基于復合手術室平臺的腦脊髓血管病外科治療策略

杭春華

隨著理論、技術、材料及外科治療理念的不斷進步,腦脊髓血管病的外科治療模式正在發生變化,基于數字減影血管造影(DSA)平臺的血管內治療逐步取代傳統的開放手術而成為主流。但是,一些復雜腦脊髓血管病,單純的顯微外科手術或者血管內治療均存在困難,且傳統的顯微外科手術尚存在術中處理精確性難以實時評估等問題。2006年起,Murayama等[1]將復合手術室應用于神經外科疾病的外科治療,充分利用復合手術室DSA平臺,發揮開放手術與血管內治療的各自優勢,設計出最優的、侵入性較小的一站式手術方案,可以將腦血管疾病的外科治療簡單化、精準化、微創化與個體化[2-7]。同時,國內趙繼宗等[8]積極倡導并開展腦血管病的復合手術,目前國內很多醫療單位相繼建立復合手術室,裝備具有高級功能的平板DSA,開展多種腦血管病的復合治療模式,包括顱內動脈瘤、腦動靜脈畸形、脊髓血管畸形、頸動脈閉塞等疾病,并對該治療模式進行推廣應用,提高其臨床價值,形成相應的理論和技術體系,顯微手術+介入治療+多模態監測的復合手術正在引領著神經外科的發展方向,代表著神經外科發展的最前沿。

臨床實踐表明,神經外科復合手術室平臺具有一站式診療、腦出血綠道、腦功能保護、多學科合作、挽救性治療等優勢,目的是將血管內治療與顯微外科手術相結合、心腦血管病同治相結合、診斷與治療相結合、術中DSA造影與多模態監測評估相結合,提高手術的安全性與精準性,降低并發癥,減少多次治療的醫療費用和病人的心理負擔[3-5]。但是,目前腦脊髓血管病復合手術基本上是回顧性病例報道,缺少多中心、大樣本的臨床研究,存在病人選擇、疾病類型、指征掌控、流程配置、技術規范、團隊配合及安全性等方面的問題。如何將復合手術技術及流程充分完善并不斷向前發展,基于復合手術室平臺,充分發揮外科開放手術與血管內介入“1+1”>2的優勢,使得腦脊髓血管病的治療更加安全、高效,是值得思考的課題和努力的方向。本文基于復合手術平臺的特點,從外科治療的精準性、微創性、協同性、損害控制性、多學科診療模式等方面對復合手術在腦脊髓血管病治療中的應用進行概述。

一、復合手術室平臺在顱內動脈瘤治療中的應用

對于某些復雜顱內動脈瘤而言,單一的治療方案(開顱手術或介入治療)無法獲得滿意的療效,基于復合手術室平臺,可以將兩種技術進行融合,形成現代復合手術技術,打破了過去的獨立診療模式,為顱內動脈瘤的一站式診治與評估提供了理想平臺,提高治療的安全性和療效。

1.血管內臨時阻斷技術輔助復雜動脈瘤夾閉:復合手術在顱內復雜動脈瘤中的應用具有明顯的優勢[9-13],特別是載瘤動脈的血管內球囊臨時性控制簡單易行,不受解剖位置的限制,提供較為靈活且理想的血流阻斷,有助于避免采用顱底外科或頸部切開顯露控制載瘤動脈近端而增加組織損傷、避免嚴重粥樣硬化的動脈臨時阻斷不確切且易造成內膜斑塊脫落,該技術特別適用于頸內動脈床突段大型和巨大型動脈瘤的外科治療。對于巨大血栓性椎動脈夾層動脈瘤,常規血管內治療或外科手術都非常困難,過去外科手術時常采用深低溫停循環技術,如今借助于復合手術技術,術中可以采用球囊暫時性控制目標血管,尤其是術中難以顯露的載瘤動脈遠端,極大地提高手術安全性與簡易性[14]。需要注意的是,由于球囊的類型與性能不同,術中血管內球囊阻斷時應重視球囊的選擇,保證術中有效阻斷、不易發生泄漏、對血管內膜損傷性小等。另外,術中需要注意球囊阻斷時間,阻斷時間過長可能導致缺血性腦損傷。

2.術中DSA提高治療的精準性:既往研究顯示,動脈瘤夾閉不滿意率達8.2%,其中54.7%為動脈瘤殘留、42.9%為載瘤動脈狹窄[15]。若術中行顱內外(EC-IC)血管搭橋或者顱內動脈重建(IC-IC),其吻合口通暢情況難以預判,盡管有術中超聲、內鏡和術中熒光造影等技術,但仍無法精準評估上述問題。基于復合手術室平臺進行術中造影能夠及時準確發現此類異常和評價治療效果,實時評判動脈瘤夾閉是否完全、載瘤動脈是否有狹窄、有無動脈被誤夾閉、血管吻合是否通暢、重要穿支動脈血供(如豆紋動脈、脈絡膜前動脈等)、腦組織的灌注情況等,有助于及時調整和處置不到位或者不理想的狀況,降低術后復發率及并發癥發生率,且術中DSA造影比顯微鏡下的熒光造影更具優勢,同時避免術后再次復查造影帶來的心理畏懼。

二、復合手術在腦動靜脈畸形治療中的應用

最近幾年,復合手術用于腦動靜脈畸形(AVM)治療的文獻越來越多[3,13,16-17],雖然AVM術前栓塞與提高其切除率以及改善病人預后的關系尚不確定,但是通過復合手術進行術前栓塞能減少術中出血,幫助識別供血動脈,降低手術難度與風險,說明復合手術在處理腦血管畸形中具有非常明顯的優勢,體現在以下幾個方面:(1)通過血管內栓塞部分供血動脈,達到減流性目的,可減少手術切除時的出血及并發癥;(2)功能區畸形血管團或深部供血動脈可通過栓塞預處理,減少畸形團切除過程中腦組織損傷;(3)文獻報道AVM手術切除的殘留率高達8.9%[13],基于復合手術室平臺的即刻DSA復查,有助于快速評估手術效果,及時發現殘瘤的AVM,提高血管畸形的手術全切率[5-7],實時術中造影還能夠避免畸形血管團切除不完全、殘余畸形血管再次破裂出血的情況[4,18];(4)結合術前的多模態影像及神經導航,術前及術中造影三維重建技術可明確血管畸形的構筑特征,結合多模態監測技術的應用,提高手術切除的精準性,尤其是對那些小的、彌漫性的或者復雜的畸形血管團[5,19]。

需要注意的是,AVM外科手術前的輔助栓塞策略與治愈性栓塞有所不同,輔助性栓塞主要栓塞供血動脈,尤其是手術難以到達的深部供血動脈,以利于畸形團切除過程中出血控制;如果輔助性栓塞過多地對畸形團致密栓塞,會使病灶質地變硬,反而增加手術難度,一是畸形團在切除過程中因為畸形團的栓塞性固化而不容易皺縮,直接影響畸形團深面的分離與血管控制,二是在牽拉固化的畸形團時容易撕斷周圍異常血管導致出血。

三、復合手術在硬腦膜動靜脈瘺中的應用

硬腦膜動靜脈瘺(DAVF)是常見的顱內血管性疾病,占腦血管病病人的6.2%[18]。Borden Ⅱ型和Ⅲ型DAVF常存在多瘺口現象,經動脈途徑進行栓塞治療的療效欠佳,同時存在著栓塞劑通過“危險吻合”而造成誤栓的可能。近年來,經靜脈途徑栓塞DAVF的報道越來越多,是一種可直接閉塞瘺口、不良反應少但療效確切的治療方式,可直接栓塞瘺口并達到解剖治愈[20]。復合手術在DAVF治療中應用主要有3種方式:(1)結合血管內介入栓塞和開顱動靜脈瘺阻斷手術的各自優勢,先栓塞部分供血動脈,降低瘺口壓力,再結合腦血管造影影像技術的支持,明確瘺口部位,通過顯微外科手術切斷未能超選進入的供血動脈分支,阻斷瘺口,從而達到治愈目的[21];(2)對于不適合手術切除又無合適血管內治療路徑的復雜DAVF,可通過先開放手術顯露供血動脈、引流靜脈或者淺表靜脈(如眶上靜脈),然后對供血動脈或引流靜脈叢直接穿刺進行栓塞,達到治愈的目的;(3)某些特殊部位的DAVF,如復雜的枕骨大孔區DAVF,常以顯微外科手術為主,術中存在瘺口難以判斷等問題,術中DSA有助于明確供血動脈及瘺口,及時評估手術效果。 因此,對于供血動脈較復雜,尤其是Borden Ⅱ型和Ⅲ型DAVF,以及需要通過體表淺靜脈途徑進行栓塞的DAVF病人,復合手術室平臺具有獨特的優勢與益處,有助于多種外科技術的融合應用和實時評估。

四、復合手術室平臺在頸動脈重度狹窄/閉塞性疾病中的應用

復合手術用于治療復雜的頸動脈狹窄/閉塞性疾病逐漸成為技術熱點[5,22],也是未來復合手術廣泛應用的重點領域。對于頸動脈閉塞性病變,單純的頸內動脈內膜剝脫術或血管內支架置入均難以實現閉塞血管的開通,或者頸內動脈斑塊合并頸動脈多發狹窄的串聯病變,單一手術技術有難度,一站式復合手術技術平臺可以很好地解決這兩個技術難點,其優勢是以顯微神經外科技術為基礎,顯微鏡下精細剝脫頸動脈斑塊,并采用取栓球囊結合取栓支架碎吸等技術,清除頸動脈內大量動脈粥樣硬化斑塊及血栓,再采用血管內導管技術完成腔內支架置入,最終完成血管再通成形。總體來看,頸動脈復合手術的術式可分為3種:(1)病變側頸動脈內膜切除(CEA)+支架置入;(2)CEA+透視下球囊導管取栓術;(3)CEA+椎動脈支架置入。復合手術作為一種新興技術,擴寬了缺血性腦血管病的外科治療適應證,手術安全性更高,具有獨特優勢。

五、復合手術室平臺在脊髓血管性疾病治療中的應用

脊髓血管病以硬脊膜動靜脈瘺(SDAVF)最為多見,其次為脊髓動靜脈畸形,治療最終目的是永久性和完全性解除病因,阻斷動靜脈之間異常血液分流,恢復正常脊髓血供,促進脊髓功能恢復。在臨床工作中可能會發生節段定位有偏差,特別是當病變位于胸椎管段或者體積較小時,可能需要打開額外節段的椎板以求暴露。由于血管性病變往往沒有明顯占位效應,單純依靠MRI無法準確定位[23]。基于復合手術室平臺,可以將外科手術和介入手術互為整合,彌補各自的缺點,使手術更加高效和精準,為硬脊膜動靜脈瘺病人提供安全、精準的治療[24]。減少了病人多次轉運和麻醉的風險,實現了診斷、治療、評估的一站式流程。術前通過DSA透視下精準定位病變節段,減少手術對椎體穩定性的破壞,維持術后脊柱的穩定性;術中結合吲哚菁綠實時觀察血管瘺口的位置,了解瘺口周邊血管的分布情況,減少對正常血管的損傷;術后及時評估瘺口的阻斷情況及周邊血管引流情況,提高手術的精準性和安全性。復合手術平臺為脊髓血管病提供了有效、便利的治療方式,提高了治療效果和臨床成本效益。

六、基于復合手術室平臺的損害控制下腦出血綠道體系

急性出血性腦血管病是一類常見神經外科急危重癥,病死率超過40%,生存病人多遺留神經功能障礙,常見病因有腦動靜脈畸形(CAVM)、DAVF、顱內動脈瘤、高血壓等。當顱內出血較多時,常需要急診處置。由于病因復雜多樣,此時復合手術室平臺的作用凸顯,可以進行一站式診斷、治療與評估,為這類腦血管病的治療提供全新模式,有助于降低手術相關并發癥發生率和術后復發率,改善治療效果[13,25]。在復合手術室,顯微外科手術可在處理腦血管病變時清除顱內血腫或去除骨瓣減壓,術中DSA可以及時準確評估手術效果。隨著損害控制理念的發展與普及,我們需要突破傳統的手術技術路線,選擇損害最小、效果最優的技術方案來處理某些疾病,如合并顱內血腫或腦室出血的破裂動脈瘤,傳統的技術路線是顯微外科手術夾閉動脈瘤并清除血腫,但顯微外科手術中易發生動脈瘤破裂、分離血管時容易損傷血管及周圍組織,而且因為腦壓增高,顯露困難,容易造成腦組織的二次損害,但是在復合手術室可以先通過介入栓塞動脈瘤,然后再開顱僅清除血腫或行腦室外引流,以控制顱內壓為手術目的,如此流程可以明顯減少腦組織牽拉性損傷、分離性損傷及腦血管痙攣,有助于減少術后并發癥,加快病人康復,順應損害控制外科理念的發展潮流。因此,基于復合手術室平臺的腦出血急診綠道體系建設尤為重要,包括DSA病因診斷、DynaCT出血實時評估,根據影像結果及病因選擇顯微手術或介入治療的復合手術模式[5]。

七、基于復合手術室平臺的腦心共患病多學科合作診療

中國是心腦血管病的高發人群,心腦血管通過脈管系統相連,血管內膜損害具有許多類似的致病機制,腦心同治是未來的發展趨勢。復合手術室是解決腦心共患疾病的良好平臺,應該建立例行心腦血管病會診制度,針對腦血管多患病、腦心共患病、周圍血管和血液流變功能異常等,開展多學科合作,包括顯微外科手術、神經介入、心血管內外科、血管外科、麻醉科、輸血科等,給病人提供一站式精準的、個體化的治療[26]。數年前,趙繼宗等[27]率先提出腦心同治的概念,并在臨床積極推廣,基于復合手術室平臺的多學科協作下的腦心同治取得良好效果,也是未來心腦血管病綜合治療的重要模式。

八、復合手術室平臺的完善

神經外科復合手術室除了需安裝常規手術所必備的手術顯微鏡、麻醉機、手術燈、監護儀及凈化管路等設備外,還需配備高級DSA、可透視專業手術床、可透視頭架與頭釘、高壓注射器、輻射防護設施等設備,需要合理地布局手術空間,提高空間利用率,避免各種設備之間相互阻擋[1-7]。根據目前的使用經驗,已經出現了多種專業的復合手術室布局規劃方案,實現開顱手術與介入手術之間的高效快速轉換[28]。開顱手術和血管內治療的良好配合是發揮復合技術優勢的前提和基礎,只有遵照特定的流程方能提高效率,目前對各種復合手術的操作流程正在完善之中[5]。同時,需要進一步完善復合手術平臺的多模態腦功能保護技術,包括腦血流監測、術中造影結合ICG、多普勒超聲與電生理腦功能監測等,配備神經導航、多模態神經血管影像融合系統。由于同時接受多種技術的融合治療,病人單次住院費用輕度上升,但考慮到傳統手術病人需多次入院進行復查或治療,復合手術仍具有經濟優勢,如何提高復合手術室的利用率,使真正需要復合手術治療的病人從中受益,仍是衛生經濟學需要考慮的問題。

九、不足與展望

目前的復合手術病例多為回顧性分析,病種多,干擾因素多,技術水準不一致,針對具體疾病的療效比較仍需深入的前瞻性病例對照研究。此外,大多數復合手術室受原有結構限制,收治病人多為擇期手術疑難病例,僅有少量急診病例。因此,在復合手術量及療效、住院時間和住院費用等經濟學指標結果方面存在一定偏倚[29]。

盡管顯微外科手術與血管內介入治療被公認為相互競爭的兩種技術,但這兩種技術均存在技術優勢與短板,將這兩種技術強強聯合應用于治療一些腦脊髓血管病,包括腫瘤切除中及外傷所致的顱內大血管損傷的挽救性手術,同時充分利用復合手術室DSA平臺,配合術中神經影像與神經電生理監測技術,拓寬疾病治療指征,化繁為簡,實現腦脊髓血管病的精準化、個體化、微創化治療,最大程度地保障手術的安全與效果,最小程度地影響腦的功能,同時降低住院次數、治療費用,具有劃時代的意義和廣闊的發展空間。