肥厚型脈絡膜疾病研究現狀

萬雪 段俊國

摘要：肥厚型脈絡膜疾病分肥厚型脈絡膜黃斑病變及肥厚型脈絡膜其他毛細血管疾病兩大類。肥厚型脈絡膜視網膜色素上皮病變（PPE）、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）、肥厚型脈絡膜新生血管性疾?。≒NV）、息肉樣脈絡膜血管病變/I型動脈瘤新生血管（PCV/AT1）歸屬于肥厚型脈絡膜黃斑病變。視乳頭周圍肥厚型脈絡膜綜合征（PPS）、局灶性脈絡膜凹陷（FCE）歸屬于肥厚型脈絡膜其他毛細血管疾病?；颊咭砸曃锬：?、視物變形甚至視力喪失為主要癥狀，治愈率較低。主要綜述肥厚型脈絡膜疾病的病因病理及相互關系。

關鍵詞：肥厚型脈絡膜疾?。幌嗷リP系；中心性漿液性脈絡膜視網膜病變

肥厚型脈絡膜疾病譜（PDS）主要包含以下6種疾?。褐行男詽{液性脈絡膜視網膜病變（CSC）、肥厚型脈絡膜視網膜色素上皮病變（PPE）、肥厚型脈絡膜新生血管性疾?。≒NV）、息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）/I型動脈瘤新生血管（AT1）、局灶性脈絡膜凹陷（FCE）、視盤周圍脈絡膜增厚綜合征（PPS）。脈絡膜增厚并伴有視網膜色素上皮病理改變，診斷為PPE；脈絡膜增厚伴有視網膜下積液，診斷為CSC；脈絡膜增厚，伴脈絡膜新生血管，診斷為PNV；脈絡膜增厚，伴動脈瘤，診斷為PCV/AT1；增厚的脈絡膜位于視乳頭附近，診斷為PPS；脈絡膜變薄，視網膜神經感覺層完整，視網膜色素上皮層在凹陷的內部，診斷為FCE。這些疾病代表了共同致病過程的不同表現，描述了一個疾病到另一個疾病的進展。

脈絡膜與虹膜、睫狀體一起組成葡萄膜。脈絡膜組織結構分為五層：玻璃膜（Brunch膜）、脈絡膜毛細血管層（Ruysch層）、中血管層（Sattler層）、大血管層（Haller層）、脈絡膜和鞏膜之間的脈絡膜上腔。正常成人脈絡膜厚度呈U形分布，黃斑中心凹的脈絡膜最厚，鼻側和顳側較薄。正常人脈絡膜平均厚度為260～300 m，黃斑區中心凹下脈絡膜厚度為191～350 m，脈絡膜厚度隨年齡、性別、種族、屈光不正和眼軸長度而變化[1]。

1肥厚型脈絡膜疾病譜共同特征

1.1 脈絡膜厚度增加

PDS的主要特征是脈絡膜厚度超過300 m。增厚的脈絡膜主要是由于脈絡膜血管中Haller層血管擴張。Haller層擴張血管的分布呈彌漫性或局灶性，它們出現在脈絡膜厚度最厚或變薄的區域，并伴有視網膜形態功能的改變。PDS的每種疾病都有特定的形態學和功能性改變，脈絡膜厚度不是PDS主要的診斷標準。脈絡膜增厚并不一定會引起病理性的改變，臨床上存在單獨脈絡膜增厚的健康眼；當脈絡膜毛細血管層的衰減和Haller層血管的擴張相互抵消，患眼可能有正?；蛘叩陀谡Ｖ档拿}絡膜厚度。此外，胡依博等[2]認為，OCT顯示脈絡膜增厚但不伴視網膜或色素上皮病變的病例是簡單的PDS。因此，PDS的診斷中對脈絡膜形態學及功能性改變的檢查尤為重要。

1.2 Sattler層及Ruysch層血管的衰減

眼球內血液總量的90%在脈絡膜，其中70%在脈絡膜毛細血管層。脈絡膜毛細血管層藉玻璃膜與色素上皮層緊密聯合，臨床上稱為脈絡膜毛細血管-玻璃膜-視網膜色素上皮復合體（CBRC），這些結構中的一個出現病理變化時，常常會引起其他結構的相應的病理變化。因此，Sattler層及Ruysch層血管的衰減可能意味著脈絡膜缺血，可能造成視網膜外核層萎縮、光感受器變性及色素上皮層（RPE）變性[3]。

1.3 脈絡膜血管的高滲透性

在吲哚青綠血管造影（ICGA）中，PDS早期可觀察到脈絡膜靜脈擴張、脈絡膜充盈缺損、早期動脈充盈延遲以及局灶性或點狀強熒光，中晚期可見對應眼底熒光素血管造影（FFA）上滲漏和著染部位的超熒光斑片狀。這些現象提示脈絡膜缺血與脈絡膜血管的高滲透相關[4]。在患有CSC和PCV/AT1的眼睛中，ICGA的中晚期也觀察到點狀強熒光斑點，彌漫性和點狀高熒光斑點經常在沒有明顯病理性改變的CSC和PCV/AT1患者的對側眼中觀察到[5]。

2不同肥厚型脈絡膜疾病影像學特征及相互關系

2.1 PPE

PPE的OCT圖像未見視網膜神經感覺層脫離，但在脈絡膜厚度增加的覆蓋區域中可能會出現小面積色素上皮脫離或斑點。眼底自發熒光（FAF）可見自體熒光。PPE被認為是CSC的前身。一些被診斷為單側CSC的患者在對側眼睛中有特定的PPE替代物，這可能證明PPE代表了PDS的第一階段。隨著脈絡膜新生血管膜的出現，PPE可能從肥厚脈絡膜疾病演化為另一種實體，伴有或不伴有血管病變。PPE常與年齡相關性黃斑變性（AMD）的發病相混淆，但PPE患者無玻璃膜疣，且患者年齡小于AMD診斷年齡。

2.2 CSC

CSC主要特征是黃斑局部漿液性脫離，伴或不伴局灶性漿液性色素上皮脫離（PED）。主要見于20～45歲的年輕男性，癥狀包括視力模糊、變形、中央暗點、遠視移位、色覺缺陷等。CSC導致視網膜的漿液性脫離，通常發生在黃斑，與視網膜色素上皮脫離有關。FFA顯示了經典的墨跡樣滲漏或者煙囪樣噴出。OCT顯示黃斑神經上皮與色素上皮間出現液腔，即視網膜淺脫離。急性CSC的FAF顯示低自發熒光的焦點區域，慢性CSC患眼的FAF出現了超自體熒光痕跡。ICGA早期為低熒光性，表現為絨毛膜毛細血管的無灌注和延遲充盈。中期可見高色素沉著，表明脈絡膜血管通透性高。

CSC被認為是PDS的第二階段，是PDS的典型疾病。與健康受試者相比，CSC患者的OCT提示脈絡膜厚度均有所增加。在一些患者中，特別是在活動的CSC的對側眼中，觀察到極其增厚的脈絡膜，其中所有的血管層都是同等可見的，沒有特定的血管擴大。

CSC和PDS中的其他疾病如PCV/AT1和PNV之間存在重疊。在CSC和PCV/AT1中均有漿液性脫離和視網膜色素上皮異常。在PNV中，常見的1型脈絡膜新生血管（CNV）在CSC中也觀察到[6]。繼發1型CNV的CSC還需同新生血管性AMD相鑒別[7]。

2.3 PNV

1型CNV形成經常發生在脈絡膜增厚的病灶區，這種情況被稱為“肥厚型脈絡膜新生血管病變”。特征是1型CNV的形成，位于視網膜色素上皮下方，覆蓋肥厚脈絡膜和擴張脈絡膜血管的區域。OCT顯示RPE的不規則脫離；光學相干斷層掃描血管造影（OCTA）顯示在RPE和Brunch膜之間存在CNV。FAF顯示顆粒狀低自發熒光。PNV被認為是PPE和CSC的晚期并發癥。對PNV患者進行30個月的回顧性研究中發現：在一名患者未受影響的另一只眼睛中發現了與PPE相一致的跡象。確定了CSC與肥厚脈絡膜相關的兩個易感位點，這兩個位點都主要在脈絡膜組織中表達。

2.4 PCV/AT1

PCV的特征是橘紅色息肉樣病灶，最常見于黃斑區。ICGA為PCV/AT1診斷的金標準。利用ICGA和SD-OCT，Tsujikawa發現視網膜色素上皮下異常分支血管網（BVN），在其尖端有或無類似息肉的動脈瘤。根據多模影像表現可將PCV分為1型和2型。1型PCV/AT1中ICGA顯示Polyps小且未見搏動，OCT檢查可見穿過Bruch膜的供養血管與引流血管在RPE與Bruch膜之間形成雙層征，0CTA分層掃描可清晰顯示BVN成像位于RPE及Bruch膜之間，而Polyps位于RPE下的指狀突起。2型PCV/AT1則未見明顯供養及引流血管，BVN較小且不典型，息肉狀病社較大且伴有搏動，提示該型可能與動脈粥樣硬化和其他血管壁的改變，或血管內流體動力學的改變相關。

PCV/AT1連同PNV病，代表了PDS的最高階段[8]。AMD和PCV/AT1之間擁有共同的病因：脈絡膜血管異常導致脈絡膜通透性過高。每10名新生血管性黃斑變性患者中有1名被錯誤診斷，實際上是肥厚脈絡膜患者。Cheung根據OCT和彩色眼底照相的結果，建立和驗證了一套不需要ICGA的診斷標準，以區分PCV/AT1和nAMD。

2.5 PPS

視乳頭周圍脈絡膜增厚首次被描述是在PPE伴視乳頭周圍脈絡膜肥厚和復發性視網膜色素上皮下積液的病例中。Phasukkijwatana在對16名患者的31只眼睛和對照組研究中發現：PPS是一種獨特的PDS變體，增厚的脈絡膜位于視乳頭附近，其中視乳頭周圍脈絡膜增厚與鼻黃斑視網膜內和/或視網膜下積液、視盤水腫有關。FAF和FFA顯示視乳頭周圍無局灶性滲漏的色素斑點。ICGA顯示擴張的毛細血管周圍脈絡膜增厚和脈絡膜通透性增高。同時，與具有較厚顳側黃斑脈絡膜的黃斑變性眼不同，PPS眼表現為較厚的鼻側黃斑脈絡膜。

2.6 FCE

FCE患者大多無癥狀或只有輕微的視覺癥狀，視物模糊和變形，并出現近視。OCT顯示FCE凹陷區域的脈絡膜變薄，視網膜神經感覺層完整，視網膜色素上皮層在凹陷的內部。眼底檢查基本正常，偶爾在凹陷區域顯示黃色圓形病變，或者顯示視網膜中央凹和近視網膜中央凹的色素紊亂。

FCE的病因尚不確定，其中包括先天性、遺傳性、獲得性病變三種學說。在形態學上，根據外層視網膜和脈絡膜之間的關系對FCE進行分類。在一致型中，外層視網膜與脈絡膜凹陷相一致，保留了光感受器和視網膜色素上皮之間的連接。非一致性類型對應于視網膜前囊，它在光感受器頂端和視網膜色素上皮之間形成視網膜下空間分隔。FCE與PDS中的其他疾病相關，包括CSC、PCV/AT1。由PCV/AT1、AMD和CSC患者組成的598只眼中，FCE患病率為2.3%。在PCV/AT1病例中，患病率為6%。

PDS還有許多未知因素。新的成像模式幫助我們進一步去認識PDS，并可能有助于揭示進一步的表型。

參考文獻

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[8] 王靜.息肉狀脈絡膜血管病變的臨床特征、治療與基因多態性研究[D].北京：北京協和醫學院，2014.