針刀治療類風濕關節炎的相關作用機制及臨床研究進展*

寧義菲，田雪梅，雷海桃

1 甘肅中醫藥大學 甘肅 蘭州 730000

2 甘肅省中醫院 甘肅 蘭州 730050

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis）主要表現為周圍對稱性的多關節慢性炎癥性自身免疫病，其病理表現為關節的滑膜炎，當累及軟骨和骨質時出現關節畸形[1]。目前臨床常采用中西醫藥物結合治療，在一定程度上能夠緩解臨床癥狀，但在改善關節功能方面效果不佳。近期有研究顯示[2-3]，針刀不僅能降低RA 患者血沉 （ESR）、類風濕因子 （RF）、C 反應蛋白（CRP）等炎癥指標，而且可在RA 發作期緩解急性疼痛，在緩解期改善關節功能。因此，本文就目前研究淺談針刀療法治療RA 的相關作用機制及應用價值，望為現代臨床治療該病提供新思路及新療法。

RA 病因及治療現狀

RA 病因目前尚未完全明確，但一般認為與遺傳、感染、激素等有關，各類因素造成滑膜充血水腫，最終導致患者出現關節強直、腫脹疼痛、畸形等癥狀[4]。中醫認為RA 屬于“痹證”范疇，多由風、寒、濕邪侵襲關節日久引起肝腎氣血虧虛、痰瘀互結、正氣耗傷，使病情虛實夾雜、纏綿難愈。在治療方面，中醫治療以扶正祛邪、標本兼治為治療原則，采用中醫內治法與外治法配合治療，但患者長期服用中藥會出現拒藥的情況，且其療效尚不十分確切[5]。而長期使用西醫藥物治療會引起部分患者嚴重的肝腎損傷、腸胃反應等，造成患者依從性下降，難以堅持長期規律治療[6]。因此，尋求一種經濟、簡便、有效的治療方法，對RA 防治至關重要。

針刀治療RA 的基礎性研究

目前研究顯示，針刀療法可以通過調控痛覺系統、炎癥因子、氧化應激、細胞凋亡、等多種途徑干預RA 的病理過程，對RA 病情具有一定緩解作用。

1 抑制痛覺中樞

現代研究發現，運用針刀刺激、剝離粘連的肌腱、神經時，局部組織蛋白得到分解，升高了痛覺感受器傳遞動作電位的閾值，導致突觸前膜興奮性遞質如血清中5-羥色胺、谷氨酸、神經肽P 物質 （Substance P， SP）的釋放量減少，中樞神經系統釋放的興奮性氨基酸和神經激肽等化學物質增加，神經遞質成分被修飾，感受器興奮性降低，抑制中樞疼痛敏化，從而達到止痛效果[7]。有研究表明，針刀治療慢性疼痛的機制可能與TRPV 通道有關，針刀可以刺激機體抑制IL-1β、TNF-α、P 物質等的合成，進而抑制TRPV1、TRPV4 表達，最終達到緩解疼痛的目的[8]。曾維銓等[9]將24 只雄性新西蘭兔隨即分為空白組、模型組、針刀組，與模型組比較，針刀組軟骨表面較光滑，細胞排列較整齊，軟骨細胞數量增多，潮線較完整，Mankin's 評分明顯降低，細胞凋亡率及TRPV4、Caspase-3 mRNA和蛋白表達均明顯降低。

2 減輕炎癥反應

有研究將20 只膠原蛋白誘導的RA 大鼠模型隨機分為模型組和針刀組，與模型組相比，針刀組左后足趾厚度及關節炎指數評分減小，炎癥細胞浸潤減輕，Bcl-2 mRNA、Bcl-2/Bax mRNA 表達明顯降低，Bcl-2/Bax 熒光強度明顯降低，認為針刀治療類風濕關節炎的機制可能與下調滑膜組織中Bcl-2 表達，降低Bcl-2/Bax 比值有關[10]。殷勤等[11]探討RA 患者超敏C 反應蛋白 （hs-CRP）、TNF-α 及IL-6 在針刀治療前后表達水平，分普通針灸組、針刀組，治療4 周后分析結果顯示，2 組患者血清炎性細胞因子IL-6、TNF-α、血清hs-CRP 表達水平均有降低，且針刀組顯著低于針灸組。在RA 大鼠模型中也觀察到，針刀組大鼠血清及滑膜中TNF-α、IL-6 表達降低，提示針刀療法可能是治療RA 的一種方法[12]。孫季維等[13]將24 只關節炎模型兔隨機分為模型組和針刀組，每組12 只，針刀組予以相應治療，結果表明針刀松解可以下調關節軟骨中IL-1β、TNF-α 的表達以減輕炎癥反應，上調關節液中IL-10 的表達以抑制炎癥相關因子釋放，保護關節軟骨，改善膝關節功能。與此一致，有數據表明藥物聯合微創針刀鏡治療類風濕關節炎，能迅速降低關節液中IL-6 等炎性因子水平，緩解關節腫痛等癥狀，改善病情[14]。

3 調控其他病理反應

有數據表明，小針刀聯合藥物治療可顯著降低RA 患者丙二醛（Malondialdehyde， MDA）水平，升高超氧化物歧化酶水平 （Superoxide Dismutase， SOD），說明針刀治療可以減輕氧化應激以及炎癥反應，改善患者臨床癥狀[15-16]。同時，李萌萌[17]的研究證實針刀干預膠原誘導性關節炎 （Collagen induced arthritis，CIA）大鼠可促進滑膜組織中凋亡相關基因天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白水解酶3 和9 （Caspase-3 和Caspase-9）表達，進而促進滑膜細胞凋亡，抑制大鼠滑膜組織增生。除此之外，針刀治療可通過參與細胞凋亡緩解RA 疾病發展。如萬碧江等[18]研究發現運用基礎藥物配合針刀治療可下調金屬基質蛋白酶（matrix metallo proteinases， MMP）-1、MMP-9的表達，上調基質金屬蛋白酶抑制劑 （tissue inhibitor of MMP，TIMP）-1 的表達，恢復MMPs 與TIMPs 系統失衡，有效抑制關節軟骨細胞外基質的降解，恢復受損的關節功能。因此，針刀可通過抑制氧化應激、軟骨破壞，促進細胞凋亡，參與調控RA 的病情發展。

針刀治療RA 臨床性研究

針刀療法針對關節周圍的粘連點進行治療，從而使關節活動度擴大，現已被證實可改善疾病臨床癥狀[19-21]。另外，針刀已開始廣泛用于風濕類疾病的治療，目前，有臨床報道指出，單獨使用針刀療法或針刀療法結合其他治療方式都在一定程度上可以達到調節免疫系統的作用，從而增強RA 患者的關節功能、提高生活質量，改善臨床癥狀，鮮有不良反應報道[22]。

1 針刀治療RA 伴腕關節病變

RA 患者病情時斷時續，常累積腕關節。有研究[23]采用針刀療法合并藥物治療RA 腕關節病變患者，對照組采用甲氨蝶呤片、葉酸片、雙氯芬酸鈉膠囊治療，治療組在對照組基礎上予以針刀治療，經治療4 周后，發現治療組在Cooney 腕關節評分上明顯高于對照組。與此一致，呂建春等[24]的研究再次證實了針刀聯合藥物治療可降低RA 患者實驗室指標 （RF、ESR、CRP、抗CCP 抗體）、升高Cooney 腕關節評分，改善患者腕關節功能活動。

2 針刀治療RA 伴膝關節病變

膝關節病變是RA 的常見合并癥，嚴重影響患者的生活質量。研究發現，對恢復期RA 膝關節強直患者給予溫針刀治療每周2 次，6 次1 個療程，結果總有效率為94%[25]，且治療后關節腫脹指數、壓痛指數、晨僵時間均明顯降低，膝關節屈伸范圍、活動度、穩定度等方面明顯好轉[26]。同時，采用針刀聯合常規藥物組治療RA 伴膝關節病變患者，治療后發現其總有效率明顯優于藥物治療組，且在VAS 評分、膝關節HSS 評分、生活質量 （SF-36）評分及日常生活動作評價方面針刀組聯合藥物組也較單純藥物組改善顯著[27-29]。在微創針刀鏡方面，采用微創針刀鏡聯合基礎藥物 （甲氨蝶呤片、美洛昔康片）治療早期類風濕關節炎膝關節滑膜炎患者24 周后結果分析表明，治療組總有效率為87.00%，對照組總有效率為44.00%，2 組MRI 檢測情況治療組較對照組明顯好轉[30]。同時，張勝[31]觀察針刀聯合中藥（四妙丸）治療濕熱痹阻型RA 膝關節病變患者的臨床療效，以4 周為觀察期，發現治療后觀察組膝關節Lysholm 評分、中醫證候積分高于對照組，DAS28 評分、實驗室指標CRP、ESR、RF、抗CCP 抗體等水平均低于對照組。除以上研究外，另一項研究顯示在甲氨蝶呤片基礎上加微創針刀鏡治療RA 膝關節病變患者12 周后，患者關節疼痛、腫脹、晨僵及實驗室指標等方面均得到顯著改善，提示針刀治療可有效降低患者病情活動度[32]。除以上研究外，有資料顯示運用針刀+對照組 （甲氨蝶呤片+來氟米特片+加復方倍他米松關節腔注射）治療RA 難治性膝關節病變患者3 個月后，發現與治療組Lysholm 評分、VAS 評分、DAS28 評分、關節壓痛數、關節腫脹數、ESR、CRP 等均下降，且治療組下降程度較對照組更加顯著[33]。

3 針刀治療其他RA 病變

RA 最重要的臨床表現是疼痛與關節病變。劉芳等[34]研究發現針刀松解術聯合常規西醫治療能有效抑制RA 肘關節僵硬患者體內的炎性反應和氧自由基反應，下調RF 水平，促進患者關節功能恢復，臨床效果更優。此外，肖倩[35]等人采用針刀松解術治療RA 肘關節僵硬患者時，發現與口服藥物+電針組比較，口服藥物+針刀組治療后VAS 及Mayo 肘關節功能評分均明顯改善、骨保護素 （OPGOsteoprotegerin，OPG）含量明顯升高、核因子-кB 受體活化因子配 體 （Nuclear Factor KB Receptor Activator Ligand，RANKL）含量及RANKL/OPG 比值明顯下降。在另一項研究中，運用針刀治療RA 晚期患者1 個月后，發現臨床疾病診斷依據治愈好轉標準判定的療效 （總有效率為76.92%）＞JOA 評定標準判定的療效 （總有效率為3.08）[36]，且針刀聯合藥物治療的研究也證明其有效率高于單純藥物治療組，顯示針刀治療效果確切[37]。同樣，謝師旅[38]研究針刀結合藥物治療類風濕關節炎紐扣花樣畸形肝腎不足證患者，治療后與對照組 （塞來昔布膠囊、來氟米特片、甲氨蝶呤片、葉酸片及獨活寄生湯）比較，觀察組 （針刀+對照組）VAS評分、關節壓痛評分、關節腫脹評分、關節活動度、握力、關節活動能力評分、實驗室指標（CRP、ESR、RF）、中醫證候積分、安全性指標均優于對照組。與此一致，張彥[39]研究針刀聯合藥物治療RA 伴頑固性腫痛患者，經治療后聯合組 （針刀+桂枝芍藥知母湯+外敷方）總有效率 （95.6%）均優于針刀組 （80%）和對照組（62.2%），同時聯合組在療效指標，如關節腫脹、壓痛、晨僵持續時間、中醫癥候評分方面均得到顯著改善。王均玉等[40]以手法松解聯合針刀松解治療類風濕關節炎導致髖關節功能障礙的療效分析表明，治療6 個月后患者疼痛VAS 評分、髖關節功能Harris評分均較治療前降低，可有效緩解疼痛、延緩關節侵蝕、增加關節穩定性、改善髖關節功能。姜瑞國等[41]針刀鏡關節清理術聯合關節O3注射治療RA，與對照組（甲氨蝶呤）相比，治療組（甲氨蝶呤聯合膝關節腔O3注射）患者DAS28 評分、VAS 評分及TNF-α、sTNFR Ⅱ的水平降低， 有效降低了治療關節的炎性反應， 減輕患者疼痛，表明針刀聯和其他外治法的治療RA 的療效更顯著。

綜上所述，針刀療法在RA 的臨床治療中已經廣泛應用，且在已經取得了顯著療效。但是目前研究從實驗指標出發無法客觀評價針刀療法治療RA 的量效關系；此外，現階段針刀療法僅局限于臨床研究，其作用靶點、分子機制之間的關系尚需進一步驗證。以上問題有待于更多動物實驗的進一步驗證。

小結與展望

因此，針刀療法具有操作簡便、價格低廉、止痛效果好、作用持續時間長等優點，已廣泛應用于風濕類疾病，特別是RA 的治療，在臨床中得到廣大患者的認可和接受。且針刀的相關機制研究證明針刀治療既可以通過對血清中5-羥色胺、β-EP 等致痛因子含量的調節作用來緩解疼痛；也可通過降低IL-1β、TNF-α 及ASIC1 等炎性基因和蛋白表達水平達到抗炎作用；還可通過抑制MDA、MMP-3、MMP-9 水平表達，促進SOD、Caspase-3 和Caspase-9 表達，降低Beclin-1 和Bax-2 水平，發揮抗氧化應激、促進細胞凋亡、抑制骨破壞及調節細胞自噬的作用，從而減輕RA 患者的局部癥狀。且相關臨床研究表明針刀療法具有改善RA 關節功能、緩解疼痛、加速血液流動、改善微循環的作用，可能是未來RA 防治的一種潛在新療法、新手段。

但目前研究仍有些許不足之處：第一，目前針刀研究多數局限于臨床研究，尚缺乏基礎研究進一步證實針刀治療的確切靶點及分子機制；第二，目前研究從實驗指標出發無法客觀評價針刀療法治療RA 的量效關系，尚待研究進一步證實；第三，現有研究高質量循證醫學證據相對欠缺，故需進行針刀治療RA 的高質量隨機對照試驗打破這一現狀；第四，針刀治療是否適用于RA 病程進展的任何階段，還需未來研究進一步驗證、補充。第五，將針刀與肌骨超聲、針刀鏡相結合，將針刀醫學可視化作為發展方向可能是未來針刀醫學發展的發向。因此，針對以上問題仍有許多值得探索的地方，故進一步研究針刀療法與RA 的相關性，有可能為治療RA 開辟新途徑。