科學近視防控：新證據與新方法

上海市眼病防治中心臨床研究中心主任 主任醫師 何鮮桂

近視一旦發生難逆轉。低齡兒童近視易進展為高度近視，并發眼底病變，引起不可逆性視力損傷甚至致盲。當前，近視防控已是國家健康戰略。2018 年習近平總書記做出指示：“我國學生近視呈現高發、低齡化趨勢，嚴重影響孩子們的身心健康，這是一個關系國家和民族未來的大問題，必須高度重視，不能任其發展。”教育部等八部委聯合印發《綜合防控兒童青少年近視實施方案》，明確防控目標，與各省級人民政府簽訂責任書，每年考核評議。《健康中國行動（2019—2030 年）》將青少年近視列入重大疾病防治范疇。而2020 年全國調查顯示：6～18 歲兒童青少年近視率高達52.7%，人數約1 億；初中生71.1%，高中生80.5%，遠高于八部委印發的方案目標。

從2018 到2023 年，教育部、國家衛生健康委員會等多部門相繼出臺一系列防控兒童青少年近視的實施方案和指引細則。各地方認真貫徹落實，因地施策，打開了積極防控近視的良好局面。在各級人民政府的組織下、在全社會的共同參與下，近視防控工作取得了階段性進展，表現為近視防控總體見效的基本局面初步展現、學生近視早發現象得到一定緩解、低度近視發展為中高度近視放緩。這其中離不開對近視防控認識的提升及新證據、新方法的不斷探索。本文結合實踐需求，就近視防控中重要技術手段及現有證據更新情況展開論述，以期為下一步工作提供方向，以及為制定適宜有效的近視防控措施和方案提供技術基礎。

1 近視關鍵影響因素的相關證據

目前，近視的發病機制尚未清楚、病因尚未完全明確，臨床上尚無近視根治辦法，缺乏絕對有效的抑制近視發生和發展的措施。國內外大量的研究多認為，近視屬多因素成因，主要可概括為先天遺傳和后天環境兩個方面。在2021 年國際近視研究所發布的白皮書中明確指出：目前近視的流行，特別是兒童近視患病率的增加，是由于我們的行為和環境不斷變化，而不是基因驅動。白皮書中列舉了25 個近視危險因素，影響近視的主要因素是教育、戶外時間和屏幕時間。基本出生因素里性別、種族、父母近視、出生順序、出生日期或季節，其他個人因素如身高、智商、體力活動、睡眠也有相應的研究發現這些因素會影響近視[1]。對于日常近視防控，應重點關注關鍵的近視影響因素，抓住主要矛盾，才能提高近視防控的效果和效率。

2 戶外活動預防近視的新證據

大量干預研究已明確：增加戶外活動時間可降低近視發生的風險[2-4]。Meta 分析表明，戶外活動時間增加與近視發病風險之間存在非線性關系，每日增加76 分鐘戶外活動時間可降低50%的近視發生風險，但戶外活動對控制已近視者的屈光度數進展的作用尚缺乏充分依據支持[5]。筆者團隊2016 年起，在上海24 所小學6 295 名兒童中開展戶外活動干預研究，干預組通過每天分別增加40分鐘和80 分鐘的戶外活動時間以預防近視發生。結果進一步證實，戶外活動防控近視的效果與戶外時間和光照強度相關，兩者間存在明顯的累積效應（如在5 000 lux/分鐘光照強度的條件下，每日戶外時間為170 分鐘或累積光照強度達850 000 lux/日，近視發生率可相對降低30%）[6]。提示日常防控實踐，不僅要關注時長，還應考慮達到一定光照強度。

在此研究證據支持下，上海市教委積極推動教育改革和學校近視防控實踐落地，目前小學生每天已達到一節體育課和2 次大課間活動，校內戶外時間大大提升。但通過對戶外活動監測數據分析，筆者團隊發現，每到寒暑假和周末，學生的戶外時間顯著下降，低于每天2 小時的推薦量，提示校外的戶外依從性不足。陶芳標[7]等通過倡導走路上下學、戶外活動家庭作業、戶外興趣班等形式提高校外戶外活動時間，此外，還應積極破除戶外活動障礙因素，從根本上改善這一問題。分析“痛點”有可能在于：一是“以度數換分數”，教育壓力仍然是阻礙學生走出戶外的因素之一，不少家長存在誤區，認為戶外時間擠占學習時間從而影響學業表現；二是“無處可去”，社區內或周邊兒童青少年玩耍的公共空間不足，或者缺乏合適、安全的設施；三是“無同齡陪伴”，愈是眾人“宅家”，愈是戶外無同齡人陪伴，降低了學生走到戶外的積極性。

針對第一點戶外障礙因素，筆者團隊已通過客觀數據分析證實，戶外活動不僅不會影響學習成績，相反，在一定范圍內（2.3 小時）可以促進學習成績的提高[8]，這一認識亟待向廣大家長普及。針對第二點，上海最早在全國建立起首個智慧明眸滬眼基地，打造適合兒童青少年戶外活動的健康促進支持環境，通過移動式科普傳播、智能化視力檢測、矩陣式全網覆蓋、數據化近視干預，讓兒童青少年在戶外游戲中掌握科學的護眼知識，養成良好的用眼護眼習慣，走出戶外，“目”浴陽光。針對第三點，可探索基于穿戴技術的家校聯動激勵管理模式，即應用可穿戴工具來實現戶外活動的量化監測、個性化反饋、指導、激勵和考核評估，通過小程序排名、積分等形式打造戶外活動關系社群，結合積分激勵、戶外活動作業、發送短信提醒[9-10]等鼓勵和督促學生產生戶外活動的積極性，提高自主健康管理的意識和能力。

3 近視前期兒童防控的新方法

近視的發生發展不可逆，難以治愈。新生兒眼軸短、屈光度高，處于生理性遠視狀態；隨年齡增長，眼軸變長、屈光度逐漸下降，一般在12 歲左右趨于正視。正視化前的生理性遠視狀態稱為遠視儲備量[11]，遠視儲備量提前消耗是近視發生的危險因素。低于同年齡平均遠視儲備量即認為進入近視前期狀態，同時伴有眼軸加速增長[12]。根據既往兒童青少年近視隊列和本課題組的前期研究結果，6～8 歲遠視儲備不足75 度的兒童，兩年內60%將發展為近視；遠視儲備不足100 度的，2 年內50%發展為近視[13]。近視前期是走向近視的高危階段，2021 年國際近視研究學會（IMI）將近視前期定義為-0.50D

目前，近視前期階段的防控手段較為有限。筆者團隊前期分別分析戶外活動對已近視組、近視前期組、高遠視儲備組屈光進展的防控效果，發現戶外活動對未近視兒童有顯著的預防效果，而對近視前期兒童效果已不顯著，對已近視兒童更是無明顯作用。提示戶外活動要趁早，在遠視儲備尚足的時候就要注意保證日常戶外活動時長，到近視前期時，戶外活動已不是有效干預手段，應尋找更加強化的防控措施。盡管如此，應充分認識戶外活動在促進兒童視覺發育，改善皮膚、心臟、骨骼發育等方面的綜合益處，仍要保障充足的戶外活動時間。其他近視前期防控手段包括低能量紅光、低濃度阿托品等。筆者團隊通過一年期紅光干預研究證實，每天2 次、每次3 分鐘低能量紅光干預可相對降低近視前期兒童近視發生率達54.1%[17]。但紅光作為一種潛在的新型近視防控措施，還需更多長期安全性研究證據，使用須嚴格按照專家共識把握適應癥和禁忌癥，切實把眼健康安全放在首位，謹慎防范由于不當使用帶來的風險[18]。低濃度阿托品近視預防效果和副反應均與濃度高度相關，濃度越高，效果越好（有效率46%～68%），副反應也越嚴重[19-21]。

4 科學評估近視防控的效果

任何防控措施最后都需要科學的效果評估。傳統臨床近視診斷金標準為散瞳驗光，客觀準確，但費時費力，副反應明顯，專業要求高，組織難度大。2020 年，筆者團隊牽頭研制全國首個《中小學生屈光不正篩查規范》（WS/T 663-2020）[22]，推薦規范化使用視力聯合非散瞳驗光法作為全國近視調查方法。該方法有效解決了散瞳驗光的畏光、費時等問題，適合大規模人群近視篩查使用[23]，自2018 年起被推廣應用于31 省市近視調查。當前，衛生健康部門每年開展1 次近視篩查，教育部門每年開展2 次屈光檢查和4 次視力篩查。視力聯合非散瞳驗光雖然可提供每次篩查是否近視的提示，但由于非散瞳驗光會受到調節力的影響，多次驗光的結果不適宜進行比較，無法通過多次非散瞳驗光了解屈光進展，因此，視力聯合非散瞳驗光法不能滿足當前屈光控制效果評估的要求，需要更加客觀的指標去評估未近視兒童遠視儲備的消耗速度和已近視兒童的屈光進展速度。

筆者團隊前期通過多個指標比較分析，發現眼軸長度變化是反應屈光進展“區間測速”的優質指標，它不受調節力影響，因此無需散瞳即可得到客觀準確的數據[24-28]；在檢測技術上，國產化自動測量設備已成熟，不依賴專業人員，可應用于大規模人群篩查。當前，眼軸長度應用于近視防控效果評估尚處于起步階段。主要考慮有幾方面應用：一是判斷兒童青少年個體的屈光發育水平。筆者團隊已研制出不同年齡和性別近視和未近視兒童眼軸生長百分位數曲線和參考值范圍，通過對比個體在人群中所在的百分數位，可初步判斷個體屈光發育水平。二是采用軸率比（眼軸/角膜曲率半徑）作為近視篩查應用指標。單次采用眼軸長度判斷屈光的相關性（r約為0.6）不如軸率比（r約為0.8），根據不同年齡段研制軸率比警戒線，高于界值則提示近視風險較大。三是根據眼軸預測近視風險和判斷近視進展量。個體屈光主要由角膜、晶體屈光力和眼軸長度共同決定，兒童青少年中晶體代償能力隨年齡增加而逐漸減弱，屈光變化量將更多地由眼軸增長來決定。根據對比不同年齡近視和非近視兒童眼軸年均進展參考值，可掌握個體屈光進展速度，以便實施更為精準的近視防控措施。鑒于眼軸在近視防控中的價值，建議兒童視力正常者每3～6 月測量一次，近視者至少3 個月測量或遵醫囑提高測量頻次。

雖然從國家至地方層面都已建立近視防控多部門聯席工作機制，全社會初步形成了近視防控的合力，但當前我們對近視的認識和防控措施仍較為有限，還存在很多“黑匣子”，加之近視成因的復雜性和多樣性，系統性推進此項綜合性工作仍然任重道遠。當前形勢下要降低近視率，讓“近視列車”不開動、晚開動、慢開動，應嚴格落實關鍵近視防控措施，關口前移至0 歲起強化戶外活動干預；牢牢把握近視前期重要窗口期，探索和合理應用近視防控適宜新技術；同時做好監測和評估工作，讓近視防控更精準高效、有的放矢。