孫波教授治療慢性腎衰竭“分清泄濁”思想初探

駱 敏，郭銀雪

（1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550001；2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院，貴州 貴陽 550001）

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是一種以腎功能慢性進行性不可逆損害為特征的臨床綜合征[1]，是各種慢性腎臟疾病不斷發展的共同轉歸。代謝產物和毒素潴留，水、電解質紊亂，酸堿平衡失調和機體內環境紊亂是其主要的臨床表現。該病具有起病隱匿、并發癥較多、臨床預后差的特點[2]，多數患者都需要接受腎臟替代治療。相關西醫治療以治療并發癥、延緩腎損害的進展為主[3]。但西醫治療慢性腎衰竭的手段較為局限，相關藥物副作用明顯。有研究指出，中醫治療慢性腎衰竭的療效顯著，且副作用較少。故而相關中醫治療的需求日益凸顯。對于中醫藥治療慢性腎衰竭的不斷探索，也在一定程度上彌補了西醫治療慢性腎衰竭的不足，為臨床治療慢性腎衰竭提供了新的診療方法及思路。孫波主任醫師從事中醫內科臨床工作30 余年，是國家中醫藥管理局第三批全國優秀中醫臨床研修人才，國家中醫藥管理局第七批師承導師。現任世中聯醫療機構管理專業委員會副會長，貴州省中西醫結合學會副會長。本人有幸跟隨孫教授學習1 年有余，收獲頗豐，現將孫教授治療慢性腎衰竭的臨證經驗總結如下。

1 中醫對慢性腎衰竭的認識

慢性腎衰竭在中醫古籍中并沒有明確的稱謂，常歸屬于虛勞、癃閉、關格、腎風、水腫、腰痛、淋證等范疇[4]。現代大多數醫家認為，慢性腎衰竭的基本病機為本虛標實，貫穿疾病始終，即以臟腑虧虛（以脾腎氣血陰陽虧虛為主）為本，以濕、濁、瘀血內阻為標。本病發病多因脾腎虧虛，復感外邪、飲食不節、勞累等致使脾腎虛損更重，遷延不愈。

2 孫教授對慢性腎衰竭的認識

孫教授將導致慢性腎衰竭的主要病理因素痰濁、濕熱、瘀血等有害之實邪統稱為“濁毒”。“濁者, 不清也”，正如《丹溪心法》云：“濁主濕熱, 有痰, 有虛”,古人謂其為害清之邪氣。故“濁氣”主要是相對于“清氣”而言。“毒”最初為“毒草”,《說文解字》曰:“毒,厚也,害人之草,又謂毒者,害人也”。《金匱要略心典》載：“毒, 邪氣蘊結不解之謂”, 而現如今仍存在邪盛謂毒的言論。孫教授認為“濁毒”實邪致病，繼而引起臟腑功能衰退、脾腎虧虛是慢性腎衰竭的主要病機。馬曉燕等[5]也認為慢性腎衰竭是由水濕痰瘀之邪留滯于腎臟日久成毒所致，遂提出“內毒學說”。此外,孫教授認為本病可累及心肝脾胃腸等臟器。脾腎為氣血生化之源，先后天之本。腎臟受損，脾臟最先受累，證候表現為氣陰兩虛、氣血不足、陰陽兩虛等。

3 孫教授治療慢性腎衰竭的經驗方

孫教授以“濁毒”實邪致病，導致脾腎虧損為其主要病機，故把“分清泄濁”作為其主要治療原則。久病不愈，濁毒積聚日久可使腎元不足，氣化功能失常。氣化功能失常可使濁毒積聚愈劇，進一步損傷腎氣，耗傷氣血，敗壞臟腑。因此孫教授認為慢性腎衰竭在治療上可遵循虛實兼顧原則，即祛濁的同時兼顧補腎，注意不可過用滋膩之品，有礙胃腸道吸收。脾腎分別為先后天之本，故可以補脾養腎為治療切入點，起到滋后天以養先天之效。孫教授在臨證時以分清泄濁治療為主，兼以補益固護脾腎。

3.1“分清泄濁”經驗方

臨床常用萆薢分清飲、升降散作為分清泄濁基礎方，孫教授認為在運用經典方時不應拘泥于原方沿用；用藥精簡，準確得當，療效顯著是其根本，也不應一味追求藥方的“大而復雜”，可取經典方中部分中藥，甚至一味或兩味要藥皆可。孫老使用萆薢分清飲主要是利用其升清降濁之功，其中萆薢、石菖蒲、益智仁為其常用藥，萆薢可利濕以分清別濁，作為主藥；石菖蒲可化濁除濕，以助萆薢分清泄濁之力；益智仁可溫陽補腎；諸藥合用具有補泄同用、通澀并施的特點。升降散同萆薢分清飲，取其“升降”之義，此方用藥簡練，僅由四味藥組成。僵蠶、蟬蛻為君藥和臣藥，可清熱解毒，以升發三焦清陽之氣；姜黃可行氣活血，為佐藥；大黃苦寒沉降，取其降泄之用而為使；諸藥合用補泄兼行，升降相因，具有升清降濁、表里同治之效。

3.2“補益”經驗方

孫教授多以四君子湯、六君子湯、平胃散為補益脾腎基礎方。孫教授認為脾為太陰濕土，居中州而主運化，喜燥惡濕。脾胃虛弱，運化無力，故聚濕生痰。脾為生痰之源，補益脾腎時，祛痰也至關重要。四君子湯由人參、茯苓、白術、甘草四味藥組成，孫教授在運用此方時，常考慮到人參的價格及其大補的特性，習慣用南沙參替代此藥。而南沙參除可補益脾腎之氣外，還具有化痰之用，為君藥；另外，茯苓等三味中藥可加強補氣健脾之效。六君子湯在四君子湯基礎上加入陳皮、半夏，與四君子湯在補益脾腎之效上無異，不同之處在于祛痰除濕之力更甚，兩方需根據臨證情況恰當選用。平胃散由蒼術、厚樸、陳皮、甘草組成，以蒼術為君藥，入中焦以燥濕健脾，脾健則濕邪得化，陳皮、厚樸與蒼術并用以加強燥濕健脾之力，全方燥濕以健脾，行氣以祛濕，使得氣機調暢，脾胃自和。

4 孫教授“分清泄濁”經驗用藥

孫教授從事腎臟疾病的研究幾十年，對用方以“分清泄濁”為原則治療慢性腎衰竭的經驗用藥有著獨特的見解。其常將此類藥物與上述基礎方聯合使用，常用活血化瘀、祛濕化痰、清熱解毒類藥物。孫教授常用的活血化瘀類藥物包括莪術、川芎、水蛭、地龍、萆薢、僵蠶、蟬蛻、澤蘭、牛膝、丹參、六月雪等。對這些藥物進行總結分析后可見，其中大多為蟲類藥物。孫教授認為腎臟受損會導致腎小球硬化，硬化的部分可視為體內瘀結的腫塊，而蟲類藥物具有較強的逐瘀散結、分清泄濁排毒的作用，且藥效強于普通的活血化瘀類藥物，再配合川芎等行氣藥，可起到氣行則血行之效，使瘀血濁毒有路可祛。祛濕化痰類藥物常選貓爪草、芥子、茯苓、澤瀉、車前子、蒼術、厚樸、砂仁、豆蔻、陳皮、半夏等。孫教授認為上述藥物相互配伍后，祛濕化痰之力更彰，可祛濕痰以分清別濁。清熱解毒類藥物多用金銀花、蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草等。孫教授認為濁邪郁而成毒，可用解毒類藥物分清別濁。此外，孫教授在臨證時也會適當加入一些補益脾腎類藥物，如生地黃、熟地黃、山萸肉、當歸、麥冬、黃精、龜甲、巴戟天、黃芪、白術、淫羊藿、南沙參、劉寄奴等。孫教授認為慢性腎衰竭的治則應以分清泄濁、祛除實邪為主，對于補益類藥物可根據臨證需要在經驗用藥上加減，組成占比不宜過大。以上都是對孫教授多年臨證經驗、用藥方法的總結，其用藥組方具有一定特色，療效明顯。

5 病案舉隅

患者，嚴某，71 歲，2021 年12 月15 日初診。主訴: 肢軟乏力2+年，加重1+月。患者既往有高血壓病史，2019 年開始出現神疲乏力，嗜睡，泡沫尿，時感腰膝酸軟，偶有頭暈等癥，診斷為慢性腎衰竭并腎性高血壓。刻診癥見: 偶感頭暈，口苦，睡眠較差，乏力倦怠，大便干結，約2 ～3 日一行，小便調。舌體稍偏胖,舌苔薄膩，脈弦細。輔查：血壓136/87 mmHg。腎功能: 肌酐 320.7 0 μmol/L，尿素氮33.91 mmol/L，尿酸499.80 μmol/L，β2-微球蛋白14.18 mg/L；血常規: 血紅蛋白110 g/L；中醫辨證: 濕濁不化，脾腎虧虛。治法: 祛濕化濁，補益補腎。方用萆薢分清飲合升降散、四君子湯加減。處方:綿萆薢10 g，醋莪術10 g，川芎10 g，六月雪12 g，山藥15 g，澤瀉20 g，炒僵蠶10 g，大黃6 g，黃芪30 g，生地黃20 g，山萸肉10 g，貓爪草10 g，炒車前子20 g，白術10 g，天麻10 g，劉寄奴10 g，水蛭6 g，鹽杜仲10 g，砂仁10 g，炒酸棗仁30 g，10 劑，水煎服，日一劑。同時配合口服硝苯地平控釋片、卡維地洛控制血壓。以此方為基礎加減治療至2022 年2 月10 日復診: 自述乏力較前明顯改善，余癥也較前緩解，舌根后部苔稍膩，脈弦澀。輔查:血壓131/85 mmHg。腎功能: 肌酐305.40 μmol/L，尿素氮24.20 mmol/L，尿酸435.50 μmol/L，β2- 微球蛋白16.34 mg/L；血常規: 血紅蛋白109 g/L；后堅持服用中藥，處方仍為萆薢分清飲合升降散、四君子湯加減。處方: 萆薢10 g，醋莪術10 g，川芎10 g，六月雪10 g，炒僵蠶10 g，大黃6 g，燙水蛭3 g，黃芪30 g，白術10 g，北劉寄奴10 g，鹽車前子20 g，金錢草30 g，炒酸棗仁30 g，10 劑，水煎服，日一劑。2022 年4 月30 日再次復診，患者自訴時感乏力，偶感脘腹冷痛，飲食欠佳。舌體適中，苔薄白稍黏，脈弦滑。輔查:血壓127/85 mmHg。腎功能: 肌酐289.73 μmol/L，尿素氮15.42 mmol/L，尿酸295.19 μmol/L，β2-微球蛋白9.59 mg/L；血常規:血紅蛋白123 g/L；方用：萆薢分清飲合升降散、四君子湯、丹參飲加減。處方：萆薢10 g，醋莪術10 g，川芎10 g，炒僵蠶10 g，大黃6 g，六月雪10 g，燙水蛭3 g，黃芪30 g，白術10 g，北劉寄奴10 g，鹽車前子20 g，金錢草30 g，丹參10 g，砂仁10 g，草豆蔻10 g，10 劑，水煎服，日一劑。后服用上方至2022 年6 月6 月, 患者訴乏力情況明顯改善，感頭暈較前明顯，偶有咳痰，咳白黏痰。舌體適中，苔白膩，脈細弦。輔查: 血壓130/76 mmHg。腎功能: 肌酐246.74 μmol/L，尿素氮19.02 mmol/L，尿酸240.00 μmol/L，β2- 微球蛋白11.59 mg/L；處方：萆薢10 g，醋莪術10 g，川芎10 g，大黃6 g，炒僵蠶10 g，六月雪10 g，燙水蛭3 g，黃芪30 g，白術10 g，北劉寄奴10 g，鹽車前子20 g，金錢草30 g，草豆蔻10 g，炒芥子10 g，天麻20 g，鉤藤10 g，山藥20 g，10 劑，水煎服，日一劑。服上方至2022 年8 月15 日, 患者訴偶感乏力疲倦，時感雙下肢皮膚瘙癢，咳痰癥狀較前明顯改善。輔查:血壓128/70 mmHg。腎功能: 肌酐213.34 μmol/L，尿素氮17.80 mmol/L，尿酸336.06 μmol/L，β2- 微球蛋白9.67 mg/L；血常規: 血紅蛋白120 g/L。處方：萆薢10 g，醋莪術10 g，川芎10 g，蟬蛻10 g，大黃6 g，炒僵蠶10 g，六月雪10 g，燙水蛭3 g，黃芪30 g，白術10 g，北劉寄奴10 g，鹽車前子20 g，金錢草30 g，草豆蔻10 g，炒芥子10 g，地膚子10 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，10 劑，水煎服，日一劑。隨訪結果：頭暈、口苦、脘腹冷痛未作，睡眠尚可，復查血肌酐也較為穩定，血肌酐201.54 μmol/L。按: 本案系慢性腎衰竭。病機為濁毒內結于腎臟，腎元不足，臟腑虛衰。治療上孫教授選用莪術、川芎、水蛭、地龍、萆薢、僵蠶、蟬蛻、六月雪等藥以達活血化瘀、行氣泄濁之效，相關研究也發現上述藥物均可有效降低Scr 水平，減少尿蛋白排泄，改善腎功能；運用貓爪草、澤瀉、茯苓、砂仁、草豆蔻、牡丹皮、炒芥子等可祛濕化痰、分清別濁，很多藥理研究也證實這些藥物的提取物具有降低患者BUN、Scr 水平，減少尿蛋白排泄的作用，進而可保護腎臟；此外，以黃芪、白術、北劉寄奴、山藥等兼補脾腎，保護腎功能。孫教授善用大黃，此藥具有活血化瘀、泄下攻積等作用，配伍使用可加強泄濁之力，同時攻下力強，使濁毒有路可祛。有研究證實，大黃可通過促使BUN、Scr 排泄和減少尿素合成來調節患者機體的氮質代謝，還可抑制蛋白質分解，促進其合成。縱觀全方，活血化瘀、祛濕化痰之品的占比較補益之藥多，這也體現了孫教授治療慢性腎衰竭時重視“祛瘀、除濕、化痰”，以分清別濁，同時兼顧補益脾腎之氣的思想。本例患者伴有脘腹冷痛不適，脾腎虛衰，脾失運化，濁毒阻滯氣機，氣機升降失常，故可以丹參飲、四君子湯等固護脾胃之氣，以升降散調整氣機升降出入；患者尿酸偏高，予車前子、金錢草清利濕熱、通淋泄濁。配合酸棗仁養心神，改善睡眠。加入天麻、鉤藤等平肝潛陽之藥來配合西藥控制血壓。最終可有效延緩其腎功能的惡化，改善其伴發癥狀，提高其生活質量。

6 結語

綜上所述，孫波教授以分清泄濁法治療慢性腎衰竭的效果顯著。此法值得在臨床上推廣應用。