新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內部審計信息化建設路徑研究

苑麗敏 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

引言

“新醫(yī)改”是2009 年2 月18 日中共中央和國務院提出的關于進一步推進醫(yī)藥衛(wèi)生制度的決定，目的在于解決國內人民群眾急速增長的對看病就醫(yī)環(huán)境及質量等方面的迫切需要。《意見》指出，“切實降低了人民群眾看病成本，有效地解決了看病難、看病貴”這一短期的問題[1]。從而提供安全、高效、方便、經濟實惠的價格。隨著新醫(yī)改的實施，醫(yī)療服務長遠目標為老百姓反映的醫(yī)療難、看病貴問題找到了一個清晰的答案。作為促進新醫(yī)改政策推進不可或缺的組成部分，內部審計理應跟隨新醫(yī)改路徑及信息化發(fā)展的步伐。內部審計部門是較為獨立的公立醫(yī)院的內部組織工作部門，主要由具有較高內審工作能力的專業(yè)工作人員負責內部審計任務，通過應用系統(tǒng)的、規(guī)范的方法來規(guī)范組織的運營，借助科學的評價標準降低運營風險，對公立醫(yī)院的各項經濟效益作及時審核查驗，并提出改進建議，從而促進組織目標的實現(xiàn)、更好地發(fā)揮監(jiān)督職能以及提高企業(yè)內部審計效率和質量。內審部門在組織內的作用也很重要，它為組織日常運營和長期發(fā)展保駕護航。

一、公立醫(yī)院內部審計信息化建設的必要性

信息化建設已經成為當前社會及經濟發(fā)展的重要依靠，新醫(yī)改是根據當前的社會和經濟狀況和衛(wèi)生健康發(fā)展狀況制定的科學的決定。充分結合實際情況推進改革進程，取消藥品加成、耗材加成，提出科學的補償機制，從而逐步取代醫(yī)院傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)，以耗養(yǎng)醫(yī)”的發(fā)展模式、要深化醫(yī)保體制改革，改革醫(yī)療行業(yè)的薪酬制度，為醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展保駕護航，提高醫(yī)療行業(yè)醫(yī)務人員薪資待遇和物質保障，以滿足醫(yī)療行業(yè)的人才儲備，[2]通過這一系列改革措施，推動醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)健康、平穩(wěn)地發(fā)展。

隨著公立醫(yī)院新醫(yī)改腳步的不斷推進，高效穩(wěn)定安全的管理方式已經成為醫(yī)院，特別是大型綜合性醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要管理手段。內部審計作為公立醫(yī)院維持穩(wěn)定和安全發(fā)展的有效管理手段，已然成為公立醫(yī)院自我監(jiān)督、自我管理及自我完善發(fā)展的重要方面，從而使體系不斷完善、不斷改進。內部審計工作是對管理的再管理，不僅能實現(xiàn)有效監(jiān)督和改進，也有助于完善公立醫(yī)院的人員機制，增強公立醫(yī)院的向心力和凝聚力，是保證公立醫(yī)院自身健康有序發(fā)展的內在保障。[3]公立醫(yī)院對信息化建設的重視反映出公立醫(yī)院現(xiàn)代管理能力的強弱，也可以體現(xiàn)出公立醫(yī)院服務水平的高低。公立醫(yī)院通過信息化建設強化內部審計工作，能展示出公立醫(yī)院對自我運營與管理能力的重視，不僅可以提高管理水平和工作效率，也能重組就醫(yī)流程，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，還能實現(xiàn)資源共享，增強監(jiān)管透明度，從而促進公立醫(yī)院全面質量管理體系的建立和精細化管理的可持續(xù)開展。

圖1 公立醫(yī)院各類信息化軟件采購情況占比圖

二、公立醫(yī)院內部審計信息化建設現(xiàn)存的問題

（一）內部審計信息化程度低

當前，國內公立醫(yī)院的內部審計信息化程度普遍不高，內部審計在對物資設備計劃與招投標程序進行審計時，多數(shù)公立醫(yī)院仍然依靠傳統(tǒng)手工審計形式。例如，通過翻閱相關紙質授權文件來確認采購計劃是否經過授權、通過查看供應商資質合格證來確保供應商的資質等，并未利用信息化平臺整合采購前和采購中的相關信息來進行審計。對建設施工項目審計過程中，多數(shù)公立醫(yī)院主要依據項目的原始資料來進行審計，由于建設項目內容覆蓋多個相關部門，每個部門都出具不同的人工摘記資料，使得內部審計部門在進行審計時需要處理大量的紙質文件，信息處理過程繁雜，耗時較長。在對經濟合同審計時，多數(shù)公立醫(yī)院內部審計部門主要依靠紙質合同書以及進度表來核查經濟合同的簽訂、履行情況，未利用信息化平臺直接簽訂合同以及記錄合同履行情況[4]。此外，公立醫(yī)院內部審計部門事前也未著手對財務收支以及決算進行審計，事后審計也是依據相關原始單據，信息化資料較少，更沒有統(tǒng)一的信息化平臺來整合領導干部經濟責任的工作范圍。整體來看，公立醫(yī)院內部審計信息化程度較低。

（二）內部審計信息化重視度不高

公立醫(yī)院采購的信息化產品情況可以反映出其對內部審計的信息化的重視程度。從2022 年全國各省份醫(yī)院購買醫(yī)療信息系統(tǒng)的宏觀數(shù)據來看，公立醫(yī)院整體購買信息化產品省市地區(qū)中，以福建省占全國比例最高。根據各省信息化產品采購情況，可以統(tǒng)計出排名前三的福建省、山東省、廣東省的經濟水平在全國來看都是靠前的，其省份信息化數(shù)量將近總體的40%。相比之下，甘肅省等經濟落后地區(qū)公立醫(yī)院的內部審計信息化建設水平差異較大。公立醫(yī)院應該起帶頭作用，在信息化背景下，應該對內部審計信息化引起重視，大力推進公立醫(yī)院內部審計信息化建設是各公立醫(yī)院的責任。

在我國公立醫(yī)院的信息化軟件采購情況中，常見的信息化系統(tǒng)及其占比情況參見圖1 所示。

從現(xiàn)階段的實際情況看，公立醫(yī)院雖然設立了內部審計部門，但是在采購信息化軟件上重視度不高，公立醫(yī)院在采購信息化系統(tǒng)的資金花費中，超70%資金用于醫(yī)保信息化和院端信息化系統(tǒng)采購上，由于現(xiàn)階段公立醫(yī)院院端信息化項目屬于較為成熟的系統(tǒng)，單價并不高，公立醫(yī)院普遍愿意投入一定的資源，醫(yī)保信息化也是較為成熟的系統(tǒng)，而信息安全以及區(qū)域信息化是公立醫(yī)院所欠缺的，推進區(qū)域信息化發(fā)展才能使醫(yī)院向醫(yī)療信息化的第三階段、第四階段邁進，信息安全也是信息化建設的保障前提，所以公立醫(yī)院在信息化建設上還有一定的改善空間。

（三）內審人員的全面風險管理意識不強

在信息化環(huán)境下，公立醫(yī)院將風險管理的諸多內容與步驟與信息管理系統(tǒng)相結合，內部審計部分風險管理也逐漸從人工實施向自動化實施的轉變，如此一來，公立醫(yī)院對風險管理的實施效果則取決于信息系統(tǒng)及技術是否成熟全面，對風險管理工作的有效性也更倚靠相關程序的穩(wěn)定性，由于程序的運行具有重復性，再加上公立醫(yī)院內審人員對信息系統(tǒng)有較強的依賴性，將導致風險管理系統(tǒng)在實際工作中產生較大問題而難以被及時發(fā)現(xiàn)[5]。此外，信息化是把雙刃劍，有優(yōu)勢也有風險，如果內審人員信息化能力本身就不高，那對于信息化風險的識別與分析將會是一個難題，信息系統(tǒng)在內部審計應用中的操作失誤問題、計算機軟件硬件某種程度的缺陷以及網絡本身的漏洞，將會大大增加系統(tǒng)故障帶來的數(shù)據丟失、泄露等問題。然而，公立醫(yī)院管理層和內部審計信息化人員并未及時地意識到這些風險，使內審暴露在這些風險之下，信息化反而成了公立醫(yī)院內部控制質量的威脅。

（四）內部審計人員信息化能力欠缺

公立醫(yī)院的內審信息化建設工作是要以合理專業(yè)的內部審計工作為基礎，不斷向信息化技術模式轉變，這是信息化技術在審計專業(yè)領域的合理應用，內部審計也需要借助信息化技術來提升內審效率。[6]通過內部審計信息化，可以規(guī)避傳統(tǒng)手工審計方式的缺點，比如手工重復錄入信息、數(shù)據錄入存在誤差、信息錄入速度較慢等，以信息基礎為依托，內部審計工作可以實現(xiàn)線上操作，通過智能信息技術降低人工數(shù)據錄入的錯誤率，避免信息重復錄入的可能，大大提升了內部審計工作的成效。需要注意的是，這一工作的實現(xiàn)要求內審人員具備較高的信息化操作能力，對信息化系統(tǒng)的了解以及熟練運用是很重要的，但是現(xiàn)階段我國公立醫(yī)院的內審人員普遍未接受過或接受過少量信息化培訓，均以一般的審計人員為主要組成，對內部審計信息化的認識也不夠深入，信息化意識也不強，過于依賴傳統(tǒng)手工審計方式，人員和崗位的匹配性就成了一個問題，這在一定程度上阻礙公立醫(yī)院內部審計信息化建設進程。[7]

（五）重大建設項目控制不到位

現(xiàn)階段，重大建設項目數(shù)目繁多，然而與不斷增長的數(shù)量相比，醫(yī)院對于重大建設項目的監(jiān)管與風險控制不到位。例如河南地區(qū)，由于33 個衛(wèi)生項目在資金到位的情況下遲遲沒有開工而被上級約談，這一問題出現(xiàn)的根本原因在于醫(yī)院內部和相關衛(wèi)生部門沒有建立起對重大建設項目的控制制度，沒有形成完整的監(jiān)管體制機制，因此，部分工作人員才有機會抱有僥幸心理。與此同時，醫(yī)院作為醫(yī)療資源最為密集的場所，同時也儲存著大量有害化學物質。因此，醫(yī)院在進行重大工程建設過程中，極有可能涉及危險化學物品的儲存和轉運，由于缺乏完善的重大項目控制體制，很可能會導致危險化學用品的失竊或者泄露，從而引發(fā)社會危機。

因此，為了防范醫(yī)院在中大建設項目過程中可能存在的風險和危機，必須建立健全重大建設項目控制體系，嚴格尊重上級下發(fā)的相關規(guī)定章程。在項目建設過程中，牢牢緊扣每一個環(huán)節(jié)、貫徹落實每一項方針，為項目建設設立完整的監(jiān)督閉環(huán)，從而強化風險控制能力與監(jiān)督管理水平。

三、完善公立醫(yī)院內部審計信息化建設的相應路徑

（一）創(chuàng)造良好的審計信息化環(huán)境

主觀上提高內審人員對信息化建設的認識，客觀上創(chuàng)造良好的審計信息化環(huán)境是保障公立醫(yī)院內部審計信息化建設順利推行的前提。內部審計信息化建設不應該僅僅是標語，公立醫(yī)院應該從行動上證明對內部審計信息化建設的重視程度[8]。首先，公立醫(yī)院領導和管理層應該重視內部審計信息化建設，了解內部審計信息化的風險防范職能以及具體內部審計工作的流程，上層的了解是建設的根基，信息化建設也是如此，將內部審計信息化建設融入醫(yī)院的經營管理中，管理層應該深刻了解其重要性，才能有效開展內審工作。其次，公立醫(yī)院應該培養(yǎng)全院工作人員的內審意識，具體闡述內部審計信息化的概念以及作用，不僅要突出內部審計工作的重要性，更要積極理解、配合內部審核的相關工作要求，通過減少工作人員之間合作的阻力，從而提高內部審計工作的成效。最后，公立醫(yī)院應該建立互通共享的信息系統(tǒng)，確保內部審計工作與各部門信息系統(tǒng)間保持數(shù)據同步，確保內部審計作用得到充分發(fā)揮，避免因內部信息數(shù)據缺失而導致內部審計工作難以進行。所以，創(chuàng)造一個良好的審計環(huán)境可以從以上三個方面來出發(fā)，整體提高公立醫(yī)院對內部審計信息化建設的認識。

（二）強化全面風險管理意識

1.正確認識風險。風險不是不可控的，通過評估風險、分析風險類型、制定風險應對策略可以一定程度上防范風險，在日常的運營和管理中，公立醫(yī)院應該根據其所處的內外部環(huán)境樹立自身的風險管理意識，并在公立醫(yī)院內部進行宣傳和培訓，確保公立醫(yī)院管理層和內部審計人員正確認識風險，要使員工意識到，基于公立醫(yī)院的特殊性，信息化的不斷深入，風險再小也可能導致很大的損失。

2.風險管理全員參加。風險管理并不是內部審計人員的唯一責任，內部審計的數(shù)據來源于不同部門，醫(yī)院所有設備物資、建設工程項目、經濟合同、財務收支和預決算事項等都可以影響內部審計的質量，所以內部審計人員和院領導應該起表率作用，帶動公立醫(yī)院其他部門的員工，通過這種方式讓員工意識到風險管控不是一個人的戰(zhàn)斗，而是全員參與的過程，它不僅僅是內部審計信息化人員的職責，也是公立醫(yī)院其他部門和人員的職責。

3.建立風險管控制度。有風險的地方就會有風險應對策略，這對于風險的管控非常重要。開展風險管控不只是應對外部監(jiān)管者的監(jiān)督要求，而是公立醫(yī)院需要這樣的制度來保證內部審計信息化建設的合理推進，好的制度才能保障公立醫(yī)院內部的平穩(wěn)運行[9]。

（三）優(yōu)化內部審計信息化系統(tǒng)

現(xiàn)有內部審計信息化軟件多數(shù)未充分發(fā)揮內部審計的職能，要想實現(xiàn)內部審計信息化風險防范職能，審計系統(tǒng)的優(yōu)化尤為重要。由于公立醫(yī)院未正確了解內部審計信息化軟件的作用以及內部審計信息化軟件供應商未調研軟件對醫(yī)院的適用性，導致未結合醫(yī)院具體情況開發(fā)的審計軟件在效率上會大大降低，所以公立醫(yī)院應該結合自身情況選擇合適的內部審計信息化系統(tǒng)，信息化軟件供應商也應該結合醫(yī)院的具體需求開發(fā)定制化軟件。例如，公立醫(yī)院可以參與軟件的研發(fā)過程，以標準化的信息化審計軟件為基礎，通過與軟件公司溝通需求、后續(xù)運營的可操作性、性價比等，制定不同公立醫(yī)院專用內部審計信息化系統(tǒng)軟件。在考慮公立醫(yī)院的有限資源下，不損害軟件供應商的利潤基礎，公立醫(yī)院能開發(fā)符合自身需求的審計軟件且能改善內部審計的質量，這樣才有助于公立醫(yī)院與審計軟件供應商的共同發(fā)展。

（四）提升內審人員的信息化能力

對于公立醫(yī)院來說，內部審計信息化程度的不斷加深也意味著公立醫(yī)院應該加大對內審人員的信息化能力培訓。具體可以選擇新醫(yī)改相關路徑，采用激勵與約束機制來提升公立醫(yī)院內審人員的信息化能力[10]，一方面，改變薪酬結構，內審的質量應該與薪酬結構相掛鉤，由此來增加內審工作人員對信息化技術的學習動機，轉變其對信息化知識的客觀認識；另一方面，給內審人員設置KPI，完成KPI 有業(yè)績提成等獎勵，未完成KPI 會限制晉升的時間等約束，以此激發(fā)內審工作人員積極參與信息化學習培訓的積極性，增加內審工作人員信息化能力的內部競爭力。

同時，主動完善公立醫(yī)院對內審人員的招聘要求，強調對內審人才信息化能力的重視與培養(yǎng)，關注內審人員專業(yè)知識與信息化能力的協(xié)同發(fā)展，對內審人員的信息化能力做出明確規(guī)范，還要對醫(yī)療行業(yè)有一定的了解，所以這應該成為公立醫(yī)院內審人員的考核標準，內審人員的能力要求也不應單單局限為內部審計能力。

（五）建立健全醫(yī)院內部規(guī)章制度

提升內部控制管理水平的前提是建立健全醫(yī)院內部規(guī)章制度，唯有完善內控制度，才能為醫(yī)院內部工作人員行事、決策、協(xié)商提供可靠依據。同時，想要完善內控制度，則必須提高領導層面對面醫(yī)院內部規(guī)章制度的重視程度，從而自上而下地形成對制度的重視性，在此基礎上，根據規(guī)章制度對自身行為產生約束，推動各部門之間彼此制衡、相互監(jiān)督。

想要完善醫(yī)院內部規(guī)章制度，還必須遵守上級下發(fā)的內控制度的相關規(guī)定，在上級的規(guī)定中對醫(yī)院內部的規(guī)章制度進行修改、完善。通過定期展開內控制度學習和交流會議，幫助醫(yī)院各部門員工了解、熟悉內控制度，從而在重大事項決策、崗位管理、信息化管理、內部管理與監(jiān)督等環(huán)節(jié)實現(xiàn)高效運轉，同時對可能存在的風險進行預估管控。

結語

新醫(yī)改政策是基于當前我國經濟實力及信息化社會發(fā)展的基本國情而制定推行的，作為與新醫(yī)改政策息息相關的公立醫(yī)院，應積極重視信息化建設，特別對于關系公立醫(yī)院長期穩(wěn)定運營的內部審計部門而言，其信息化建設工作更應受到大力支持和實踐。公立醫(yī)院內部審計信息化不僅可以將內審作用最大限度發(fā)揮，還有助于公立醫(yī)院合理防范運營風險，對公立醫(yī)院平穩(wěn)實現(xiàn)戰(zhàn)略發(fā)展目標及加強內控成效等方面都有非常重要的積極意義。但總體來看，目前我國公立醫(yī)院內部審計信息化建設仍有較大發(fā)展空間。公立醫(yī)院仍需要從創(chuàng)造良好的審計信息化環(huán)境，強化全面風險管理意識，優(yōu)化內部審計信息化系統(tǒng)及提升內審人員的信息化能力等方面做出諸多努力。