中醫藥防治慢性心力衰竭心室重構的研究進展

蔡煥，陶弘武，朱丹

1 遼寧中醫藥大學 遼寧沈陽 110847

2 遼寧中醫藥大學附屬第二醫院 遼寧 沈陽 110034

心室重構的概述

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指由于各種原因導致的心肌的收縮功能下降，造成心排血量降低、各種組織器官的灌注量下降，不能滿足機體的需求，最終導致體循環和肺循環瘀血的臨床綜合征。心室重構是慢性心力衰竭發生發展的重要病理基礎。心室重構為現代醫學術語，中醫學無此病名。心室重構是心力衰竭的代償階段，最終出現心力衰竭臨床癥狀，心力衰竭屬中醫“心衰”范疇，故其病證可以“心衰”論。心衰是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的一種病癥。各種疾病導致心陽虛衰，運行無力，血瘀、水停，致心脈不暢，或者氣滯導致血瘀內停，瘀阻心脈，最終水、飲、痰、瘀互結于心，則使心肌細胞腫脹、肥大，進而心肌纖維化，發生心室重構。中醫治療慢性心力衰竭心室重構主要體現在抑制交感神經的活性，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RASS）、減少炎癥因子的釋放、抑制心肌細胞的凋亡等方面，進而延緩或逆轉心室重構的發生。

治療方法

1 藥物治療

1.1 中藥湯劑治療

1.1.1 補氣活血法 任曉霞等[1]對益氣瀉肺湯治療氣虛血瘀型的CHF 的療效進行Meta 分析，研究其對心室重構的影響，結果表明益氣瀉肺湯聯合西醫治療能夠延長6min 步行距離，有效的調節CHF 的舒縮功能，抑制心室重塑，這些可能與抑制了炎癥反應有關。邢俊娥等[2]研究發現益氣活血方能抑制Wnt/β-catenia 信號通路中Dvl、p-GSK-3β 和β-catenia的表達，以此改善心衰早期心室重構，心肌細胞纖維化，心臟的舒縮，改善心功能。

1.1.2 補氣養陰法 趙地等[3]研究發現生脈散能夠明顯降低LVIDs、LVIDd，增加LVEF 與FS，改善心肌纖維化。這可能通過抑制TGF-β1/Smad3 信號通路活化，進而抑制成纖維細胞的增值，達到減輕大鼠心室重構及心肌纖維化的目的。韓毅等[4]研究發現生脈散加減能夠改善心衰患者的LVEF、CO、CI、SV 水平，增強病人的心功能；降低ET、ALD、PRA、Ang Ⅱ水平，有效調節慢性心力衰竭急性加重病人的神經激素系統；可有效降低GDF-15、sST2 水平，抑制炎癥反應，延緩病情的發展。

1.1.3 溫陽利水法 慢性心力衰竭日久累及于脾腎，導致脾腎陽虛，脾陽虛不能運化水液，腎陽虛不能溫煦、蒸騰氣化，導致水液停聚，泛溢肌膚則為水腫，停于心胸則為心悸、氣短、咳嗽、氣喘。治療應以溫陽化氣利水為主。肖曉等[5]研究真武湯加減對陽虛水泛型心力衰竭心肌重構的影響，結果表明真武湯結合西醫的基礎治療能夠降低Hcy、hsCRP、IL-6 水平，抑制炎癥反應，改善心肌細胞重構?？芰至⒌萚6]研究發現苓桂術甘湯可以降低CHF 大鼠BNP、ET-1、Ang-II水平，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統，在一定程度上能夠延緩心室重構，從而延緩或預防心衰的發生發展。

1.1.4 祛痰化飲法 痰濁是導致慢性心力衰竭的主要病理因素之一，葛迎輝等[7]觀察瓜蔞薤白半夏湯加減結合比索洛爾治療慢性心力衰竭的臨床療效，收集2018 年6 月—2019 年6 月住院病人114 例，隨機分成兩組，進行臨床實驗研究，中西醫結合組的總有效率92.98%高于單純的西醫治療78.95%，表明瓜蔞薤白半夏湯合比索洛爾結合治療優于單純的比索洛爾組，中西醫結合治療慢性心力衰竭能夠顯著提高患者的心功能，這可能預防心肌損傷，減少了炎癥反應，減緩了氧化應激以及血管內皮損傷有關。小青龍湯[8]能夠改善射血分數保留心衰患者的心功能，延緩心力衰竭的發展；此外進行腸道菌群移植，發現通過調節腸道菌群，改善了心衰大鼠心肌炎癥、心肌纖維化。

1.2 中成藥治療

1.2.1 益氣溫陽活血利水 芪藶強心膠囊[9]能夠逆轉心衰患者的心室重構，改善心功能；調節心肌細胞中不飽和脂肪酸的水平；調節RASS 和細胞因子，降低AngII 水平，改善心室重構；調節心肌細胞的動作電位及Na+-Ca2+，增加Ca2+內流，增強心肌收縮力；抑制Na+-K+-ATP 酶活性，降低心肌耗氧量，抑制心肌細胞纖維化、心肌細胞凋亡等途徑改善心室重構。通心絡膠囊聯合芪藶強心膠囊[10]治療慢性充血性心力衰竭臨床療效顯著，能夠降低BNP 水平，減輕炎癥反應，二者聯合應用能夠增強益氣溫陽、活血利水、通絡的作用?，F代研究發現二者結合具有抗凝、擴血管、抗血栓增強心肌的收縮力等作用。

1.2.2 益氣養陰活血化瘀 錢光蕃等[11]研究發現心悅膠囊中的主要成分西洋參莖葉總皂苷，一者能夠抑制動脈硬化以及粥樣變；二者改善心肌血液灌注，降低心肌氧耗，調節代謝，促進心肌修復，以此起到心室重塑及調節全身脂質代謝的作用參松養心膠囊聯合胺碘酮礎治療心力衰竭合并室性心律失常，二者的聯合應用能夠明顯改善患者的心功能，主要體現在降低患者的NT-ProBNP 水平、降低LVIDs、LVIDd，增加LVEF[12]。

1.2.3 益氣通陽利水化痰 饒春燕等[13]使用茯苓溫腎膠囊聯合伊伐布雷定治療慢性性心力衰竭，研究結果表明：二者聯合使用能夠明顯降低心衰患者的LVED、LVESV，顯著上升LVEF；降低IL-6、NF-κB、TNF-α 和hs-CRP 水平；明顯升高血清一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（NOS）、肱動脈內皮依賴性舒張功能（FMD）和肱動脈非內皮依賴性舒張功能（NMD）；降低ET-1 水平；由此可見二者的聯合使用能夠顯著改善患者的心功能，降低炎癥因子的表達，改善血管內皮功能。徐則林等[14]研究溫陽振衰顆粒對慢性心力衰竭模型大鼠心肌細胞膜通道上因子表達的影響，結果顯示溫陽振衰顆粒能夠抑制炎癥因子對心肌細胞的損傷，防止心肌纖維化以，抑制心室重構，進而延緩心衰的進展。

1.2.4 益氣活血化瘀 陳家顯等[15]研究芪參益氣滴丸（QSYQ）對CHF 大鼠心肌細胞凋亡抑制的作用及其機制，結果顯示高劑量的QSYQ 能夠降低CHF 大鼠的LVSD、LVDD，升高EF、FS 水平，改善了心臟的功能；QSYQ 能夠抗氧化應激，抑制細胞凋亡基因蛋白的表達，延緩大鼠心肌細胞的死亡，降低氧化損傷，這可能與激活Nrf2/HO-1 信號通路有關。

1.2.5 溫補心腎 回陽固脫 徐則林等[16]研究溫陽振衰顆粒對H9C2 心肌細胞中LncRNA-MiR143HG/miR-143 調控ERK5 表達的影響，證明溫陽振衰顆粒能夠抑制慢性心力衰竭患者炎癥反應，保護心肌細胞，延緩心力衰竭的進展的作用。這可能是由于溫陽振衰顆粒能夠下調miR143，促進ERK5 蛋白表達和磷酸化，從而介導炎癥反應，減少炎癥因子對心肌細胞的損傷，抑制心肌細胞纖維化，進而對心肌細胞起到了一個保護作用，為治療CHF 提供了一個機制。

2 注射液治療

張志亮等[17]研究發現前列地爾聯合大株紅景天注射液在降低冠心病合并心衰患者的LVEDD、LVESD、NT-proBNP、ET、MDA、HCY、Gal-3 水平，升高NO、SOD、CAT 水平方面均優于單純使用西醫治療；可明顯改善心功能和內皮功能，減輕心肌損傷，提高抗氧化應激能力。王天園等[18]對大株紅景天注射液聯合常規和西醫治療冠心病合并心力衰竭的有效性和安全性進行Meta 分析，結果表明大株紅景天注射液聯合常規療法對心血瘀阻型的冠心病和穩定型勞累性冠心病心絞痛患者的療效突出，西醫藥理學研究表明，紅景天具有保護心臟、抗缺氧的作用?，F代藥理學研究也證明了紅景天能夠抗心肌缺血，擴張冠脈血管，提高機體氧化應激反應，以起到改善心功能的作用。

?；哿岬萚19]對丹紅注射液輔助治療冠心病心力衰竭的臨床療效進行Meta 分析，實驗結果顯示在常規治療基礎上加用丹紅注射液能夠更進一步改善患者的NYHA 分級、增加左心室的射血分數、提高6min步行距離，降低BNP 水平。丹紅注射液能夠抑制血小板凝聚、抑制炎癥反應，保護血管內皮細胞，促進細胞的再生，減少心肌纖維化等作用。

呂忠英等[20]研究發現參芪注射液聯合西醫的常規治療能夠降低炎癥反應，防止心肌細胞纖維化，抑制心室的重塑，改善患者的心功能。

倪暉軍等[21]對參附注射液治療心腎陽虛型的慢性心力衰竭的臨床療效及其血清NT-proBNP 水平進行Meta 分析，結果表明參附注射液結合常規的治療能夠進進一步提高臨床療效，改善患者的心功能和中醫證候。參附注射液能夠緩解血管痙攣，增加心肌細胞的血液以及氧氣的供應量，減少血小板的凝聚，降低血液的粘稠度，提高心肌細胞對缺氧的耐受力，改善患者的心功能。

仝峰等[22]對心脈麥隆注射液治療老年性CHF 的臨床療效以及安全性進行分析，結果表明心脈隆注射液聯合心力衰竭基礎治療，在改善LVEF、LVESd、LVEDd 以及6MWT 距離方面優于單純的使用西醫常規治療；在降低sST2、H-FABP（心臟型脂肪酸結合蛋白）、hs-TnI 水平方面優于西醫常規治療。兩者中西醫結合能夠降低心肌細胞的耗氧量，增加心肌灌注，改善心肌缺血；改善患者心功能，抑制炎癥反應，減緩心肌纖維化的發生，進而減緩心室重構的進程。

一項研究[23]表明參麥注射液聯合規范化的西醫治療能夠有效降低心源性死亡率和再住院率，進而改善心衰患者預后，且能夠作為西醫治療基礎的輔助藥物，有效改善CHF 的心功能，安全性良好[24]；此外，它能夠清除體內自由基，起到保護內皮細胞的作用；改善IL-6、ALD（醛固酮）、AngII、血漿腎素活性（PRA）、左室舒張末期內徑（LVEDd）、LVEF[25]。

3 針刺療法

一項RCT 研究[26]表明針刺治療心力衰竭療效確切，安全性高。針刺通過調節RAAS 系統，降低血漿中AngII 和醛固酮水平，從而能抑制心肌細胞纖維化，降低BNP 水平；電針能夠顯著降低高血壓大鼠Ang Ⅱ含量、ERK1/2、膠原蛋白Ⅰ、膠原蛋白Ⅲ mRNA 表達水平，進而減少大鼠心肌膠原蛋白的表達，抑制心肌纖維化，有效減少高血壓致心臟損傷的發生[27]。

陳曉喆[28]對針刺輔助治療慢性心力衰竭進行Meta 分析，檢索建庫至2020 年6 月1 日的19 篇相關文獻，結果顯示針刺可以提高慢性心力衰竭患者的臨床療效，提高左室射血分數以及生活質量。針刺治療心力衰竭的常見穴位為神門和內關，針刺內關可以減輕炎癥反應，抑制交感神經的活性，維持氯離子通道的穩態，以保護心肌細胞。電針神門穴能夠增強迷走神經的興奮，降低心率。吳鳳珠等[29]發現針刺內關穴能夠緩解患者的心悸、胸悶、氣短等臨床癥狀，且安全性高，其機制可能是下調TGF-β1 后，減少了纖維化生長因子的表達。張維維等[30]對針刺背俞穴干預治療慢性心力衰竭進行臨床觀察研究以及作用機制探討，結果發現在常規治療的基礎上聯合針刺背俞穴的治療能夠改善患者的臨床癥狀且提高HRV 水平，改善患者的生活質量。其作用機制針刺背俞穴能夠調節心衰患者的自主神經功能，興奮迷走神經，能夠起到抗炎作用、阻斷RAAS 系統、升高NO、改善心室重構，從而明顯改善患者的心力衰竭的臨床癥狀。

4 艾灸療法

長春中醫藥大學[31]進行熱敏灸治療慢性心力衰竭的研究，結果顯示熱敏灸能夠改善由慢性心力衰竭患者的水腫、腹脹、以及運動力減弱等癥狀，提高患者的免疫力，促進心功能的恢復。一項前瞻性的研究結果表明[32]長蛇灸治療能夠改善心腎陽虛型慢性心力衰竭患者的心功能，降低BNP 水平，提高運動耐力以及生存質量。王艷敏等[33]研究發現隔藥餅溫和灸能夠減輕陽虛水泛型CHF 患者的下肢水腫的狀況，改善心功能參數，增強患者的運動耐力，且安全性高。面對焦慮抑郁的患者，研究發現[34]雷火灸鬼眼穴和督脈穴能夠改善氣虛血瘀型CHF 心功能狀態，以及抑郁狀態和臨床癥狀，同時增強心臟的左室的收縮功能，降低血清中NT-proBNP/CysC 水平。

5 運動療法

王玉，潘婉兩人[35]研究八段錦在老年人慢性心力衰竭患者心臟康復中的作用，將患者隨機分成3 組，每組31 人，分別為空白組、步行組、八段錦組。結果顯示三組的心衰癥狀都有緩解，但是八段錦組有效率更明顯，提高了患者的心功能，運動耐量，改善心室重塑，對慢性心衰患者的康復具有積極的作用。西醫治療基礎上結合八段錦以及太極拳療法能夠明顯改善氣虛血瘀型CHF 的運動耐量和生活質量，降低LVDEd、LVSEd，提高LVEF、E/A[36]。

總 結

近年來中醫藥治療CHF 的應用越來越廣泛，被愈來愈多的人認可和接受，在大多數情況下中醫藥治療CHF 作為一種輔助療法，臨床療效顯著，具有很大的優勢，對患者的康復以及預后起到一個積極作用。近些年來中藥被制作成顆粒、丸劑、散劑、膠囊、注射液、口服液、注射劑廣泛應于臨床；自古以來針灸在治療心系疾病的方面有著不錯的療效，本文探討了普通針刺、電針、艾灸、長蛇灸、隔物灸、熱敏灸等在改善CHF患者的臨床癥狀以及心功能的過程中都體現出了不錯的療效；還有傳統特色療法如太極拳、八段錦等輕中度的鍛煉等方式對CHF 心室重構患者起到一個強心健體的作用。但是研究中不足的地方就是樣本含量不夠多，臨床試驗的設計可能不是那么的完善，研究結果可能不是那么的精確，但是中醫藥治療CHF 療效確切，具有優勢這一點是毋庸置疑的。