反NUSS矯形術在漏斗胸手術治療中的應用
——3例病例報道及文獻分析

范曉曉，劉 慧，李德儒，李愛武

（山東大學齊魯醫院兒外科，山東 濟南 250063）

漏斗胸是兒童最常見的先天性胸壁畸形。目前臨床上治療漏斗胸應用最廣泛的是1998 年Nuss 提出的微創漏斗胸矯形術（Minimally Invasive Repair of Pectus Excavatum，MIRPE），也被稱為Nuss 手術[1]。近年來，大齡漏斗胸兒童行NUSS 術時應用兩根及以上鋼板的情況越來越多[2]。而隨著多鋼板矯正術的推廣，患兒術后出現胸廓外翻的情況也時有發生。胸廓外翻的解決常常有困難。我們對漏斗胸患兒應用反Nuss 術預防胸廓外翻的情況，取得了較好的效果。

1 病歷資料

病例1：患者男，16 歲，因“前胸凹陷伴喘憋半年余”于2021 年11 月4 日入院治療。患者于入院前半年出現憋喘，當時發現前胸向后凹陷，無呼吸困難，未行治療。隨著生長發育，患者前胸凹陷逐漸明顯，喘憋癥狀加重，伴兩側肋骨偶有疼痛，自述半臥位及活動后喘憋癥狀加重，不伴口唇紫紺等其他表現。入院查體：胸廓略不對稱，左側略高于右側，胸骨下段及雙側肋骨向后凹陷。心肺查體未見明顯異常。入院后完善相關檢查，CT 示漏斗胸（Haller 指數3.52）。心臟彩超示：左室射血分數（LVEF）：62%，肺動脈瓣反流（輕度），三尖瓣反流（輕度）。明確無相關手術禁忌證后于2021 年11 月5 日于全麻下行胸腔鏡漏斗胸Nuss 棒矯形+ 胸廓反Nuss 矯形術，手術時間135 min，術中出血量約20 mL。術后住院5 d。術后隨訪1 年，未取鋼板。隨訪顯示手術效果滿意，未出現術后并發癥。

病例2：患者男，19 歲，因“前胸壁凹陷4 年余”于2021 年10 月10 日入院。患者于4 年多前無意間發現前胸壁凹陷，未行特殊治療，隨著生長發育前胸壁凹陷逐漸加重，伴劇烈活動后氣促、胸悶，無憋喘，于當地醫院行CT 檢查示“胸廓異常，考慮漏斗胸”。入院查體：胸骨中下段及約4 ～7 根前肋骨向內凹陷，呈漏斗狀，以第六肋處為凹陷最低點，凹陷大小約12 cm×10 cm×5 cm，心肺查體未見明顯異常。入院后完善相關檢查，心電圖示竇性心動過緩伴不齊，CT 示漏斗胸（Haller 指數3.35），左肺結節灶，考慮良性增殖灶。心臟彩超示：LVEF：75%（M 超），二尖瓣反流（輕度），三尖瓣反流（輕度）。患者及其家屬手術意愿強烈，明確無相關手術禁忌證后于2021年10 月12 日于全麻下行胸腔鏡漏斗胸Nuss 棒矯形+胸廓反Nuss 矯形術，手術時間155 min，術中出血量約20 mL。術后住院5 d。術后隨訪1 年，未取鋼板。隨訪顯示手術效果滿意，未出現術后并發癥。

病例3：患者男，16 歲，因“前胸凹陷2 年余”于2021 年10 月18 日入院。患者家人于2 年多前無意間發現其前胸向后凹陷，無呼吸困難，未予治療。隨著生長發育，患者前胸凹陷逐漸明顯，出現活動后喘憋，不伴口唇紫紺等其他表現，入院前1 周就診于當地醫院，當時行胸部CT 檢查示前下胸廓發育變異，行心臟超聲檢查示輕度三尖瓣反流。入院查體：胸廓略不對稱，左側略高于右側，胸骨下段及雙側肋骨向后凹陷。心肺查體未見明顯異常。入院后查心電圖示：（1）竇性心律不齊；（2）室性早搏；（3）不完全性右束支傳導阻滯；（4）ST-T 改變。CT 示：漏斗胸（Haller指數3.56），雙肺微結節灶，考慮增殖灶。心臟彩超示：LVEF：68%，三尖瓣反流（輕- 中度），肺動脈瓣反流（輕度）。明確無相關手術禁忌證后于2021 年10 月19 日于全麻下行胸腔鏡漏斗胸Nuss 棒矯形+胸廓反Nuss 矯形術，手術時間135 min，術中出血量約20 mL。患者術后住院8 d。術后隨訪1 年余，未取鋼板。隨訪顯示手術效果滿意，未出現術后并發癥。

2 手術方法

測量并按照胸骨凹陷弧度預彎NUSS 棒，根據胸廓外形，決定Nuss 棒置入位置（其中病例1、病例2置于5、6 肋間，病例3 置于4、5 肋間），共置入兩根Nuss 棒。于兩側腋前線肋骨間做縱切口，依次切開皮膚、皮下組織直至肋骨表面，向兩側游離皮瓣、肌瓣，顯露上下肋骨及肋間隙。自左側置入胸腔鏡。在胸腔鏡監視下，自肋間隙置入跟隨器，于肋骨最高點處穿入，沿肋骨和胸骨后潛行游離至對側肋骨最高點，直至于對側切口處穿出。回撥跟隨器，置入Nuss 棒。用翻轉器將Nuss 棒沿腹側翻轉，將胸骨頂起。置入固定器，用鈦絲將兩固定片捆綁固定。術中見患者雙側肋弓凸起十分明顯，綜合考慮后決定可通過反nuss 手術進一步行胸廓矯形。于雙側肋弓凸起最高點處測量并按照肋弓凸起弧度預彎Nuss 棒，向下壓迫雙側肋弓凸起最高點，使胸廓外形滿意。然后以跟隨器分離胸壁肌肉與胸廓間組織，形成隧道，潛行至對側切口穿出，同法置入Nuss 棒。用翻轉器將Nuss 棒沿腹側翻轉，將肋弓凸起處向下壓迫，在Nuss 棒與上下肋交叉處分別穿入鈦絲，將Nuss 棒與肋骨綁定固定。

3 討論

漏斗胸是兒童群體常見的胸部先天疾病，發病率約為1/800。兒童在確診漏斗胸后，若不加以干預，則很難健康成長[3-4]。臨床研究發現，引起漏斗胸的主要原因有：呼吸道不暢、胸部膈肌纖維化、胸部骨和軟骨發育不全、結締組織異常等。畸形漏斗胸往往會對患者造成心理方面的影響，這在國內國外均有相關文獻報道。2017 年蔡杰等[5]應用抑郁自評量表、焦慮自評量表及癥狀清單量表SCL-90 調查了86例于醫院就診的漏斗胸患者的心理狀態，發現漏斗胸患者心理障礙的發生率高。Ewert 等[6]以既往游泳頻率及穿T 恤及緊身衣情況作為心理障礙的評估指標，研究了102 例漏斗胸患者的心理障礙情況，發現91.6%的患者存在精神壓力，29%的患者有嚴重的精神壓力，43%的患者有輕微的精神壓力。而《漏斗胸外科治療專家共識》[7]中則指出對于年齡較大的漏斗胸患者來說，其心理期望和美容要求是重要的手術指征，甚至部分青少年僅因為心理和美觀因素要求行手術治療。在這部分患者中，矯形效果往往十分重要。2006 年，國內曾騏等[8]指出大齡漏斗胸兒童應用雙支撐架可取得較好的矯形效果。后續國內外均有應用多鋼板矯治大齡漏斗胸兒童可取得較好治療效果的報道[9-10]。目前對于大齡漏斗胸兒童而言，其胸廓往往較硬，為保證矯形效果，常應用兩根甚至多根鋼板。在漏斗胸患者中，存在胸廓外翻的情況，即由于胸壁凹陷消失，而下部肋骨畸形仍保留，因此使得胸骨修復后肋骨擴張變得明顯。雖然該問題對患者的心肺功能無影響，但往往會因外觀問題而對患者造成心理影響[11]。Park 等[12]則指出在12 歲以下的漏斗胸患兒中，上述情況常常隨著患兒的生長發育而自行緩解。不過對于癥狀較重的患兒，建議盡早開展手術治療，最好在6 ～12 歲階段治療[13]。對于年齡較大的青少年而言，胸廓發育潛力有限，胸廓外翻程度隨生長發育而緩解的程度較低，甚至對于接近成年的患者而言，胸廓外翻往往無法緩解。Robert 等[14]認為這種情況可以采取手術治療。反Nuss術即Nuss 手術的反方向應用，一般用于雞胸的治療。目前文獻報道該術式對雞胸的治療安全有效[15-16]。為進一步改善漏斗胸的手術矯形效果，綜合考慮將術中加行反Nuss 術應用于漏斗胸的手術治療中。

上述3 例患兒年齡均較大，考慮胸廓外翻自行緩解的可能性較低，故應用反Nuss 術將明顯凸起的肋弓向下壓迫后用鋼絲將矯形鋼板固定于肋骨上，取得了較為滿意的療效。粗略分析上述患者的術后住院天數，發現較行傳統手術患者并未顯著延長，住院費用增加也并不明顯，且患者術后滿意程度明顯提高，取得了很好的治療效果。因此，當漏斗胸患者行Nusss術時發現存在較為嚴重的肋弓外翻時，可考慮應用反Nuss 術降低肋弓外翻的程度，以改善手術效果。