急性腦梗死靜脈溶栓治療的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

智永怡，岳秉宏，吳桐，張瑛琦

腦梗死影響因素諸多，因局部腦組織血液供應(yīng)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致局部腦組織發(fā)生缺氧、缺血性壞死等系列改變，呈現(xiàn)出不可逆性損害特點(diǎn)，是導(dǎo)致人類殘疾的主要原因。對此采取有效方法治療有顯著的臨床意義。腦梗死患者梗死嚴(yán)重程度及腦組織缺血缺氧持續(xù)時(shí)間對其病情及治療起決定性作用。諸多腦梗死患者因腦血栓形成及血栓轉(zhuǎn)移，會(huì)表現(xiàn)出腦局部血管閉塞等現(xiàn)象。靜脈溶栓在急性腦梗死治療中獲得廣泛運(yùn)用，其能迅速恢復(fù)梗死腦組織血流量，顯著改善局部腦組織缺血缺氧造成的神經(jīng)功能損害，有效改善患者的相應(yīng)體征。但是靜脈溶栓治療會(huì)使患者出現(xiàn)顱內(nèi)再灌注損傷、顱內(nèi)出血、血管再閉塞等一系列并發(fā)癥。對此臨床醫(yī)師需要充分了解急性腦梗死患者靜脈溶栓治療的相關(guān)知識，以顯著提高急性腦梗死患者的整體治療效果。

既往急性腦梗死以血管擴(kuò)張療法為主，但僅能控制血栓前移，確保神經(jīng)細(xì)胞損傷面積顯著降低，此種治療方式治標(biāo)不治本。治療過程中只有重新恢復(fù)腦血栓區(qū)域血液供應(yīng)，才能阻止神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)一步損傷。對短時(shí)間內(nèi)形成的動(dòng)脈血栓，予溶栓治療后可獲得較為理想的效果。但若血栓形成較久，血栓中含有的少量胃蛋白、膽固醇及鈣物質(zhì)，在靜脈溶栓治療過程中無法有效溶解。不同類型血栓對靜脈溶栓治療的反應(yīng)也存在差別。而且諸多血栓性疾病均未明確具體病因，故在靜脈溶栓治療前需認(rèn)真篩選急性腦梗死患者。

《腦梗死治療學(xué)》由人民衛(wèi)生出版社出版，主要著者為彭英、王藝東、黃如訓(xùn)。該書共包括25章，分為上下兩篇。上篇主要介紹腦血管解剖、血管儲(chǔ)備、生理儲(chǔ)備，并且就腦梗死病理、病因、醫(yī)技檢查、流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)等予以說明，并可以充分提供臨床治療理論基礎(chǔ)。下篇主要從臨床實(shí)際出發(fā)，主要內(nèi)容包括腦梗死治療觀點(diǎn)、溶栓治療、血壓調(diào)整、抗凝、降纖及抗血小板聚集治療等。此外，該書內(nèi)容還包括腦保護(hù)、腦血液循環(huán)改善、高壓氧治療、合并癥處理、卒中單元、外科治療、基因治療、肝細(xì)胞治療及腦卒中康復(fù)等系列知識。對于腦梗死治療需要深入淺出闡述，可顯著提高讀者全面認(rèn)知度。

本研究同《腦梗死治療學(xué)》結(jié)合，分析急性腦梗死靜脈溶栓治療系列知識，探討患者予靜脈溶栓治療的臨床價(jià)值。靜脈溶栓治療具有給藥時(shí)間快、技術(shù)簡單、費(fèi)用低、創(chuàng)傷小及患者易接受等優(yōu)勢。通常對于具有溶栓治療適應(yīng)證的急性腦梗死患者開展靜脈溶栓治療可獲得顯著效果，且不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

為保證靜脈溶栓治療效果，要充分了解其治療適應(yīng)證、禁忌證及治療時(shí)間窗等。①治療適應(yīng)證：阿替普酶溶栓治療適應(yīng)證：患者癥狀出現(xiàn)<4.5 h；因?yàn)槿毖阅X卒中導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)；年齡≥18歲。尿激酶溶栓治療適應(yīng)證：因?yàn)槿毖阅X卒中導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)；患者癥狀出現(xiàn)在6 h以內(nèi)；患者年齡<80歲；對患者實(shí)施頭顱CT檢查，未出現(xiàn)明顯早期腦梗死低密度改變；患者出現(xiàn)嗜睡或者意識清晰。②治療禁忌證：患者影像學(xué)檢查示活動(dòng)性出血、多腦葉梗死及蛛網(wǎng)膜下腔出血；短時(shí)間內(nèi)接受椎管內(nèi)手術(shù)或顱內(nèi)手術(shù)者；近期(3個(gè)月內(nèi))有重大卒中及頭顱外傷史者；有顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)靜脈畸形及腦動(dòng)脈瘤史者；48 h內(nèi)有肝素抗凝治療史者；有急性出血傾向者。

急性腦梗死主要病理基礎(chǔ)為腦血管閉塞。因?yàn)槿毖X組織對缺血狀態(tài)無法耐受，在短時(shí)間內(nèi)便會(huì)出現(xiàn)不可逆性及永久性壞死。靜脈溶栓治療時(shí)間會(huì)對患者預(yù)后產(chǎn)生直接影響。根據(jù)急性腦梗死患者病理生理過程及缺血半暗帶理論，有學(xué)者認(rèn)為急性腦梗死患者實(shí)施靜脈溶栓治療的最佳時(shí)間窗為發(fā)病3 h內(nèi)。也有部分學(xué)者認(rèn)為在發(fā)病4.5 h內(nèi)可對急性腦梗死患者開展靜脈溶栓治療。目前廣泛用于急性腦梗死靜脈溶栓治療的藥物有鏈激酶、尿激酶及組織型纖溶酶原激活劑。鏈激酶具有全身纖溶作用，但在定向性方面有所欠缺，所以在用藥后患者較易發(fā)生多部位出血。尿激酶可有效激活循環(huán)中纖維蛋白酶原，對血栓表面起作用，有效激活血栓纖維蛋白溶酶原，確保充分發(fā)揮溶栓作用。組織型纖溶酶原激活劑為第二代溶栓劑，同血漿纖維蛋白呈現(xiàn)較高的親和力，能夠?qū)ρū砻嫫鹛禺愋宰饔茫憩F(xiàn)出無抗原性、半衰期短及選擇性高等優(yōu)勢，且安全性較高。

綜上所述，急性腦梗死患者實(shí)施靜脈溶栓治療，可早期再通閉塞血管，恢復(fù)缺血區(qū)域血流供應(yīng)，但會(huì)影響機(jī)體凝血功能，故醫(yī)務(wù)人員需充分掌握靜脈溶栓治療適應(yīng)證及最佳治療時(shí)機(jī)，以改善患者預(yù)后。