表現不典型前列腺癌誤診原因探討

李 巖，趙建華，王雅楠，張 亮，田翠莉

前列腺癌是泌尿生殖系統常見惡性腫瘤，中老年男性多發，在歐美國家其發病率僅次于肺癌，嚴重威脅中老年男性生命健康[1-3]。隨著我國老齡化進程的加快、人們生活方式的改變及各種檢測技術的快速發展，我國前列腺癌檢出率呈上升趨勢，在男性泌尿、生殖系統惡性腫瘤中的發病率已僅次于膀胱癌，位居第二[4]。前列腺癌發病較隱匿，進展緩慢，早期臨床及影像學表現不典型，或者被骨轉移癥狀所掩蓋，較易誤診為膀胱癌、前列腺增生、腰椎間盤突出癥及骨質疏松癥[5-6]。我院2019年6月—2020年12月收治病初曾誤診為膀胱癌、前列腺增生、腰椎間盤突出癥及骨質疏松癥的前列腺癌8例，現對其病例資料進行回顧性分析，以探討表現不典型前列腺癌的臨床及影像學特點、產生誤診的原因及防范措施，以期改善前列腺癌早期誤漏診現狀，提高診斷正確率。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組均為男性；年齡51～68(56.35±7.11)歲；發病時間3～7(5.21±0.42)個月；職業：出租車司機1例，公司文員2例，退休職工3例，靈活就業人員2例；文化程度：小學及初中1例，高中4例，大學及以上3例；基礎疾病：伴高血壓病4例，伴糖尿病1例，伴高脂血癥2例；有吸煙史5例，平素飲酒4例。

1.2癥狀體征 本組以尿頻、尿急、排尿不暢困難及腰骶髖部疼痛為主要表現，其中尿頻及尿急各5例，排尿不暢困難4例，尿痛及夜尿增多各3例，肉眼血尿1例；腹股溝淋巴結增大2例，貧血2例，急性尿潴留1例，腰背部疼痛2例。

1.3實驗室及醫技檢查 4例查血紅細胞沉降率>20 mm/h，8例行血糞常規、風濕三項等檢查均無明顯異常，6例查血前列腺特異性抗原8.32～70.21 μg/L。2例行X線檢查示腰4椎體退行性變；2例行MRI檢查示腰4椎體向前移位、小關節間隙積液。直腸指診或直腸超聲檢查示前列腺均有不同程度增生，大小29.7～65.5 ml。2例行泌尿系統MRI檢查，1例未發現癌灶，1例發現突入前列腺內菜花樣腫物，膀胱三角區內側局限性增厚，前列腺體積增大。

2 診斷與治療

2.1誤診為膀胱癌 1例年齡52歲；以肉眼血尿、尿痛、排尿不暢困難為主訴就診，發病4個月，泌尿系統超聲示前列腺輕度增生，MRI發現突入前列腺內菜花樣腫物，膀胱三角區內側局限性增厚，穿透膀胱壁，T1略低信號、T2略高信號，彌散加權成像信號增高，前列腺體積增大，擬診膀胱癌收入院。查血清前列腺特異性抗原31.75 μg/L，直腸指診示前列腺質硬、肥大。再次行泌尿系統MRI見前列腺外形不規則增大、突入膀胱，包膜連續性中斷。加行前列腺穿刺活檢診斷前列腺癌累及膀胱。確診后予放療，目前存活尚在隨訪期。

2.2誤診為前列腺增生 本組共4例誤診為前列腺增生。3例年齡分別為51、53、56歲；因尿急、尿頻、尿潴留、排尿不暢困難就診，分別發病3、7、6個月；MRI未見前列腺癌灶，查血前列腺特異性抗原分別為8.32、15.82、12.91 μg/L，直腸指診示前列腺增生，前列腺穿刺活檢亦未發現癌灶。初步考慮為前列腺增生。均行前列腺切除術，術后病理確診A期前列腺癌。確診后均行根治性手術，術后病情好轉出院，目前存活尚在隨訪期。1例年齡64歲，因排尿不暢0.5年，不能自主排尿4 d，門診以前列腺增生收住院。查體示雙腎區及外生殖器無異常。直腸指診示前列腺明顯增大，以兩側葉增大明顯，質中等，中央溝存在，無觸痛及明顯結節。直腸超聲示前列腺橫徑4.6 cm，前后徑3.3 cm，上下徑4.9 cm，邊界清楚規整，內部回聲不均，內腺增大。MRI檢查未見前列腺癌灶。考慮為前列腺增生。行前列腺切除術，術后病理診斷為A期前列腺癌(局灶性)。術后病情好轉出院，目前存活尚在隨訪期。

2.3誤診為腰椎間盤突出癥 2例年齡分別為63、68歲，以腰骶部疼痛為主要表現就診，且疼痛進行性加劇，夜間明顯，發病時間分別為5和6個月。行X線檢查示腰4椎體椎退行性變；MRI檢查示腰4椎體向前移位、小關節間隙積液。考慮腰4/5椎體小關節急性半脫位伴椎間盤突出，予正骨、按摩、藥物等保守治療3個月后病情無明顯好轉，就診我院。直腸指診發現前列腺增大、質硬。再次MRI示前列腺增大，腺體信號不均，包膜尚完整，外周帶受壓消失，腰5右側椎弓根見小灶骨質破壞。1例查血前列腺特異性抗原56.51 μg/L。2例經前列腺穿刺活檢證實為前列腺癌骨轉移。確診后予內分泌、放療等綜合治療，目前存活尚在隨訪期。

2.4誤診為骨質疏松癥 1例年齡67歲，以髖關節疼痛為主要表現就診，發病5個月。MRI示椎體及骨盆信號不均，脂肪大量蓄積，骨皮質變薄，考慮骨質疏松癥；予鈣劑、維生素D、降鈣素、二膦酸鹽等藥物治療，1個月后復診發現髖關節疼痛癥狀加劇，收入院。病史詢問得知發病期內體質量明顯下降(約6 kg)。直腸指診可觸及前列腺小結節。MRI示前列腺體積增大，有占位，左側髖臼見斑片狀T2壓脂高信號。查血前列腺特異性抗原70.21 μg/L。經前列腺穿刺活檢證實前列腺癌骨轉移。確診后予內分泌、放療等綜合治療，隨訪至今尚存活。

3 討論

3.1疾病概述 前列腺癌在西方國家中發病率較高，占所有男性癌癥死因的第二位[7]。在我國，前列腺癌發病率較低，但近年來發病率明顯升高[8]。前列腺癌病因尚不明確，有學者認為其發生與患者年齡、基因、性激素水平、生活環境、飲食習慣等有關，嚴重影響我國>50歲男性人群的生活質量和預期壽命[9]，本組年齡51～68歲。前列腺為管腔狀腺體，底部緊貼膀胱下壁，可分為中央帶、外周帶、移行帶3個區域。約70%的前列腺癌發生于外周帶，約20%發生于移行帶，約10%發生于中央帶[10]。前列腺癌常表現為前列腺結構紊亂(雙側不對稱)，病變側不規則增大，常伴有局限性突起。前列腺癌最常見轉移部位為骨和盆腔淋巴結，肺轉移少見，本組病例中發現2例骨轉移。前列腺癌早期缺乏特異臨床及影像學表現，發病較隱匿，可伴有骨、盆腔淋巴結和肺轉移，較易誤診為前列腺增生、前列腺炎等良性疾病。本文誤診前列腺增生4例、膀胱癌1例、腰椎間盤突出癥2例及骨質疏松癥1例。

3.2診斷方法 前列腺癌早期診斷依據主要為前列腺特異性抗原檢測、直腸指診、MRI和超聲等影像學檢查及前列腺穿刺活檢。前列腺特異性抗原是由前列腺腺管、腺泡及尿道旁腺細胞合成的特異性糖蛋白，但其影響因素很多，留置尿管、尿潴留等均可使其升高，影響其診斷準確性，有約30%的前列腺癌患者血前列腺特異性抗原可在正常范圍內波動，并不升高，故其測定特異性不高，僅可作為常規篩查手段[11]。直腸指診可經直腸觸及腫物，但前列腺癌病灶位于前列腺移行帶與中央帶，直腸指診常無法觸及，且對早期(T1和T2期)前列腺癌腫塊不明顯者檢出率不高，加之其為主觀檢查，檢查者經驗和感覺判斷是影響診斷準確性的因素，故存在一定的假陰性檢出率[12]。

前列腺癌超聲特征為，前列腺兩側大小和形態不一、邊界不光滑，膀胱頸部、膀胱三角區、膀胱直腸窩和(或)直腸壁出現浸潤性、無明顯邊界的腫物回聲，前列腺增大程度不如前列腺增生(一般僅有Ⅰ度增大)，10%～20%發生于移行區內腺，20%～30%表現為等、高或混合型回聲[13]。直腸超聲可探測前列腺大小、結構、質地及占位等情況，充分認識聲像圖表現并結合相關檢查結果，可一定程度防止早期前列腺癌誤漏診。但對于約25%的較小前列腺癌直腸超聲常無法檢出。

MRI可多層面、多方位觀察病變組織，為無創性前列腺疾病影像學檢查中效果最好的一種，其可多參數成像、多方位顯示前列腺兩側葉及邊緣病灶，彌補CT單純冠狀位成像連續性不足的缺點[14]。T1WI示前列腺正常組織呈均勻等信號，T2WI示增生組織呈低或混雜信號、外周帶呈高信號[15]。若前列腺癌灶位于外周帶T2WI呈孤立低信號，若位于移行帶或中央帶，無包膜侵犯，MRI無特異性表現。當癌灶侵犯膀胱時，膀胱頸不規則增厚，膀胱肌層T2WI呈變薄或中斷的不規則低信號；當伴骨轉移時，T1WI呈低信號[16]。目前前列腺癌缺乏統一的MRI診斷標準，影像學醫師個人經驗判斷在診斷過程中占有很重要的地位，不同影像學醫師在解讀同一影像時常會有不同的意見，導致前列腺癌MRI誤漏診情況時有發生。前列腺癌確診的金標準為前列腺穿刺活檢，提高活檢檢出率的關鍵為準確多點、多次取材。

3.3誤診疾病及分析

3.3.1前列腺增生：術前常規檢查常難以發現A期前列腺癌，術前多診斷為前列腺增生、前列腺炎等前列腺良性疾病，多在前列腺增生術后行常規病理檢查時發現[17]。A期前列腺癌常伴增生，癌灶多發于移行帶與中央帶，直腸指診常無法觸及癌灶，加之常與前列腺增生同時發生，術前極易誤診前列腺增生。本組4例A期前列腺癌術前MRI均未檢出癌灶，直腸指診或直腸超聲發現前列腺增生，加之3例前列腺穿刺活檢未發現癌細胞，致術前誤診為前列腺增生。

3.3.2膀胱癌：中老年男性常伴膀胱刺激癥狀，部分甚至有排尿困難、肉眼血尿等癥狀，與前列腺癌尿頻、尿急、夜尿增多等癥狀相似[18]。本組1例誤診膀胱癌，入院初期超聲檢查示前列腺輕度增生，MRI發現膀胱三角區局部隆起突入膀胱，且血尿與膀胱內占位常為膀胱癌診斷依據，而接診醫師未仔細辨別前列腺與膀胱毗鄰關系，就草率誤診膀胱癌，當再次入院完善相關檢查懷疑前列腺癌時，行MRI確認前列腺與膀胱毗鄰關系，才發現前列腺病灶不規則增大、突入膀胱，包膜連續性中斷，遂診斷為前列腺癌累及膀胱。

3.3.3腰椎間盤突出癥與骨質疏松癥：前列腺癌有較高的骨轉移風險，約有70%的前列腺癌可發生骨轉移[19]。脊柱、骨盆、股骨、肋骨等為前列腺癌骨轉移常見部位，其中骨盆與胸腰椎較為常見，嚴重影響患者生活質量[20]。本病老年男性多發，隨年齡增長，患者骨密度降低，流失大量骨質，較易出現骨質疏松與椎體退行性變，表現為腰腿痛、椎體病理性骨折、局部骨痛、高鈣血癥及脊髓壓迫綜合征等，多數患者常以進行性加劇的骨性疼痛就診，疼痛尤以夜間明顯，就診行MRI檢查時易根據骨質破壞診斷骨質疏松癥或腰椎病變，忽視對前列腺組織的檢查導致誤診。如伴椎體關節疼痛表現而無泌尿系統癥狀的老年男性患者就診時，若接診醫師忽視直腸指診及相關檢查，易誤診。本文3例前列腺癌骨轉移分別誤診為腰椎間盤突出癥與骨質疏松癥，對老年骨痛認知不足、對老年男性前列腺癌警惕性不高、診斷思維局限正是此類患者誤診的主要原因。

3.4誤診原因分析

3.4.1經驗不足：部分臨床醫師尤其是基層醫院的低年資醫師，詢問病史不認真，查體不詳細，對前列腺癌的早期癥狀和體征認識不足，當患者以肉眼血尿、尿痛、排尿不暢困難為主訴就診時，因癥狀無特異性，僅單純從癥狀和年齡方面考慮常見病多發病，加之影像學醫師對本病認知不足，如本文1例誤診為膀胱癌者，MRI發現膀胱頸及后側壁局部隆起，未準確分析膀胱與前列腺毗鄰關系，診斷先入為主，草率診斷膀胱癌，忽略前列腺癌可能，導致誤診。

3.4.2思維局限：部分影像學醫師診斷思維局限，受伴發疾病的干擾，滿足于并存病的診斷，未進一步行相關檢查和分析病情，未能充分考慮其他疾病。本文3例因骨痛就診，MRI發現有腰椎小關節紊亂及腰椎間盤突出與骨質疏松表現時，未考慮疼痛癥狀可能為腫瘤骨轉移引發，遂誤診為腰椎間盤突出癥與骨質疏松癥。

3.4.3影像學檢查局限性：因癌灶微小，超出MRI分辨能力，或其他原因致前列腺外周帶彌漫性低信號，使MRI對A期前列腺癌診斷準確率降低。本組1例前列腺癌，癌灶位于移行帶，病灶微小，誤診為前列腺增生。另外MRI對局限于中央帶的前列腺癌缺乏敏感度，與前列腺增生不易鑒別。本組另2例誤診為前列腺增生者，癌灶均位于中央帶，加之前列腺穿刺活檢未檢出癌細胞致誤診發生。還有1例因排尿不暢0.5年，不能自主排尿4 d收入院，因直腸超聲和直腸指診顯示前列腺明顯增大，余無明顯異常，擬行前列腺切除術，術后病理確診為A期前列腺癌，但因未行前列腺穿刺活檢導致術前誤診。

3.4.4穿刺盲區：MRI對前列腺微小病灶及中央帶病灶識別能力較差，目前超聲引導下前列腺穿刺活檢為前列腺癌診斷的金標準，但臨床實踐發現有出現假陰性結果的可能，主要原因在于存在穿刺盲區，本文3例誤診為前列腺增生，均因前列腺穿刺活檢未檢出癌細胞，可能與穿刺部位選取有關。準確多點、多次取材是提高活檢檢出率的關鍵，目前多選擇6、8、10點鐘方向多點穿刺。

3.4.5未綜合合理應用多種醫技檢查進行診斷：對于出現尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留、尿失禁等下尿路梗阻癥狀就診的男性患者時，如能考慮到前列腺癌可能，早期行前列腺特異性抗原篩查，并與直腸指診、MRI、前列腺穿刺活檢等檢查結合起來，多可避免前列腺癌誤診的發生。在本組患者就診過程中，均有此誤診因素的存在。

3.5防范誤診措施

3.5.1加強對前列腺癌的了解：加強學習前列腺癌相關知識，熟知前列腺癌影像學表現，對伴骨痛而無尿頻、尿急、排尿困難等泌尿系統癥狀的老年男性患者，也應考慮到前列腺癌骨轉移的可能。

3.5.2提高對前列腺癌的警惕性：提高警惕性，密切結合病史及相關實驗室檢查，不能單純依賴影像學檢查診斷，應結合直腸指診、血前列腺特異性抗原檢測、前列腺穿刺活檢等綜合分析。

3.5.3重視血前列腺特異性抗原篩查及直腸指診：因前列腺癌早期癥狀不典型，腫瘤標志物常正常，常規行血前列腺特異性抗原篩查及直腸指診，多可獲得有用的診斷線索。研究顯示有約70%的前列腺癌患者血前列腺特異性抗原可升高，故有一定早期篩查價值[11]；雖然直腸指診對于早期前列腺癌患者漏診率較高，但其作為重要的臨床查體項目意義不容忽視。

3.5.4合理選擇特異性影像學檢查項目：CT或MRI可觀察到前列腺癌骨轉移患者骨質破壞程度，同時還可顯示病變范圍及浸潤程度。MRI診斷前列腺癌雖有一定局限性，但可加行波普成像、直腸內線圈等技術完善[21-22]。當行直腸超聲，發現前列腺前部和中央病灶，前列腺內部存在低和強回聲且邊界不清的病灶時，要警惕前列腺癌可能，因有25%的早期小前列腺癌直腸超聲顯示不出來，故必要時可加行直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術[23]。

3.5.5多點、多次取病理組織：對疑似前列腺癌的患者可行超聲引導下前列腺穿刺活檢術，檢查時應多點穿刺、多次取樣以提高超聲引導下前列腺穿刺活檢檢出率，提高診斷準確性。

3.6治療及預后 早期前列腺癌患者可通過根治性手術或根治性放療等方式達到良好的治療效果；局部進展和轉移性前列腺癌患者可選擇手術切除聯合放療、內分泌治療等，以延長患者生存期、緩解疼痛、改善患者生活質量[24-26]。前列腺癌生長緩慢，對人體危害小，不易發生遠處轉移，預后一般良好。本組8例中，誤診為膀胱癌1例確診后予放療，隨訪至今尚存活；誤診為前列腺增生4例均行根治性手術，術后病情好轉出院，目前尚在隨訪期；誤診為腰椎間盤突出癥2例確診后予內分泌、放療等綜合治療，術后隨訪存活至今；誤診骨質疏松癥1例確診后予內分泌、放療等綜合治療，隨訪至今尚存活。所有患者預后均較好。

綜上，前列腺癌發病較隱匿，進展緩慢，早期臨床及影像學表現不典型，較易漏誤診。當臨床遇到肉眼血尿、尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留等下尿路梗阻及膀胱刺激癥狀患者時，應提高警惕性，認真詢問病史，詳細行體格檢查，常規行血前列腺特異性抗原篩查、直腸指診、MRI及直腸超聲等影像學檢查，加強對前列腺癌影像學的認識，尤其應注意觀察前列腺結構、包膜完整性、膀胱壁連續性(即增大的前列腺是否侵犯膀胱等鄰近組織)等，必要時行前列腺穿刺活檢，并增加穿刺點和穿刺次數，以減少前列腺癌誤漏診情況。