1例未使用糖皮質激素肝竇阻塞綜合征病例的分析

林 輝，冉 英，盧 平，牟銀艷，洪 鳴

（1.利川市民族中醫院，湖北 利川 445400；2.利川市東城街道辦事處衛生院，湖北 利川 445400；3.利川市元堡鄉衛生院，湖北 利川 445424；4.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430030）

肝竇阻塞綜合征是一種肝臟血管性疾病，又稱為肝小靜脈閉塞病，是指肝血竇、肝小靜脈和小葉間靜脈內皮細胞因各種原因出現水腫、壞死、脫落，形成微血栓，造成肝內瘀血、肝損傷和急性門靜脈高壓的一種疾病。此病患者臨床表現為乏力、腹脹、肝區脹痛、腹水、黃疸、肝臟腫大等。肝竇阻塞綜合征的發病機制目前尚不明確，病因復雜。國內病例報道以服用含吡咯生物堿植物發病者居多，尤其是服用土三七。三七是一種無毒中草藥，在中醫領域有悠久的使用歷史，土三七因為與三七在活血、止痛、止血方面的功效基本相同，并且分布范圍更廣，容易于野外獲得，更因為費用低廉而常代替三七使用。土三七含有吡咯生物堿，容易導致肝竇阻塞綜合征。針對肝竇阻塞綜合征，對癥支持治療雖然無法逆轉肝臟的病理生理學改變，但是作為基礎治療方案可以減輕液體負荷及肝細胞受損程度，具體包括保肝、使用利尿劑減少腹水、輸注白蛋白、改善微循環等。多烯磷脂酰膽堿、異甘草酸鎂、谷胱甘肽等藥物都是目前臨床上常用的保肝藥物，可以減輕肝細胞損傷，促進肝功能恢復和肝細胞的再生。呋塞米和螺內酯是肝竇阻塞綜合征利尿治療的首選藥物，如利尿劑無效，可行腹腔穿刺放腹水治療，同時輸注大量白蛋白。前列腺素E1、活血化瘀類中藥等是臨床上常用的改善微循環藥物。急性期/亞急性期肝竇阻塞綜合征患者在排除禁忌的情況下，建議給予抗凝治療。糖皮質激素對肝竇阻塞綜合征的療效仍存在爭議。對于骨髓造血干細胞移植預處理后導致的肝竇阻塞綜合征，國外相關糖皮質激素應用研究提示其可能有效，但需關注感染的風險[1-3]。對于土三七所導致的肝竇阻塞綜合征，糖皮質激素應用的證據主要來自于國內一些單位的基礎研究和小樣本臨床病例報道，尚缺乏確切的療效數據[4]。現對1 例土三七致肝竇阻塞綜合征患者是否需要使用糖皮質激素分析報道如下。

1 病例資料

患者，女，59 歲，曾服用“土三七”1 月余，因“咳嗽伴胸悶1 周”于2017 年12 月21 日入我院呼吸科。患者既往有高血壓及糖尿病病史。2018 年1 月8日彩超檢查示：（1）腹腔積液；（2）右側少量胸腔積液。彩超常規檢查（肝膽脾胰+ 雙腎輸尿管）示：脂肪肝（輕度），膽囊壁增厚。磁共振腹部水成像示：（1）肝臟異常表現，考慮肝小靜脈閉塞病可能，請結合臨床病史及相關檢查；（2）膽囊壁水腫增厚，腔內信號不均勻，可能為膽汁瘀滯所致。（3）左腎下極小囊腫；左腎上腺小結節，腺瘤可能。（4）腹腔及右側胸腔少量積液。結合患者發病史及輔助檢查結果請消化內科會診，考慮診斷為肝小靜脈閉塞病，由呼吸內科轉入消化內科繼續治療。查體：體溫（T）：36.8℃，脈搏（P）：73 次/min，呼吸頻率（R）：18 次/min，血壓（BP）：113 mmHg/86 mmHg；心律齊，各瓣膜區未聞及明顯雜音；雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音及胸膜摩擦音；腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腹部包塊；肝脾肋下未觸及。輔助檢查：血象：紅細胞計數（RBC）5.38×1012/L，谷草轉氨酶（AST）62 IU/L，白蛋白（ALB）32.8 g/L，總膽汁酸（TBA）11.3 μmol/L，尿酸 568 μmol/L，C 反應蛋白（CRP）11.4 mg/L，凝血酶原時間（PT）14.20 s，纖維蛋白原降解產物（FDP）8.0 mg/L，D- 二聚體3.71 mg/L。治療經過：予以保肝護肝、利尿、抗感染、抗凝、改善循環、間斷輸注白蛋白及對癥支持治療后，2018 年1 月20 日復查相關指標：RBC 4.78×1012/L，AST 44 IU/L；2018 年1月25 日復查CT：（1）肝臟密度減低大致同前，建議MRI 平掃加增強掃描；（2）膽囊輪廓模糊、壁稍厚同前，請結合臨床；（3）左腎上腺內側稍低密度結節同前；（4）左腎小囊腫可能，胰腺鉤突少許脂肪浸潤；（5）腹腔積液吸收，胸腔積液較前減少。以上結果說明患者治療后癥狀改善，治療方式有效。

2 討論

糖皮質激素是臨床常用的抗炎藥物，不論是內源性還是外源性合成的糖皮質激素均具有強大而非特異性的抗炎及免疫抑制作用，在類風濕關節炎、哮喘等自身免疫性疾病及炎癥治療中的應用已相當廣泛[5-7]。炎癥反應是機體針對外界因素刺激而出現的一種防御反應，是自我調控的反應過程，這一過程受到多種復雜機制的調節。前期免疫應答過程中細胞激活及活化產生了過量的組胺等炎癥介質，過量的炎癥介質在殺滅病原體的同時也誘導了炎癥的發生發展。糖皮質激素可以減輕炎癥反應的強度，抑制巨噬細胞等炎癥細胞激活，減輕組織損傷、水腫，延緩肉芽組織生成。長期大劑量應用糖皮質激素的副作用包括水電解質紊亂、物質代謝障礙，患者常表現為身體浮腫、血壓血糖升高、水牛背、多毛、滿月臉、痤瘡等[8-10]。查閱1999 年至2018 年已發表的國內外文獻，獲得骨髓造血干細胞移植預處理后導致的肝竇阻塞綜合征患者145 例，其中使用糖皮質激素有效的患者113例（77.93%），無效的患者32 例（22.07%），19 例患者死亡；并認為早期高劑量使用糖皮質激素可能逆轉小兒重度肝竇阻塞綜合征，但會增加中度血壓升高、血糖升高的風險，治療期間患兒無其他嚴重不良反應發生[11-16]。有研究報道了土三七所致肝竇阻塞綜合征患者19 例，其中使用激素治療后有效或治愈率36.84%，無效率63.16%，4 例患者死亡[17-21]。

分析文獻可以發現，病因不同的肝竇阻塞綜合征患者使用糖皮質激素與否的有效性有很大的差別，對于干細胞移植后所導致的肝竇阻塞綜合征，使用糖皮質激素可發揮免疫抑制及抗炎作用；而對于土三七所導致的肝竇阻塞綜合征，使用糖皮質激素可以抑制肝臟纖維化，對發生肝臟纖維化患者的療效較好，但對其他肝臟損害的治療效果一般。本例患者肝臟無纖維化表現，可以不使用糖皮質激素。另一方面，本例患者從有癥狀到診斷明確已過去20 余天，過了給予激素的最佳時期，故不建議使用糖皮質激素。從患者的最終治療情況來看，經過10 余天的保肝護肝、利尿、抗感染、抗凝、改善循環及對癥支持治療后，患者癥狀改善，腹水消失，出院1 個月后復查彩超未發現腹水，證明患者已康復，治療方案合理、有效。