全面質量管理在某二級中醫院院感管理中的應用

印慶華，孫國慶

醫院感染的危害不僅表現在會增加患者的發病率和病死率、增加患者的痛苦及醫務人員工作量、降低病床周轉率等方面，還給患者及社會造成重大經濟損失。醫院感染管理是醫院管理的重要組成部分。本院為切實抓好醫院感染管理保障醫療安全，在院部的統一部署下積極探索醫院感染管理全面質量管理模式，取得了較好效果。

全面質量管理（Total Quality Management，TQM）是以質量為核心的一種以預防為主的、重要的全程質量控制的現代化管理活動。TQM 在醫院感染管理中具體表現為：①全部門：對全院各部門、科室的醫院感染管理工作進行監管。②全員：全院全體成員都必須參加學習、培訓，并全面納入醫院感染質量管理體系中。③全程：對一個事件的開始到結束的各個環節進行全程質量管理，并針對醫院感染管理中存在的薄弱環節，結合“規劃、執行、查核、行動”（PDCA）工具狠抓落實，做好持續改進[1-2]。

1 全部門管理

1.1 持續完善醫院感染管理的三級網絡構架

①成立醫院感染委員會，每年召開2 次醫院感染委員會會議，由業務院長擔任醫院感染委員會主任，會議討論全院醫院感染管理中的難點、重點問題；②設立獨立的醫院感染管理科，全面負責全院醫院感染管理工作的開展；③各科室成立臨床醫院感染管理小組，負責各科的醫院感染管理工作[3-4]。根據醫院感染控制標準，制定了醫院感染管理質量考核評分標準，醫院感染管理科每月進行常規的抽查、專項督查相結合，監測、督促落實各科各項醫院感染管理工作落實情況，發現問題及時納入每月醫院感染質量考核，并根據不同分值評定ABCD 檔。

1.2 加強重點科室、重點部門的醫院感染管理

①針對醫院感染的重點科室和部門制定專項督查標準予以個性化管理；②對醫院感染的重點科室和部門定期開展風險評估，對發現的風險因素予以及時整改；③規范落實各類監測手段，監測措施到位。

2 全員管理

利用三級管理網絡把醫院全員納入管理體系中，并進一步強化醫院感染防控知識的全員培訓考核，努力提高醫務人員對醫院感染管理的認識。在醫院感染管理的工作中，始終堅持把多層次、多方位的教育、培訓放在首位。主要措施如下：①新職工的醫院感染培訓。②醫院感染專職人員參加院內外的各級各類醫院感染培訓，以加強理論及實踐學習。③分批組織各科室的醫院感染監控醫生、護理人員參加市醫院的感染崗位培訓。④對全院的物業、保潔人員進行消毒隔離防護等基礎知識的針對性培訓。⑤每年至少要進行2 次以上全院職工的醫院感染管理理論知識培訓考核，并針對性地加強醫院感染基礎知識掌握程度的考核力度，將培訓考核的參與率、達標率納入科室績效考核。通過全員多層次、多方位的宣傳、培訓、考核，使醫務人員充分認識到醫院感染管理工作的重要性，提高了各級、各類人員醫院感染防控能力，增強了全院醫務人員的醫院感染防控依從性，大大提升了全院的醫院感染防控水平。

3 全程管理

TQM 的核心是質量管理。醫院感染因素存在于各項工作的具體過程及環節中，因此只有加強、完善質量形成過程的管理和管控，才能有效地預防和控制醫院感染，實現醫院感染管理的總體目標。具體措施如下：

（1）把醫院感染質量考核細化為5 個模塊（科室管理、醫院感染監測、職業防護手衛生、消毒隔離、醫療廢物管理）。每月定期檢查與隨時督查相結合，專項與普查相結合；月底進行醫院感染全面質量總結統計分析，并將存在的問題反饋給科室；考核結果納入績效考核，對重點問題及時跟蹤性隨訪。

（2）對重點問題運用PDCA 持續改進醫院感染質量，既注重終末質量，又注重環節(過程)質量；動態完善考核標準，既有全院性的基礎標準，又有各重點科室具體質量標準。由于制定完善了一套科學的質量標準體系，檢查扣分有依據，科室、部門工作有方向，使醫院感染管理質量逐年提高。

（3）將明察暗訪運用到醫院感染的質量檢查中。注重基礎防控環節的暗訪，諸如手衛生的依從性、消毒隔離落實情況、醫療廢物是否規范管理等；另外每月設定不同的院感知識點予以抽查、提問，鞭策醫務人員學習院感知識。

（4）加強一次性無菌醫療用品消毒藥械的全程管理。如對一次性無菌醫療用品消毒藥械從驗證審核、存放、使用以及用后處理等環節進行全程管理。

（5）根據醫院感染監測規范，開展各類綜合監測及目標性監測，并匯總分析各種監測數據。每季度出具醫院感染監測報告并向全院發布，并及早發現醫院感染隱患，從而應用PDCA 予以針對性改進。

（6）加強醫院感染信息化建設。利用信息化手段加強醫院感染監測的科學性、敏感性、全面性。

4 成果

自2018 年我院醫院感染實行全面質量管理以來，醫院感染人數、醫院感染率逐年下降,漏報率已降為零。說明全面質量管理不僅提高了醫務人員對醫院感染的重視程度，還通過全員教育提高了醫務人員診斷及預防醫院感染的技術與能力。在醫院環境衛生方面，監測物體表面、醫護人員的手、空氣、使用中消毒劑的合格率均逐年提高。在抗生素的管理方面，I 類切口手術抗菌藥物的使用率逐年下降，并且在術后感染率未提高的基礎上,抗菌藥物應用的合理率也在逐年提高。在2018—2022 年上半年5 次市院感質控檢查中,在同類別同級別的醫院中取得了3 年連續第一、1 年第四、1 年第二的好成績。在疫情管控的3 年期間更是做到了院內0 感染。

綜上所述，TQM 應用于醫院感染管理是行之有效的，結合PDCA 可使整個醫院感染管理更加規范、有序，對有效降低醫院感染的發生、防止醫院感染的暴發、規范提升醫院感染的管理整體水平有著重要意義。