和法治療自閉癥探析

張含如，魏煒昆，楊日升，趙昌林

廣東藥科大學(xué) 廣東 廣州 510006

自閉癥以社交、溝通障礙為核心，伴有以重復(fù)刻板行為和狹隘興趣為特征的，具有睡眠障礙、胃腸道功能紊亂、煩躁不安等癥狀多樣性的神經(jīng)發(fā)育障礙疾病[1]。近年來(lái)，中國(guó)自閉癥兒童數(shù)量增長(zhǎng)迅速，約占全球總數(shù)的七分之一[2]，患兒人數(shù)超過(guò)200 萬(wàn)[3]，已經(jīng)成為嚴(yán)重的兒童公共衛(wèi)生問(wèn)題。自閉癥尚沒(méi)有治愈的方法，主要原因是發(fā)病機(jī)制不明、癥狀復(fù)雜、無(wú)有效治療藥物[4]、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的行為干預(yù)等方法療效差。

中醫(yī)記載的“五遲證”“語(yǔ)遲”“童昏”“默默不語(yǔ)”等與自閉證相關(guān)。許多醫(yī)家從不同角度也闡述了自閉癥的病因病機(jī)，確立了治療方法。曲麗芳認(rèn)為自閉癥的發(fā)生是“使道閉塞而不通”，心神往來(lái)不暢，形神失和[5]。郭佳指出自閉癥的發(fā)病是由于肝失疏泄、氣機(jī)不暢[6]。《素問(wèn)·至真要大論篇》曰：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”，“必先五勝，疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平”。本文從和法調(diào)和臟腑、陰陽(yáng)、氣血的角度出發(fā)，探討自閉癥的治療。

自閉癥以不和為核心病機(jī)

大多數(shù)醫(yī)家將自閉癥歸為先天不足，腎精虧虛，心竅不通，神失所養(yǎng)，肝失條達(dá)等。其證型可分為心肝火旺型、痰蒙心竅型、腎精虧虛型、肝郁氣滯型，其中肝郁氣滯型與心肝火旺型最為常見，其研究結(jié)果表明自閉癥與肝關(guān)系密切[7]。肝功能失調(diào)累及心、脾、腎等臟，最終影響大腦的語(yǔ)言、思維、意識(shí)等功能。

《素問(wèn)》曰：“天有四時(shí)五行，以生長(zhǎng)化收藏，以生寒暑燥濕風(fēng)；人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，說(shuō)明整體觀念重視人與自然、社會(huì)及自身的統(tǒng)一性。中醫(yī)認(rèn)為人體、自然、社會(huì)相互聯(lián)系、相互影響，維持正常生命活動(dòng)，當(dāng)這種平衡被打破，則可表現(xiàn)自閉癥。和法糾正陰陽(yáng)盛衰、寒熱錯(cuò)雜、氣血逆亂。因此作者從人體自身的不和出發(fā)，結(jié)合自然與社會(huì)的因素來(lái)探討自閉癥的病因病機(jī)。

1 自閉癥與自然界不和

自閉癥與自然界的不和，主要表現(xiàn)為胃腸功能紊亂，出現(xiàn)挑食、偏食、便秘、睡眠障礙、過(guò)敏等。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出六氣變化太過(guò)或不及，成為六淫邪氣，客于人體，導(dǎo)致臟腑功能紊亂，出現(xiàn)自閉癥的癥狀。目前認(rèn)為自閉癥受環(huán)境因素影響包括：難降解的有機(jī)污染物引起內(nèi)分泌代謝紊亂，導(dǎo)致語(yǔ)言障礙、記憶功能損傷等[8]；研究表明母乳、抗生素、飲食和環(huán)境污染直接影響腸道微生物的多樣性和豐富性，增加有害菌群，從而產(chǎn)生信號(hào)分子、神經(jīng)介質(zhì)，傳入大腦神經(jīng)元，影響大腦的精神活動(dòng)[9]。由于情志異常、遺傳因素等影響神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，從而破壞自閉癥腸道微生物生態(tài)系統(tǒng)平衡，進(jìn)而導(dǎo)致腸道食物代謝障礙，故出現(xiàn)胃腸道疾病，如便秘、腹瀉[9-12]；“衛(wèi)生假說(shuō)”認(rèn)為太干凈的環(huán)境使自閉癥患者遠(yuǎn)離微生物和寄生蟲[13]，免疫系統(tǒng)缺乏微生物和寄生蟲的刺激，導(dǎo)致免疫功能異常，容易引起過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性哮喘等。因此自然環(huán)境因素的改變促使自閉癥患者與自然界不和。

2 自閉癥與臟腑不和

五臟之間生克制化，功能相輔相成，臟腑生理功能失調(diào)，會(huì)導(dǎo)致其他臟腑失和、功能失常，出現(xiàn)自閉癥一系列癥狀。自閉癥病位在腦，病因?yàn)橄忍觳蛔悖难鲎瑁紊滴蓙y[14]。通過(guò)對(duì)自閉癥癥狀進(jìn)行病機(jī)歸納，主要以肝與腦、心、腎、脾、大腸不和為核心。

2.1 肝腦不和 肝藏精血不為腦用，肝失疏泄，上擾腦腑，肝腦不和，則情志、行為、語(yǔ)言異常。《醫(yī)林改錯(cuò)》中：“兩耳通腦，所聽之聲歸腦……小兒周歲腦漸生，舌能言一二字”。腦為髓海，依靠五臟六腑之精氣充養(yǎng)，主言語(yǔ)、記憶。肝腦相維，肝失藏血、氣機(jī)疏泄失常，則氣血不運(yùn)，腦失所養(yǎng)，出現(xiàn)多種腦部病變[15]，如失語(yǔ)、煩躁情感淡漠等。此外，在自閉癥早期應(yīng)用fMRI 檢測(cè)患兒大腦血供，也有發(fā)現(xiàn)腦供血的不足[16]。腦為元神之腑，腦失所養(yǎng)，則神不得凝聚于府，出現(xiàn)記憶力下降、意識(shí)思維異常。心舍神，肝藏魂，肺納魄，根據(jù)玄府理論分析，玄府閉塞，心神不通、魂魄不聚，表現(xiàn)出行為刻板、興趣狹窄等[17]。

2.2 肝心不和 《靈樞·本神》云：“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思……”自閉癥患者與人交往時(shí)回避他人目光，常常呼之不應(yīng)，這是“處物”發(fā)生障礙，“任物”為“處物”的前提[18]，因此自閉癥與心神關(guān)系密切。相火妄動(dòng)，攪擾君火，肝心不和，則思維障礙、精神異常、社會(huì)交流障礙。肝與心為母子之臟，兩者功能相互聯(lián)系、相互影響。王冰言:“肝藏血，心行之。”肝藏血，心主血脈，二者共司血液運(yùn)行。同時(shí)肝主疏泄、心主神明，二者參與調(diào)節(jié)情志。故肝心不和，主要表現(xiàn)在血液和情志上的異常。肝不和，則疏泄失常，同時(shí)影響肺氣宣降，導(dǎo)致宗氣生化障礙[19]，無(wú)法貫心脈而行氣血，則心血阻滯。言為心聲，心血阻滯，則患者表現(xiàn)出表情淡漠，寡言少語(yǔ)。若肝氣不疏，肝郁日久則化火，循經(jīng)上擾心神，導(dǎo)致心火妄動(dòng)，心神不寧而出現(xiàn)煩躁、失眠等癥狀。心參與維持臟腑功能的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，同時(shí)進(jìn)行思維、控制意志、主管感知[20]。現(xiàn)代醫(yī)家多從心神論治，通過(guò)運(yùn)用寧心安神，祛瘀通竅的藥物改善心主任物的功能，提高患者認(rèn)知功能。肝氣郁滯，上逆化火，耗傷心陰，擾動(dòng)心陽(yáng)，則心不和，患者就會(huì)出現(xiàn)感知到的語(yǔ)言、行為等信息與實(shí)際不一致的情況，思維方式也出現(xiàn)異常，進(jìn)而出現(xiàn)社會(huì)交流障礙等一系列癥狀。

2.3 肝腎不和 肝血虧虛，腎精不固，腎精無(wú)以涵養(yǎng)肝血，肝腎不和，則機(jī)體失養(yǎng)，發(fā)育遲緩。自閉癥患者發(fā)病原因多與遺傳因素有關(guān)，可能是許多基因或基因組合之間的相互作用以及表觀遺傳學(xué)的影響導(dǎo)致的[21]。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，治療自閉癥則多從腎精虧虛論治。《諸病源候論》曰:“骨是髓之所養(yǎng)，若稟生血?dú)獠蛔阏撸此璨怀鋸?qiáng)，故其骨不即成，而數(shù)歲不能行也。”腎主骨，肝主筋，若肝腎不足，則筋骨失養(yǎng)，可出現(xiàn)肌體無(wú)用、行動(dòng)不利[22]。《醫(yī)方集解》曰“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”，腎精不足不能化髓充腦，神明失用，故見發(fā)育遲緩，智力不聰。

2.4 肝脾不和 肝脾不和，藏瀉失制、生化乏源，則導(dǎo)致食少納差、不欲飲食等胃腸道功能紊亂。脾升胃降，居于中央，現(xiàn)代中醫(yī)李可先生指出中氣運(yùn)轉(zhuǎn)不息的重要性，并提出陽(yáng)明之降乃人身最大降機(jī)，中氣能滋養(yǎng)灌溉元?dú)猓\(yùn)用健運(yùn)中土，溉四旁，保腎氣之法[21]。肝主一身氣機(jī)，當(dāng)肝不和，勢(shì)必影響中氣運(yùn)轉(zhuǎn)。吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中提出“稚陰稚陽(yáng)學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為小兒“肝常有余，脾常不足”。肝氣過(guò)旺，肝木旺乘脾土，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，成肝郁脾虛之證，出現(xiàn)脅痛、腹瀉、噯氣等肝氣犯胃癥狀[23]。肝失疏泄、木不疏土，脾失健運(yùn)、濕壅木郁，故氣機(jī)疏泄失常，肝氣郁結(jié)，則郁悶燥煩、胸脅脹痛[24]。當(dāng)肝疏泄功能失調(diào)，鄰犯脾胃，脾胃運(yùn)化水谷能力下降，則導(dǎo)致不欲飲食、挑食、偏食。李可先生提出通過(guò)恢復(fù)中氣正常的斡旋運(yùn)轉(zhuǎn)及氣血水脈道暢順的狀態(tài)來(lái)治療自閉癥[25]。肝郁脾虛，則樞機(jī)不利，中氣升降失常則元?dú)獠荒苤芰魅怼o(wú)法推動(dòng)和激發(fā)人體的生長(zhǎng)發(fā)育。

2.5 肝腸不和 自閉癥患者肝腸不和，氣機(jī)失調(diào)，胃腸道氣機(jī)阻滯，大腸無(wú)法正常發(fā)揮傳導(dǎo)作用，則會(huì)引起便秘，飲食偏嗜等胃腸道癥狀。肝與大腸互通互制，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，但與肝相表里之膽，藏而不瀉，為清凈之腑，避胃中濁氣，不為肝降其濁氣，大腸主降，瀉而不藏，肝中濁氣由大腸而降[26]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈蘭秘典論》云:“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，大腸發(fā)揮疏通腸道、排泄大便的生理功能。大腸的傳導(dǎo)需要肝疏泄功能的配合[27]，只有腸腑氣機(jī)通暢，大腸排泄糟粕，肝之濁氣得降，才能保持肝的條達(dá)之性。此外，現(xiàn)代研究表明，自閉癥的發(fā)生與腸道菌群失調(diào)有關(guān)，包括菌群豐富度的降低與多樣性的減少。腸道內(nèi)微生物能夠通過(guò)產(chǎn)生的信號(hào)分子、免疫介質(zhì)、腸道激素及迷走神經(jīng)、脊髓傳入神經(jīng)元與大腦活動(dòng)進(jìn)行交流[21]。研究充分證明了腸道微生物可以調(diào)節(jié)大腦行為與精神活動(dòng)，再結(jié)合大部分自閉癥患者的消化道癥狀突出，可知大腸功能的失常與自閉癥息息相關(guān)。

3 自閉癥與社會(huì)的不和

《關(guān)于費(fèi)爾巴哈的提綱》中言“人的本質(zhì)是一切社會(huì)關(guān)系的總和”，自閉癥的社會(huì)不和就是患者的社會(huì)關(guān)系和社會(huì)行為的異常。臟腑功能的失調(diào)會(huì)出現(xiàn)與社會(huì)不和的表現(xiàn)，如接受新事物能力差、自我封閉、與周圍的親人和朋友不合群、無(wú)法正常交流，與社會(huì)出現(xiàn)隔閡，如社交障礙、語(yǔ)言困難、神志淡漠、行為刻板等。社交需要交流者了解對(duì)方所知的和所不知的內(nèi)容[28]，靈活組織自己的語(yǔ)言，使雙方能正常溝通。自閉癥患者缺乏言語(yǔ)理解能力，很難獲取對(duì)方所知和所不知的內(nèi)容，從而表現(xiàn)出與他人交流困難；患者對(duì)個(gè)人的生活環(huán)境不愿或拒絕做任何變動(dòng)，甚至強(qiáng)迫自己進(jìn)行某些特定的行為，不能恰當(dāng)運(yùn)用注視、姿勢(shì)、手勢(shì)等與人交流[29]， 從而產(chǎn)生社會(huì)適應(yīng)性障礙。

和 法

1 調(diào)和法

“和”作為中國(guó)傳統(tǒng)文化哲學(xué)思想的理念，是古代哲學(xué)的最高范疇。近現(xiàn)代對(duì)和法的認(rèn)識(shí)，有以下兩種觀點(diǎn)[30]：狹義的和法與廣義的和法，廣義和法即調(diào)和法。張景岳所言補(bǔ)而和之，溫而和之，行而和之，涼而和之，即補(bǔ)法、溫法、行法、涼法，之所以冠以和法，就是為了說(shuō)明這些治法使用的最終目的是“使人和”[31]。同時(shí)制方用藥時(shí)的寒溫并用、補(bǔ)瀉兼施等都體現(xiàn)和法，因此廣義和法可概括為表里雙解、調(diào)氣和血、調(diào)和臟腑、寒熱并用、攻補(bǔ)兼施、調(diào)和陰陽(yáng)[31]。通過(guò)調(diào)和臟腑、氣血、陰陽(yáng)使自閉癥患者和，使諸癥得以解除。

所謂“和法”是讓陰陽(yáng)、氣血、臟腑等保持相對(duì)平衡狀態(tài)的方法。和法的核心特點(diǎn)為“調(diào)和”。通過(guò)和法的治療，使人達(dá)到＂陰平陽(yáng)秘，精神乃治＂的狀態(tài)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“人之血?dú)饩裾撸苑钌苡谛悦咭病保岢稣{(diào)和氣血使人體自身達(dá)到平和，人體自身需“陰平陽(yáng)秘”，才能“精神乃治”。

2 和法治療自閉癥

和法治療自閉癥重在調(diào)和氣機(jī)，使樞機(jī)之氣升降出入有序，疏導(dǎo)血?dú)狻⒄{(diào)和陰陽(yáng)，而致臟腑和平。肝氣機(jī)疏泄得當(dāng)，本臟安和，同時(shí)健運(yùn)心、脾等臟腑、使氣血調(diào)達(dá)。

趙曉平教授以小柴胡湯合逍遙散加減以疏肝解郁、 祛邪理氣治療腦系疾病，和其不和，氣行則郁解，肝藏血功能正常，精血得以上養(yǎng)腦竅，肝腦相和，從而語(yǔ)言困難、情志障礙等癥狀得以緩解[32]；通過(guò)調(diào)和肝心，使相火得降，君火得安，肝心相和，從而心中躁擾不安、夜不能寐等癥狀得以緩解，再者心主管思維、情志、感知、意識(shí)等功能得以恢復(fù)，正常接受外界信息、進(jìn)行社會(huì)交往。陳寶田教授以疏肝解郁，寧心安神，調(diào)和心肝、營(yíng)衛(wèi)為治則，應(yīng)用小柴胡湯加減治療失眠[33]。張學(xué)良提出并基于“肝心和合”理論治療失眠和失眠-心血管系統(tǒng)共病[34]。

通過(guò)調(diào)和肝腎，使肝藏之血能得腎精充養(yǎng)，肝血充盈則筋脈得利，腎精充沛則骨質(zhì)發(fā)育正常，肝腎相和，從而使患者行為刻板、發(fā)育遲緩的情況得以緩解。劉巍等人提出以當(dāng)歸芍藥散合六味地黃丸以調(diào)肝養(yǎng)血、滋陰補(bǔ)腎以治療肝腎不和的骨質(zhì)疏松性誘發(fā)慢性疼痛[35]；四逆散調(diào)和肝脾，以疏肝和脾胃、氣血調(diào)暢，使肝木不至于過(guò)亢而犯脾胃，中焦脾胃得安。通過(guò)調(diào)和肝脾，以疏肝解郁，使肝木不至于過(guò)亢而犯脾胃，使中焦脾胃得安。肝脾相和，從而使患兒的不欲飲食或偏食、少食、腹脹等情得以緩解；繆青芳認(rèn)為便秘與肝的疏泄功能密切相關(guān)并基于“肝-腸軸”運(yùn)用柴枳導(dǎo)滯方治療小兒功能性便秘 ，調(diào)和肝腸，木郁達(dá)之則氣機(jī)升降有常，使大腸之氣傳導(dǎo)出入正常，不大便得解[36]。總之，“和法”中的調(diào)和可以疏通肝中氣機(jī)，從而使各臟腑間的氣機(jī)得以順暢，自閉癥的臨床癥狀得以減輕。

柴胡類方劑

柴胡劑能調(diào)暢全身氣機(jī)、解肝膽氣郁，達(dá)到肝腦相維、心神得安、相火得潛、使“道”通利，使肝與腦、心、腎、脾、大腸相“和”。“五藏安定，血脈和利，精神乃居”，臟腑調(diào)和則又進(jìn)一步促使全身氣機(jī)升降出入，陰平陽(yáng)秘，精神乃治，從而使自閉癥諸癥得以解除。

1 小柴胡湯

小柴胡湯作為“和法”的代表方劑，可疏肝利膽，調(diào)暢全身氣機(jī)，以復(fù)氣機(jī)升降出入之功。小柴胡湯證病機(jī)主要為邪在少陽(yáng)，樞機(jī)不利，氣郁化火，膽火上擾心神，膽熱犯胃，從而使心、脾、胃功能失和。小柴胡湯證與自閉癥癥狀大致相同，現(xiàn)代醫(yī)家也多用小柴胡湯治療神志精神類疾病[37-38]。

自閉癥患者常有語(yǔ)言障礙、行為異常、情志異常、胃腸道功能紊亂、失眠等癥狀。小柴胡湯“治以辛苦，佐以甘溫”，秉持辛開苦降的原則使肝膽氣郁得以解除，另佐甘溫之參棗草健運(yùn)脾胃而扶正[39-40]。小柴胡湯使中焦健運(yùn)，則肝血能上養(yǎng)腦竅，則語(yǔ)言清晰，語(yǔ)速、語(yǔ)調(diào)正常，能正常的表達(dá)情緒。同時(shí)人參、甘草、大棗“以補(bǔ)為通”，氣血充足，則運(yùn)樞與行氣之力增強(qiáng)[41]，肝膽、脾胃氣機(jī)調(diào)暢，則辛金得以下潛和戊土得以沉降，則相火得降，君火得安，則患者能正常睡眠。半夏可燥濕化痰、降逆止嘔，黃元御認(rèn)為其辛開加沉降之性，最能體現(xiàn)脾胃作為中焦樞紐的作用[42]，合生姜行氣之力，使中焦氣機(jī)升降得復(fù)，助樞機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)，心神往來(lái)順暢，則能有自我意識(shí)、清晰的思維，能正常的感知信息，合理調(diào)節(jié)情志。小柴胡湯使肝血滋養(yǎng)腎陰，相火得降以溫腎水，腎主骨生髓，使患者行動(dòng)靈活，頭腦清晰。

2 柴胡龍骨牡蠣湯

自閉癥除語(yǔ)言交流障礙、睡眠障礙、胃腸道功能紊亂以外，大部分患者還兼有煩躁、注意力不集中等情況，這是由于肝膽疏泄失常，膽火上犯，心陽(yáng)浮越。因此治療上可在小柴胡湯疏肝解郁的基礎(chǔ)上，另加重鎮(zhèn)安神的藥物。《傷寒論》曰：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”；邪入少陽(yáng)，樞機(jī)不利而胸滿，氣郁而化火上擾心神而不安；“煩驚”和“譫語(yǔ)”都是膽火上擾心神，出現(xiàn)躁動(dòng)、神昏亂語(yǔ)等神志異常的表現(xiàn)；“一身盡重”是指患者的活動(dòng)意志下降[43]，這是由于氣機(jī)郁滯，經(jīng)絡(luò)受阻。柴胡加龍骨牡蠣湯證病機(jī)主要是少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽火上擾心神，三焦氣化不利。龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，鉛丹墜痰止煩驚[44]，從而改善自閉癥患者與人交流困難的情況，同時(shí)“使道”通利得以使心神往來(lái)順暢；用大黃以增加通腑行氣之功，則肝之濁氣從大腸而降，使肝腸調(diào)和，則患者大便順暢，偏食、少食得以改善。

病案分析

李某，男，6 歲。在3 歲時(shí)診斷為自閉癥，給以教育訓(xùn)練為主，主要包括感知系統(tǒng)功能訓(xùn)練、語(yǔ)言功能訓(xùn)練和社交方面的游戲訓(xùn)練等康復(fù)治療；同時(shí)患兒也接受過(guò)針灸按摩等治療，治療效果不佳。癥見：患兒精神良好，面色紅，興奮好動(dòng)，言語(yǔ)清晰，答非所問(wèn)，便秘，挑食，喜食肉食，學(xué)習(xí)能力差。舌質(zhì)紅，苔薄白。診斷：自閉癥。證型：肝腸不和。處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏6g，黨參6g，生姜6g，大棗6g，生甘草6g。共14 劑。用法：水煎服，1 劑/d。患兒口服小柴胡湯1 周后，大便基本正常，反應(yīng)對(duì)話良好。患者在服用小柴胡湯治療數(shù)月后，出現(xiàn)睡眠差、眼睛發(fā)癢、專注力不集中。證屬心火上炎，改用柴胡龍骨牡蠣湯方加減。治療處方：柴胡10g，鉤藤10g，防風(fēng)10g，黃芩10g，桔梗10g，牡蠣30g，天花粉10g，枳殼10g，姜厚樸10g，檳榔10g，酸棗仁10g，生姜3g，大棗10g。共14 劑。用法：水煎服，1 劑/d。患兒服藥1 周后睡眠正常，專注力明顯提高。

總之，以和法治療自閉癥，通過(guò)柴胡類方劑，調(diào)整人體的陰陽(yáng)失和、五臟六腑功能失調(diào)，使氣機(jī)暢通，各臟腑的功能恢復(fù)正常并協(xié)調(diào)統(tǒng)一、天人相應(yīng)，達(dá)到治療效果。但需注意運(yùn)用合適的藥物搭配，否則容易損傷脾胃，不利于疾病的恢復(fù)。因此運(yùn)用和法之前，得全面分析患者病癥，對(duì)癥下藥。目前，中醫(yī)對(duì)于自閉癥的認(rèn)識(shí)、診治不斷深入和提高，和法為中醫(yī)論治自閉癥提供了新的思路和方法。