能在于，于發病7 d內行LC治療能盡早消除BP誘因，有效控制誘導因素，以防出現BP病情惡化或復發情況。另外，LC治療前均行必要保守治療，有助于最小化LC實施過程對正常生理過程的干擾。

LC具體實施過程中需注意以下內容：（1）LC實施前要求全部患者均行磁共振膽道成像檢查，嚴格篩選病例；（2）遵照醫囑配合術前保守治療，在最佳時機行LC，過早、過晚均難以獲得最佳的康復效果；（3）在手術實施過程中發現疑似膽管梗阻情況下，及時進行膽道照影；（4）細致探查膽囊三角，須留置引流管，強化術后觀察，提前制定針對性干預方案；（5）LC治療全程均應謹慎操作，以防過多接觸膽囊，造成結石、膽泥進入膽總管；（6）術后密切關注各項生命體征指標，遵照醫囑配合完成各項實驗室檢查。

綜上所述，發病7 d內行LC治療能縮短BP患者住院時間，有效控制病情進展，且復發率低。本研究仍有以下不足，比如納入病例數量較少、年齡跨度較大等，均有可能影響本研究結果，后期仍需多中心深入研究。

參考文獻：

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[4]" 王凡. 腹腔鏡微創手術治療膽源性胰腺炎治療效果研究[J].中國醫療器械信息，2020，26（4）：139-141.

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[8]" 林萬里. 腹腔鏡下膽囊切除術治療急性膽源性胰腺炎的效果分析[J]. 當代醫藥論叢，2019，17（10）：126-127.

[9]" 石寶勤. 腹腔鏡膽囊切除術聯合清胰湯治療早期膽源性胰腺炎的臨床效果觀察[J]. 甘肅科技，2020，36（1）：133-134+59.