荷蘭和美國的慢性病捆綁支付模式對我國結核病付費改革的啟示

張婧怡 胡星宇 高廣穎 陳迎春 張歆 鄧茜

結核病已成為全球面臨的一項重大公共衛生問題，2022年10月世界衛生組織發布的2022年度《全球結核病報告》顯示，2021年全球新發結核病患者約1060萬例，結核病發病率為134/10萬，較2020年上升了3.6%，扭轉了2003年以來發病率逐年遞減的趨勢[1]。按照當前情況來看，要達成世界衛生組織全球結核病戰略目標仍然困難重重。中國也仍處于結核病高發狀態，防治形勢非常嚴峻。2015年至2020年我國結核病發病率總體也呈現緩慢下降的趨勢，但以我國目前的結核病終止進程來看，距離戰略目標的實現仍有很大差距。

同時，作為一項與貧困有關的疾病，結核病患者及其家庭，乃至整個社會都承受著沉重的經濟負擔，甚至面臨著災難性衛生支出的經濟風險。通常情況來講，遵照“早期、聯合、適量、規律、全程”的原則，結核病患者可以被治愈。但是，大量患者因經濟受限，不得不中斷治療。而支付方式可以通過約束醫方行為，避免誘導需求等現象的發生，促使醫療服務提供者主動控制成本，并對其產生激勵作用，促進服務質量的提升，進而在減輕患者診療負擔的基礎上，提高規范治療率，改善患者的健康水平。因此，采取何種支付方式，降低患者的疾病經濟負擔，提高結核病治療的依從性和防治效果，從而實現降低結核病傳染性和提高人群健康水平的目標，是一個值得深入研究的話題。

筆者采取文獻檢索的方式進行整理和分析，旨在通過研究國外應用于結核病及其他慢性病的支付方式，借鑒荷蘭及美國的慢性病捆綁付費改革經驗，結合我國現行的結核病支付方式的實踐經驗，為下一步探索深化我國創新型結核病補償模式提供參考依據。

國外結核病及其他慢性病支付模式

以“結核病” “支付方式” “捆綁付費” “Tuberculosis”“TB”“payment”“Bundled Payment”等為關鍵詞進行檢索，結果顯示，國外對結核病患者醫療保險支付方式研究較少。而目前國際上較為流行的捆綁支付方式，可適用于兩種情形，其中，針對慢性病的捆綁支付模型可以保證患者在不同醫療機構之間接受不同診療服務，可以為患者構建連續性服務體系[2]，在一定程度上，與結核病相匹配，因此，本研究通過對捆綁支付進行詳細研究，找尋其借鑒意義。

一、捆綁支付界定

捆綁支付定義為針對臨床定義的所有醫療保健服務的行為合計付款，通常涵蓋住院治療和出院后的時間長度(30～90 d)。其優勢在于，衛生服務的提供者和醫療保險資金支付者共同分擔醫療服務提供帶來的財務風險。如果實際護理費用少于捆綁付費金額，則醫方會保留差額。但是，如果費用超過付款額，醫方將承擔損失[3]。

作為國際上比較先進的支付方式之一，其核心在于捆綁的疾病、費用標準的測算以及如何進行捆綁并進行責任分配的問題。因此，針對診療明確規范、治療效果顯著的結核病，其臨床路徑有相對標準的診療規范，在此基礎上，可以測算服務包費用標準。如果治療該疾病的區域醫療機構之間權責清晰且醫療機構愿意配合，可以探索推行結核病的捆綁支付。

二、國外部分國家捆綁支付的借鑒經驗

1.荷蘭：荷蘭于2007年發起的一項聚焦糖尿病捆綁支付為首要原則的整合醫療項目，并于2010年擴大到慢性阻塞性肺疾病和心血管疾病的管理[4]。該支付方式通過針對特定的單一病種，將多類型的支付對象(即衛生服務供方)進行整合，通過設置預付制結算方式，以最終產出為服務包測算依據，有效緩解了供方風險[5]。此外，在實施捆綁支付的同時，引入了“衛生服務團隊”這一概念，負責患者的臨床診療并承擔相應的經濟責任。健康保險公司每年與各衛生服務團隊協商談判確定承保的服務范圍(涵蓋患者所需的所有初級護理)及價格，并提前預付給該團隊；在此基礎上，衛生服務團隊負責尋找個體護理提供者組建多學科專業團隊，協商分包護理服務，并進行費用支付[6-7]。在這一過程中，以衛生服務團隊為主體，通過兩級自由談判和簽約來推動競爭與合作，進而促進服務質量的改善。服務開展依據明確的國家服務標準，通過績效考核指標監測服務質量，充分保障患者權益及診療效果。而患者則享有充分的自由選擇權[8]，可以自由選擇全科醫生，并且可以每年更換保險公司，使得患者可以以最低成本最大程度滿足其醫療需求。

從效果來看，該項目的實施提高了服務協調性，充分調動了全科醫生提供協調性服務的積極性，有學者對荷蘭初級衛生保健營養師在捆綁支付過程中的參與情況進行了評估，發現在接受調查的營養師中約65%的人表示，捆綁支付促進了多學科的合作，增加了其與護士、全科醫生的接觸頻率[9]。此外，在改革過程中，服務質量及診療流程得到很大的改善[10]，糖尿病患者定期體檢率等健康指標獲得明顯改善，患者病亡率顯著下降[11]。

但也表現出了部分問題：衛生服務團隊的成本和醫療費用缺乏透明度、管理成本較高；醫療保健支出持續增多，且并發癥患者較無并發癥患者費用增幅更高。由此說明，該國捆綁支付并未實現預期目標——有效緩解患者疾病經濟負擔[6]。

總之，荷蘭針對2型糖尿病患者實施整合醫療捆綁支付雖然需進一步完善，但也取得了一定效果，可以為我國提供部分借鑒經驗：首先，荷蘭制定了相關的法律法規，通過對診療過程、服務質量及改進標準做出明確要求，促使護理團隊積極合作，各司其職，進而更好地實現改善人群健康水平的目標；其次，以患者為中心，提供全療程的連續型服務，保證患者依從性；第三，引入績效考核機制，通過經濟管理手段，提高醫務人員積極性。

2.美國：2011年，美國建立了終末期腎病前瞻性捆綁支付模式，即預先確定每次治療的價格標準，并結合多種因素調整確定醫療保險支付總額，旨在通過減少不合理診療，實現有效控制費用，降低患者個人、家庭乃至整個社會的經濟負擔[12]。

該模式充分體現了“以患者為中心”的診療理念，即患者置于三角形框架的中心位置，美國聯邦醫療保險和醫療補助服務中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)作為聯邦付款人、醫生作為主要護理提供者、透析服務提供者作為護理實施者組成三角形的3個頂點，三方共同協作，為患者提供服務并進行相應的付費[13]。付款人、醫生和透析提供者之間利益和目標一致，共同為了改善患者的健康水平、延長患者壽命而努力，三方之間彼此監督、制衡，提高了衛生服務的質量及安全性，并使其趨向成本效益最大化。此外，該模式依據患者病例情況以及嚴重程度進行服務包測算，并對患者診療服務的提供量做出明確規定：考慮到成本效果，腹膜透析患者周支付額度應等于血液透析患者每周3次治療的總額，且只有經醫生認定，才可以增加相應的報銷額度[14]。醫生每提供一次腹膜透析服務的所得高于提供血液透析的服務所得，將提高醫務人員診療積極性。而患者若主動配合、充分診療，經醫生允準可以減少復診次數，可以在一定程度上降低診療費用、提高療效，將“治療端”轉向“預防端”，在提高隨訪率的同時，提高患者的自我管理能力，最終減少透析并發癥的發生。

而對于結核病而言，其診斷明確、技術成熟，治療效果比較明顯，國家衛生健康委員會先后頒布了《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》[15]《臨床診療指南結核病分冊》[16]等相關文件，明確了結核病的治療規范，為我國借鑒美國支付改革經驗，構建捆綁支付模式奠定了基礎。

我國結核病醫療保險支付模式

目前，國內較為主流的結核病支付方式主要包括單病種定額付費、按服務項目付費。在按服務項目付費的支付模式下，結核病患者的醫療保障水平有限，報銷比例較低，自付負擔較重，且存在供方誘導需求、重復檢查等不良現象。而相對于按服務項目付費，按病種付費在控制醫療費用等方面具有明顯優勢。但受大環境背景的影響，該政策在實際應用時會面臨很多與原始設計存在差異的挑戰，使其發揮效果達不到預期目標。對此，未來國家應加強扶持力度，給予充分的政策及資金支持；明確診療路徑，合理設置服務包標準費用，進而規范醫療行為，有效控制醫療保險統籌基金支出，減輕財政負擔。此外，我國目前正在開展疾病診斷相關分組付費(diagnosis related groups，DRG)以及按病種分值付費(diagnosis-intervention packet，DIP)改革，其中，DRG將結核病納入呼吸系統疾病組進行住院付費，而DIP分組中與結核病病種相對應的病種分組更是高達58個，但以上兩種支付方式均僅針對住院進行付費，沒有針對門診的政策，并沒有很好地體現出結核病從門診到住院的全療程付費管理這一特性。

總之，我國結核病醫療保險支付模式還存在一定不足，為進一步減輕患者負擔，增加患者發現率和治愈率，有效遏制結核病的傳播，我國應充分借鑒國外支付方式改革的成熟經驗，持續深入改革，找尋適合我國國情的結核病醫療保險支付方式，以改善高質量結核病治療的可及性和可負擔性。

國外支付模式對我國的啟示和借鑒

一、醫療保險捆綁式付費將是未來結核病主要支付模式

(一)捆綁支付適應性分析

1.基于結核病診療特點的適應性分析：結核病治療強調規律治療、全程治療，一旦接受及時有效且連貫的診療，普通肺結核患者痊愈的可能性極大。而捆綁支付將從初始診斷到診療結束的全過程納入保障范圍，可以為患者提供連貫性服務，進而可以避免患者出現因貧困而中斷治療，并逐漸轉為耐藥肺結核的情況，實現提高規范診療率及治愈率的目標。此外，肺結核臨床路徑有相對標準的診療規范，在此基礎上，可以測算服務包費用標準。

此外，捆綁支付還增加了“康復”環節，這對于痊愈患者今后的生活極為重要。慢性后遺癥在肺結核患者中較為常見，一些藥品也可能對肺、肝功能帶來嚴重損傷；同時在患病期間，患者的身體機能嚴重下降，極易出現營養不良的狀況；且由于肺結核為一項傳染性疾病，患者可能因受到歧視而產生一定心理問題。這都提示對于結核病患者，應給予相應的“康復”護理，以改善患者自身身體狀況，盡早適應、回歸社會。

2.基于結核病防治體系的適應性分析：為有效防治肺結核，整合型醫療衛生服務體系的建設必不可少。中國現行結核病防治服務體系為一個半垂直的、由疾病預防控制中心、定點醫療機構、基層衛生服務中心構成的“三位一體”結核病防治服務體系。引入捆綁支付則可以進一步深化不同層級醫療機構之間的合作，形成“預防、治療相結合的衛生服務體系”。通過支付方式對不同層級醫療機構的醫務人員產生經濟激勵，促使基層醫務人員配合疾病預防控制中心主動發現患者，定點醫療機構醫務人員積極提供診療行為，進一步預防和控制結核病的發病和傳播。

綜合來看，捆綁付費可以為患者提供“集預防、診療、康復為一體”的連續型服務，與結核病自身診療特點、患者診療需求以及我國的防治體系相適應，未來，或成為結核病醫療保險支付方式深化改革的一大方向。

(二)不同支付模式的選擇

2011年，美國醫療保險和醫療救助中心提出捆綁式支付服務改善計劃(bundled payments for care improvement，BPCI)，并設計了4種支付模型將受益人在一次治療期間接受的多項服務的付款聯系起來。模型1側重于急癥住院患者；模型2、3是回顧性捆綁支付模型，為后付費制，將實際支出與治療階段的目標價格相協調，對捆綁服務過程中所產生的費用進行評估后進行支付或者追償；模型4為預付費制，是一項預期的捆綁支付安排，預先向提供者支付整個治療階段全過程的綜合費用[17]。結合結核病的診療特征，我國可以借鑒國外捆綁式付費模型2、3和4，分別涵蓋入院前中后期的相關診療費用。

(三)協調醫院和醫療保險之間的關系

荷蘭捆綁支付經驗表明，支付方式改革有利于推動衛生服務體系變革。而我國著眼于控費的醫療保險支付方式難以推動供給側服務質量和效率的整體提升。因此，在改革過程中，應充分正視醫療保險與醫療機構的相互關系，合理運用醫療保險的經濟杠桿和激勵約束作用。

捆綁支付涵蓋住院治療和出院后的康復，注重院內院外的全過程管理，在一定程度上可以避免為降低成本而讓患者提前出院，避免出現醫院推諉重病患者的情況[18]，且可以在一定程度上幫助痊愈患者盡快回歸正常生活。此外，基于歷史數據和臨床規范制定適宜的打包額度，進行預付費支付制會促使供方主動降低服務成本，提高資源利用效率，且在年底決算時，受患者治愈率等指標限制，受到醫療保險方、患者方的共同監督，進而在有效保證服務質量的同時，促使醫療保險基金保持“收支平衡”。

(四)改變激勵主體，提高激勵效果

激勵因素在一定程度上可以改善主體行為，調動工作積極性，而經濟因素又是其中一項最基本且有效的激勵因素，由此，通過醫療保險支付方式改革，將激勵主體從醫療機構轉變為醫生，縮短醫療保險支付傳導途徑，進而提高醫生的積極性。借鑒荷蘭將捆綁支付直接作用于衛生服務團隊的經驗，促使其服務提供行為的直接轉變。

以期望理論視角為切入點對醫療保險支付的激勵作用進行分析。期望理論將個人欲望同績效聯系在一起，在醫療領域中具體表現為：為獲得更多的報酬，醫生會主動提高診療效率和質量。在醫生薪酬中，績效工資占比較高[19]。醫生通過提供更多的診療服務和更優質的服務，獲得醫療保險方和患者方的認可，從而獲得期望績效。但在傳統的醫療保險支付中，其績效與醫院及其科室創收掛鉤，通過激勵醫生追求高收入的同時，實現醫院創收，卻也在一定程度上造成醫療保險基金浪費。但是，通過進行醫療保險支付方式改革，進行醫療保險基金標準的測算，在一定程度上提高了醫療保險資金利用效率。同時，在“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制的規制下，診療成本將會得到控制，以保留更多醫療保險基金余額；同時，由于歷史數據將作為未來基金測算的依據，也會促進患者發現率和診療率的提升。綜合來看，捆綁支付在激勵醫生尋求更高經濟報酬的同時，也會促使其提供更多更優質的服務，進而有效提高結核病治愈率，遏制結核病的傳播。

二、借鑒捆綁支付經驗，形成我國特色的全療程按人頭打包捆綁付費

葉婷等[8]在對荷蘭捆綁支付模式進行充分研究后，提出我國可以變捆綁支付為基于風險調整的按人頭支付。該學者認為，荷蘭捆綁支付局限于3個病種，不利于醫療保險在更大程度上分擔疾病風險。此外，荷蘭的捆綁支付模式未將住院費用納入其中，導致不必要的醫院轉診增加，浪費了醫療資源。因此，可考慮借鑒并改良該模式，首先對患者疾病風險進行評估，在此基礎上構建“門診、住院一體化，醫療、預防相融合”的綜合型按人頭付費方式，將捆綁支付制度進行延伸和拓展。此研究與胡星宇等[20]提出的按人頭打包付費的改革思路相類似，通過測算臨床路徑費用，進一步研究發現可以采用全療程按人頭打包的方式進行預付費，進而在保證醫療質量的基礎上控制醫療費用支出。

研究結論

從結核病發病率來看，經濟因素與結核病發病率有明顯的線性聯系，一般來講，結核病發病率低的國家患者及其家庭獲得診療服務的成本普遍低于結核病發病率高的國家。因此，若想有效遏制結核病的蔓延，降低結核病患者診療負擔可謂一大關鍵舉措。而支付方式通過影響供方衛生服務行為，將對費用控制、資源配置、服務質量以及服務提供的效率產生制約作用，支付改革勢在必行。

經過查閱相關文獻，發現目前國外對于結核病醫療保險支付的研究較少，因此，本研究聚焦于適用于慢性病支付的捆綁付費模式，結合我國現行的結核病醫療保險支付方式，提出建議：捆綁支付對于結核病有一定的適用性，可以通過整合患者整個病程的醫療服務，為患者提供連貫且保質的醫療服務。同時引入了預付費支付率計算方法和潛在可避免的并發癥津貼獎勵，以減少不合理的醫療行為，其中基于歷史數據的費用測算和基于經濟手段的激勵機制都值得我國借鑒。我國可以在現行的結核病醫療保險支付模式下，結合結核病本身疾病防治的特點，借鑒國外捆綁付費的思路，對結核病的早期預防篩查治療和康復進行打包捆綁付費。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻張婧怡和胡星宇：文獻查閱、初稿撰寫；高廣穎：提出文章撰寫思路及稿件審閱修改；陳迎春、張歆：初稿修改；鄧茜：文章校對及審閱修改