水性分離法顯露喉返神經在甲狀腺手術中的應用

葉劍?馮劍平?譚健輝?黃永勝?潘小梅?唐詩彬

【摘要】目的 探討水性分離法顯露喉返神經在甲狀腺手術中的應用價值。方法 將70例甲狀腺手術患者隨機分為分離組和對照組，各35例。分離組應用生理鹽水局部注射方法顯露喉返神經，對照組應用鈍性分離方法顯露喉返神經。比較2組的手術時間、出血量、住院時間、喉返神經顯露時間、喉返神經受損發生率、低鈣血癥發生率。結果 分離組共顯露喉返神經46條，對照組共顯露喉返神經54條，術者發現采用水性分離方法顯露喉返神經能更清晰辨清喉返神經的走向。分離組出現暫時性喉返神經損傷1例，對照組5例，比較差異無統計學意義（P > 0.05），2組均無出現永久性喉返神經損傷者。2組的喉返神經顯露時間、手術時間、出血量、低鈣血癥發生率、住院時間比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。結論 水性分離法簡單易行，有助于更清晰地辨清喉返神經的走向，避免了過度剝離神經的機械損傷，是顯露喉返神經的一種安全可靠的方法。

【關鍵詞】甲狀腺手術；喉返神經顯露；喉返神經損傷；水性分離

Application of hydrodissection to expose recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery Ye Jian， Feng Jianping， Tan Jianhui， Huang Yongsheng， Pan Xiaomei， Tang Shibin. Thyrovascular surgery， Shunde Hospital of Southern Medical University （the First Peoples Hospital of Shunde District， Foshan）， 528308 Foshan，China

Corresponding author， Tang Shibin， E-mail： tangshibin1966@qq.com

【Abstract】 Objective To investigate the application value of hydrodissection to expose the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. Methods Seventy patients undergoing thyroid surgery were randomly divided into the hydrodissection group （n = 35） and control group （n = 35）. In the hydrodissection group， the recurrent laryngeal nerve was exposed by local injection of normal saline. And in the control group， the recurrent laryngeal nerve was exposed by blunt dissection. The operation time， blood loss， length of hospital stay， exposure time of recurrent laryngeal nerve， incidence rates of recurrent laryngeal nerve injury and hypocalcemia were compared between two groups. Results 46 recurrent laryngeal nerves were exposed in the hydrodissection group and 54 in the control group. Surgeons found that hydrodissection could more explicitly display the course of recurrent laryngeal nerve. One case of temporary recurrent laryngeal nerve injury occurred in the hydrodissection group and five cases in the control group， and the difference was not statistically significant （P > 0.05）. No permanent recurrent laryngeal nerve injury was observed in both groups. The exposure time of recurrent laryngeal nerve， operation time， blood loss， incidence rate of hypocalcemia and length of hospital stay did not significantly differ between two groups， and the differences were not statistically significant （all P > 0.05）. Conclusion It is convenient and simple to expose the recurrent laryngeal nerve through hydrodissection. As a safe and reliable Method to expose the recurrent laryngeal nerve， hydrodissection can accurately identify the course of the recurrent laryngeal nerve and avoid mechanical injury induced by excessive dissection of the nerve.

【Key words】Thyroid surgery； Exposure of recurrent laryngeal nerve； Injury of recurrent laryngeal nerve； Hydrodissection

喉返神經損傷是甲狀腺手術常見的并發癥之一，喉返神經損傷可導致患者聲音嘶啞而影響生活質量，嚴重者會出現呼吸困難，需接受氣管切開術，一旦處理不及時甚至會危及生命［1］。因此，在甲狀腺手術中喉返神經的辨認和保護極其重要。目前普遍認為，顯露喉返神經在甲狀腺手術中具有重要意義，但對于在術中如何進行神經顯露及可視化處理的研究甚少［2-3］。本研究探討了一種簡單易行的方法——水性分離法在甲狀腺手術中顯露喉返神經的應用價值。

對象與方法

一、研究對象

將2019年1月至2020年11月于本院接受甲狀腺手術的70例患者設為研究對象，采用隨機數表法將其分為分離組與對照組各35例，前者采用水性分離法，后者采用鈍性分離法。所有手術由同一組手術醫師完成。納入標準：①18～70歲。②因甲狀腺疾病初次接受手術。③甲狀腺腫物有手術指征。排除標準：①甲狀腺惡性腫瘤伴侵犯喉返神經或側區淋巴結轉移。②存在非返性喉返神經。③既往有甲狀腺手術史。④術前電子喉鏡提示聲帶活動異常及聲音嘶啞。⑤不能遵守隨訪者。本研究獲本院倫理委員會審核通過，納入對象于研究開展前均簽署知情同意書。

二、手術方法

所有患者均采用全身麻醉。對照組手術步驟：①常規暴露甲狀腺腺體后，切斷甲狀腺峽部，分離結扎甲狀腺上極血管，離斷甲狀腺下靜脈，向內側牽引甲狀腺，沿甲狀腺外側結扎切斷甲狀腺中靜脈，將甲狀腺側葉向前內側方翻轉。②定位喉返神經探查平面（甲狀腺下極氣管食管溝外側

5 mm左右），從平面向內尋找并顯露喉返神經。予血管鉗鈍性分離氣管食管溝組織，鈍性分離顯露喉返神經，并計算顯露喉返神經的時間（以定位探查平面后，從開始分離直至顯示出致密、銀白色的喉返神經束的時間）。③結扎甲狀腺下極血管，保護甲狀旁腺，全程顯露喉返神經后切除甲狀腺。④惡性腫瘤患者均進一步行中央區淋巴結清掃術。⑤放置引流管，縫合切口。

分離組手術步驟①、③、④、⑤與對照組一致，步驟②不同：定位喉返神經探查平面（氣管食管溝外側 5 mm 左右）后從平面向內側分離，在氣管食管溝處應用10 mL普通注射器及20G一次性靜脈留置針行水性分離（圖1A）。具體操作方法：用注射器抽取生理鹽水，將留置針軟頭予一定張力抵住局部結締組織后推注生理鹽水，局部結締組織隨生理鹽水張力擴散形成膨脹區域，在膨脹區域多點注射生理鹽水后可見疏松組織，予血管鉗稍分離可顯露出致密、銀白色的喉返神經（圖1B），再用血管鉗進行分離至入喉處。

三、觀察指標

觀察指標包括：①手術時間、術中出血量、住院時間。②喉返神經顯露時間，以定位探查平面后，計算從開始分離直至顯示出致密、銀白色的喉返神經的時間。③喉返神經受損評價，術后聲音出現嘶啞，喉鏡檢查可觀察到聲帶運動障礙，術后6個月復查喉鏡顯示聲帶正常為暫時性喉返神經損傷，復查喉鏡顯示聲帶仍存在運動障礙則為永久性喉返神經損傷。④低鈣血癥發生率。

四、統計學處理

采用SPSS 23.0處理數據，計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的數據采用? 表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的數據采用

M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用例表示，組間比較采用 χ2檢驗，如檢驗時最小期望值小于5，則采用Fisher確切概率法。P < 0.05表示差異有統計學意義。

結果

一、2組接受甲狀腺手術患者一般資料比較

分離組與對照組術前一般資料具可比性。見表1。

二、2組接受甲狀腺手術患者喉返神經顯露情況、手術時間、喉返神經損傷情況比較

2組手術均順利完成。分離組共顯露喉返神經46條（左側16例、右側8例、雙側11例），對照組共顯露喉返神經54條（左側10例、右側6例、雙側19例），術者發現采用水性分離法顯露喉返神經有助于更清晰地辨清喉返神經的走向，見視頻（請掃文題旁二維碼）。分離組喉返神經顯露時間、手術時間分別為90（70，130）s、160（135，190）min，

對照組分別為90（71，120）s、205（170，238） min，比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。分離組術后1例出現聲音嘶啞癥狀，對照組術后5例出現聲音嘶啞癥狀，均于術后6個月內恢復，2組比較差異無統計學意義（P > 0.05）；2組患者均無出現永久性喉返神經損傷。見表2。

三、2組接受甲狀腺手術患者術中出血量、住院時間及低鈣血癥情況比較

分離組術中出血量為10.0（10.0，17.5）mL，對照組為15.0（10.0，20.0）mL，比較差異無統計學意義（P > 0.05）。分離組住院時間為（8.5±2.8）d，

對照組為（8.5±2.3）d，比較差異無統計學意義（P > 0.05）。分離組術后3例出現低鈣血癥癥狀，對照組術后2例出現低鈣血癥癥狀，均予藥物治療后恢復，為一過性甲狀旁腺功能減退，比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

四、隨 訪

2組患者均隨訪至術后2年，均無出現聲音嘶啞、低鈣血癥癥狀。

討論

甲狀腺手術所致的喉返神經損傷是甲狀腺手術最常見的嚴重并發癥，嚴重影響患者生活質量，甚至危及患者生命。據統計，手術相關的永久性喉返神經損傷率約為1%，暫時性喉返神經損傷率為5%～6%［4］。在甲狀腺手術中有效預防喉返神經損傷具有十分重要的意義。1938年Frank Lahey首次提出在甲狀腺手術過程中全程或部分顯露喉返神經，確保喉返神經的完整性，提倡在甲狀腺手術中應顯露喉返神經從而降低其損傷率［5］。研究表明，術中顯露喉返神經能降低喉返神經損傷的發生率，有助于降低手術風險［6］。“顯露識別法”已被作為甲狀腺手術的常規技術廣泛應用。

喉返神經損傷的機制包括機械損傷（牽拉、壓迫、鉗夾、結扎、切斷等）及熱損傷等［7］。盡管在顯露神經后手術視野將更為清晰，能更大程度地降低損傷神經的概率，但顯露過程卻存在損傷的可能性，術中如何顯露喉返神經以防止損傷是甲狀腺手術值得探討的關鍵問題之一［8］。從解剖上看，喉返神經從迷走神經分支后主要走行于氣管食管溝中，可分出喉支及喉外支，分別支配喉和氣管食管；喉支在入喉之前又分為前支和后支，分別支配環杓側肌、杓間肌和環杓后肌、甲杓肌。本研究組認為，術者熟悉喉返神經解剖路徑是甲狀腺手術中保護喉返神經的基礎。近年來，采用術中神經監測（IONM）進行電生理功能識別喉返神經及喉上神經被廣泛地運用到甲狀腺手術中［9-10］。研究表明，應用IONM可進一步有效降低喉返神經損傷率，并縮短手術時間［11］。因此，借助神經電生理監測技術能在熟悉喉返神經解剖路徑的基礎上進一步對手術過程保駕護航。但也有研究者指出，IONM在減少神經損傷概率方面，相比于傳統直視下顯露神經，差異無統計學意義，甚至存在假陽性結果［12-13］。此外，IONM的廣泛應用受諸多因素限制，如監測的成功有賴于麻醉醫師的熟練操作、麻醉用藥的控制，甚至需要患者額外承擔昂貴的醫療費用［14］。

本研究組探討了水性分離法顯露喉返神經的效果，發現該法有助于更清晰地辨清喉返神經的走向，避免了神經過度剝離的機械損傷，術中局部注入的生理鹽水也可以在一定程度上減輕熱損傷，術后監測發現患者喉返神經損傷、手術出血量、低鈣血癥發生率等臨床指標與對照組比較差異并無統計學意義，該法簡單易行、安全可靠，且不增加患者醫療負擔。除了上述IONM的應用受到諸多因素限制外，保護甲狀旁腺功能的顯影技術亦有各種局限性［15］。因此，在實現于基層醫院推廣IONM及甲狀旁腺顯影技術前，水性分離法具有實用意義。

本研究仍具有局限性，包括樣本量較小、未聯合應用IONM監測喉返神經的電信號情況。如能行水性分離聯合IONM顯露喉返神經，可能在保護喉返神經方面能獲得更好的效果，這有待進一步的研究。

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（收稿日期：2022-08-30）

（本文編輯：洪悅民）