方朝暉運用通絡法治療糖尿病周圍神經病變臨床經驗*

張怡，趙進東，方朝暉

1 安徽中醫藥大學 安徽 合肥 230000

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽 合肥 230031

3 合肥綜合性國家科學中心大健康研究院新安醫學與中醫藥現代化研究所 安徽 合肥 230038

糖尿病周圍神經性病變（Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN）是糖尿病（DM）常見的慢性并發癥之一，又稱多神經病變，主要特征表現為四肢遠端對稱性的疼痛和感覺障礙，疼痛多為刺痛、灼痛，伴有四肢冷涼，麻木和襪套感，后期可發生萎縮，最終導致糖尿病足[1]。現代醫學主要認為炎癥與氧化應激所導致的神經結構功能障礙以及細胞死亡能夠導致DPN[2]。目前，隨著我國人口老齡化進一步加劇，DPN發病率進一步升高，國內發病率在30%～90%[3]。

中醫學中沒有明確的糖尿病周圍神經病變的概述，將此病歸于“消渴脈痹”“痹證”“痿證”“不仁”等范疇[4]，《丹溪心法》記載：消渴日久則“熱伏于下，腎虛受之，腿膝枯細，骨節酸痛，精走髓空”。《證治要訣》中提到有“消渴日久……可致雀盲或四肢麻木疼痛”。中醫學對DPN 的認識主要為本虛標實，本虛為氣血津液的虧虛，標實為痰濁瘀血阻滯。氣虛則無力推動血行，血行滯澀，瘀阻脈絡，久病必瘀導致不通則痛；病情遷延日久，久病必虛，陽氣虧虛無法達于四末，肢體失于濡養導致不榮則痛。核心的病理因素為血瘀和痰阻[5]。證見：手足麻木不仁或疼痛，手足不溫，瘙癢，感覺運動障礙，舌質紫暗，或有瘀點、瘀斑，脈澀[6]。

方朝暉教授作為安徽中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科科主任，二級教授，醫學博士，安徽省科學和技術帶頭人，從事內分泌科臨床與教學工作30 余載，擅長內分泌疾病的診治，本人有幸跟隨方教授學習，現將其運用通絡方法治療糖尿病周圍神經病變的臨床經驗進行整理，總結如下。

病因病機

中醫學雖然沒有確切的糖尿病周圍神經病變的病名，其發病與“痹癥”“痿證”相類似，發病與氣、血、風、濕有關[7]，其發病的主要因素為消渴日久失治，感受外邪，飲食不節，情質不遂，臟腑虧損，氣血陰陽的虧虛，血行瘀滯，脈絡痹阻。主要的病理基礎為氣血陰陽的虧虛，從而導致痰凝與瘀血阻滯的發病關鍵[8]。歷屆醫家對糖尿病周圍神經病變的病因病機認識有所不同，可以分為以下幾個方面[9]。

1 氣陰兩虛

糖尿病日久不愈易發生糖尿病并發癥，糖尿病周圍神經病變則是由糖尿病久治不愈引發的。消渴病的基本病機為陰虛為本，燥熱為標。若消渴久治不愈，飲食情志不當都會加重陰虛燥熱，津液耗傷，《靈樞·本神》曰:“陰虛則無氣”[10]，陰愈虛則氣虛，氣陰兩虛，燥熱愈甚，凝液成痰，久病入絡，痰濁血氣痹阻于四末。因此產生麻木感、疼痛感、燒灼感等臨床表現。

2 痰瘀阻絡

消渴日久，氣陰虧虛，氣虛則無力推動血行，陰虛耗傷津液，血液運行不暢，因此，氣陰兩虛則血行瘀滯，血瘀則影響津液的運行，導致痰濕凝滯，最終演變為血瘀痰凝，《類證治裁》云:“諸氣血凝滯，久而成痹”[11]，因此，血瘀是糖尿病周圍神經病變的重要病理因素；除此之外，肝脾腎功能異常也會導致痰濁的產生[12]，脾功能受損，不能運化水液，因此導致津液積聚，化為痰濁阻滯經絡，肝失疏泄，氣機不暢，導致水液運行不暢，腎主水，若腎虛不能氣化，則水液停聚。《外證醫案匯編》曰:“蓄則凝結為痰，氣漸阻，血漸瘀，流痰成矣。”《血證論》云:“須知痰水之壅，由瘀血使然。”[13]由此可見，痰凝血瘀不僅是病理產物，痰凝與瘀血互結阻滯經絡會導致糖尿病周圍神經病變的產生，因此會出現四肢麻木，骨節刺痛，肢體乏力等臨床表現。

3 氣血兩虛

消渴主要的病位在肺胃腎，DPN 是由消渴久治不愈演化而來的，糖尿病周圍神經病變雖然與肺胃腎虛損有關，但是與脾胃的關系更為密切[14]，《景岳全書·論脾胃》曰：“土氣為萬物之源”，脾為后天之本，氣血生化之源，主運化水谷精微，胃主受納腐熟水谷，脾胃相表里，對人體的生長發育有著十分重要的作用。當人體飲食情志不當或者感受外邪，脾失運化，胃無力受納腐熟水谷，導致氣血生化無源，食物水谷的積滯，中焦燥熱，則發為消渴。《丹溪心法·卷四》中敘述：“手足麻者，屬氣虛；手足木者，有濕痰、死血。”[15]若消渴日久不愈，氣血虧虛生化無源，氣虛無力推動血行，因虛致瘀，導致血瘀痰凝，則引發糖尿病周圍神經病變。

總的來說，其病機為本虛標實，氣血陰陽的虧虛為本，痰瘀濕滯為標。方教授認為糖尿病周圍神經病變屬于消渴痹證，消渴痿證的范疇，認為感受外邪，飲食不節，情志不遂，煩勞過度，發為消渴是本病的病因。此外，方教授認為消渴病日久陰虛更甚，陰愈虛則燥愈甚，陰血不行則瘀血阻滯，血行瘀滯，筋脈，筋骨，肌膚失養，又加上消渴病情遷延不斷，陰虛則陽盛，若此時外感濕邪，則濕邪與陽盛相結合，發為濕熱，阻滯經絡，氣血阻滯不通又加上痰濕阻滯，最終導致其病[16]。絡脈形似網絡，能夠運輸氣血津液，濡養臟腑組織；消渴日久，氣血陰陽的虧虛，產生瘀血痰濁病理產物，葉天士提出“久病入絡”的觀點，因此瘀血痰濁等病理產物阻滯經絡導致不通則痛，氣血虧虛不能濡養四肢導致不榮則痛。

辨證治療

糖尿病周圍神經病變以正氣不足，氣血陰陽的虧虛，瘀血痰濁阻滯為基本病機。方教授根據糖尿病周圍神經病變的臨床表現分為氣虛血瘀證，陰虛血瘀證，痰瘀阻絡證，肝腎虧虛證，陽虛寒凝證，濕熱阻絡證六大證型[17]。治療其病以絡病辨治思想貫穿始終，牢牢把握住“通絡”二字，絡脈能夠運行營衛氣血，輸布津液，若絡脈瘀阻則能夠衍生其他病變，因此絡脈通則邪去正自安[18]。具體包括以下幾個方面。

1 氣虛血瘀證

糖尿病周圍神經病變是由消渴病演變而來的，其主要病機為氣陰兩虛，痰瘀阻滯，因此，方教授在用藥過程中采用活血化瘀補氣之品[19]，此法適用于患者表現出四肢麻木，骨節疼痛，肢體乏力等臨床癥狀。在治療時運用院內制劑芪歸糖痛寧顆粒，芪歸糖痛寧顆粒[20]由黃芪，當歸，生地，葛根，延胡索，雞血藤，威靈仙等七味藥組成。黃芪能夠健脾補氣，氣行血亦行，能化瘀通絡；當歸能補血行血，化瘀而不傷血；黃芪與當歸同用，共為君藥。葛根能生津止渴；生地能養陰生津，葛根與生地同用能養陰，共為臣藥。延胡索能活血行氣止痛；雞血藤補血行血；威靈仙祛風通絡；延胡索，雞血藤，威靈仙三藥同用能活血補血，化瘀而不傷血，通絡止痛。全方和用，共奏益氣活血，通絡止痛之功。能夠緩解四肢麻木，肢體乏力等臨床表現，能夠有效的治療糖尿病周圍神經病變。

2 陰虛血瘀證

消渴病日久，陰虛愈甚，則燥熱愈甚，陰血不行，則血行瘀滯，脈絡不通，氣血運行不暢，則不能濡養四肢，表現為四肢麻木，肢體腫脹刺痛，肌膚甲錯等臨床癥狀。方教授根據中醫辨證論治，運用滋陰活血通絡方[21]，此方由芍藥、天花粉、麥冬、石斛、川芎、當歸、雞血藤、延胡索、懷牛膝、甘草等十味藥組成。方中芍藥滋陰補血，止痛；天花粉養陰生津止渴；麥冬，石斛能夠養陰；川芎，延胡索行氣止痛；當歸補血活血，行血而不傷血；雞血藤行血補血；甘草緩急止痛；懷牛膝活血祛瘀，補肝腎強筋骨。全方共用，能夠滋陰清熱，活血祛瘀，通絡止痛。改善四肢麻木灼熱，肢體酸脹疼痛，五心煩熱，腰膝酸軟等癥狀，有效治療糖尿病周圍神經病變。

3 濕熱阻絡證

消渴病日久，陰虛燥熱，陰愈虛則燥熱愈甚，又加上素體陰虛陽盛，外感濕邪，濕邪與陽盛相互搏結，發為濕熱之邪，濕性粘滯驅下，易阻滯四肢經絡與關節；除此之外，消渴日久，脾腎虧虛，無力運化水濕產生痰濕之邪，又因外感熱邪，濕熱相搏，產生濕熱之邪[22]。故下肢癥狀明顯，易表現為四肢灼痛麻木，方教授認為濕熱是導致糖尿病周圍神經病變的主要病理因素之一。因此在治療上著重清熱祛濕通絡，用藥多選取黃芩、黃連、豬苓、茯苓、車前子、絡石藤、薏苡仁、萆薢、桃仁、丹皮等。能夠改善四肢灼熱刺痛麻木等癥狀，有效治療糖尿病周圍神經病變。

4 痰瘀阻絡證

消渴病久治不愈，氣陰虧虛，氣虛則無力推動血行，陰虛耗傷津液，血液運行不暢，因此導致血行瘀滯，血瘀影響津液的運行，則痰濕凝滯，血瘀痰凝阻滯經絡，臨床上多表現為四肢麻木刺痛，肌膚紫黯，頭暈頭昏，胸悶納呆，舌胖大，苔白厚膩[17]。方教授在治療上注重活血化痰通絡，臨床上多用黃芪、太子參、麥冬、生地黃、牡丹皮、白芍、水蛭、細辛、桂枝、半夏、白芥子等中藥[16]，黃芪與太子參補氣健脾，氣行則血行，配以牡丹皮、白芍、水蛭活血化瘀，半夏與白芥子化痰通絡，再用細辛與桂枝辛溫通散，使藥力到達病所，共奏活血化痰通絡之功。有效治療糖尿病周圍神經病變。

病案舉例

患者，男，65 歲，2018 年6 月12 日初診。主訴：發現血糖升高6 年余，伴全身肌肉疼痛2 月余。病史：患者自訴6 年前因體檢發現血糖升高，診斷為2 型糖尿病，2018 年4 月曾于安徽省中醫院住院，予降糖、營養神經、改善循環等對癥治療，癥狀好轉后出院。后漸出現全身肌肉刺痛，痛處不固定，兩側腳踝酸痛，伴手足麻木、發涼、怕冷，頭部偶有昏沉感。目前用藥：門冬胰島素30（早24IU，中4IU，晚9IU，皮下注射）。平素血糖控制不佳，自測空腹血糖波動在5.0 ～10.0mmol/L，餐后2h血糖波動在7.0～10.0mmol/L，有低血糖史。刻下：納可，寐因痛欠安，二便尚調。舌紅，苔薄白微膩，脈弦數。診斷：西醫診斷：糖尿病周圍神經病變；中醫診斷：消渴痹證（陰虛血瘀證）。治法：益氣通絡，化瘀止痛。處方：當歸15g，延胡索15g，肉蓯蓉12g，天麻20g，炙黃芪30g，桑寄生15g，宣木瓜20，北細辛3g，土牛膝12g，杭白芍15，炙甘草8g，14 劑，水煎服，每日1 劑。分2 次餐后服用。西藥予門冬胰島素30續用，依帕司他50mg，3 次/d，仙靈骨葆膠囊3 粒，每日3 次，口服。

2018 年8 月14 日二診。患者訴全身肌肉刺痛較前好轉，兩側腳踝未見明顯酸痛，仍有手足麻木、發涼、怕冷癥狀，頭部昏沉感消失，二便正常，舌淡紅，苔薄黃微膩，脈細數。在原方基礎上去天麻，加川芎12g，續進14 劑。

按：該患者年過六旬，患有2 型糖尿病6 年余，陰虛燥熱，病久后陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛而陰愈虛，陰虛則血行不暢，痹阻不通，可致氣滯血瘀。陰虛不解，血瘀愈盛，氣滯不通，不能濡養四肢，因此出現全身肌肉刺痛，手足麻木。瘀血生成后，氣血不能濡養臟腑皮毛，日久累及肝腎陰陽氣血，因此出現兩側腳踝酸痛，頭部偶有昏沉感。全方首選炙黃芪，益氣健脾，托正氣于肌表，配伍活血化瘀藥之當歸、延胡索、白芍，氣行則血行，氣生則血生，加上辛竄通絡、通利關節之品，止痛而肢體利；輔以補腎養陰之肉蓯蓉、桑寄生，息風平肝之天麻，從源頭上滋潤涸澤。二診，患者頭痛昏沉感消失但仍有手足麻木等癥狀，經絡之雍遏日久，故去天麻，加川芎活血化瘀通絡之品，使藥力易達病所。全方共奏活血化瘀，益氣養陰，通絡止痛之功。

討 論

糖尿病周圍神經病變的發病機制目前沒有完全解釋清楚，現代醫學主要認為糖尿病會引起糖代謝與脂類代謝紊亂，出現微循環障礙，周圍神經組織營養不良，造成脫髓鞘改變，引發周圍神經病變[23，24]。中醫認為糖尿病周圍神經病變是由于消渴病日久不愈演化而來的，主要病因為感受外邪，飲食不節，情質不遂，消渴日久。其病機主要為本虛標實，氣血陰陽虧虛為本，痰瘀濕濁阻滯為標，主要病理因素為瘀血、痰濁、濕邪阻滯經絡，導致絡脈不通。若消渴日久，陰虛燥熱，陰愈虛則燥熱愈甚，則陰血不行，氣血運行不暢，發為瘀血；消渴日久，脾腎虧虛，無力運化水濕，導致水濕痰濁停聚，又因外感熱邪，濕熱相搏，發為濕熱；因此，瘀血痰濁濕熱之邪阻滯經絡，營衛不通，使得氣血不能到達四肢，又加上消渴日久，氣血虧虛，因此會出現四肢麻木，刺痛，灼熱，無心煩熱等臨床表現。中醫藥在治療糖尿病周圍神經病變方面取得了非常好的療效[25]。目前主要采取益氣養陰，活血化瘀的方法。方教授認為，治療糖尿病周圍神經病變主要采取通絡的方法，主要運用益氣活血通絡，滋陰活血通絡，清熱祛濕通絡，活血化痰通絡四種方法，祛除瘀血，痰濁，濕熱這三種病邪，使得絡脈得通，氣血運行流暢，四肢得以濡養，改善患者四肢麻木刺痛灼熱等癥狀，此外，方教授還囑咐患者注意飲食，情質，適當運動。方教授臨床工作多年，運用通絡方法治療糖尿病周圍神經病變取得非常好的療效，值得我們學習。