非酒精性脂肪性肝病新認識與再更名

楊蕊旭　范建高

摘要：非酒精性脂肪性肝病是一種多系統受累的代謝性疾病，與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關。目前非酒精性脂肪性肝病已成為我國乃至全球最常見的慢性肝病。本文就非酒精性脂肪性肝病的診斷和評估、非藥物治療、合并慢性乙型肝炎、靶向腸道菌群治療策略以及更名爭議等專家論壇的熱點話題進行述評。關鍵詞：非酒精性脂肪性肝病； 診斷； 治療學； 命名基金項目：國家自然科學基金（81900507， 82170593）； 國家科技部重點研發計劃（2021YFC2700802）

A new understanding of nonalcoholic fatty liver disease and its rename

YANG Ruixu， FAN Jiangao. （Department of Gastroenterology， Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200092， China）

Corresponding author：FAN Jiangao， fanjiangao@xinhuamed.com.cn （ORCID：0000-0002-8618-6402 ）

Abstract：Nonalcoholic fatty liver disease （NAFLD） is a metabolic disease with multisystem involvement and is closely associated with insulin resistance and genetic susceptibility. At present， NAFLD has become the most common chronic liver disease in China and worldwide. This article reviews the hot topics of various expert forums such as the diagnosis and evaluation of NAFLD， non-drug treatment， comorbidity with chronic hepatitis B，? therapeutic strategies targeting intestinal flora and its rename of NAFLD.

Key words：Non-alcoholic Fatty Liver Disease； Diagnosis； Therapeutics; NomenclatureResearch funding：National Natural Science Foundation of China（81900507， 82170593）； National

Key Research and Development Program of China（2021YFC2700802）

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）疾病譜包括非酒精性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關纖維化、肝硬化和肝細胞癌。一般人群NAFLD患病率為25%～30%，并且不同種族和地理區域存在差異［1］，其已成為我國以及全球最常見的慢性肝病［2］。為進一步了解NAFLD的新進展，本文就本期NAFLD的診斷和評估、非藥物治療、合并慢性乙型肝炎（CHB）、靶向腸道菌群治療以及再度更名的爭議等熱點話題進行述評。

1NAFLD的診斷與評估

對NAFLD的診斷評估包括肝脂肪變的篩查，酒精攝入的評估、代謝合并癥的篩查、排除其他引起肝脂肪變原因及“高危”NASH的篩查。最新的美國肝病學會（AASLD）指南［1］指出，F2～4期纖維化的NASH患者發生肝臟相關事件和死亡的風險最高，定義為“高危” NASH。肝活檢是評估肝臟脂肪變性、炎癥和纖維化的“金標準”。然而，肝活檢的有創性和取樣誤差等局限性限制了其臨床廣泛應用。為此，用于評估NAFLD各個階段的非侵入性測試（NIT）對患者的診斷、預后和療效評估非常重要，但多種NIT相關研究因研究人群、疾病嚴重程度和臨床環境而異。

肝脂肪變的早期發現是診斷NAFLD的第一步，脂肪肝指數、肝脂肪變性指數等無創評判模型是適用于基層醫院用作肝脂肪變篩查的初始策略；在影像學檢查方面，超聲雖然普及度廣，但其對于輕度肝脂肪變的敏感性較低，因此在AASLD指南中不建議將其作為篩查肝脂肪變性的工具。受控衰減參數可進行即時半定量評估，目前應用逐漸廣泛，而MRI的質子密度脂肪分數是最為準確、可重復、精確的肝脂肪變定量手段，但由于成本、患者接受度的影響，現僅用于臨床科研。與NAFL相比，NASH患者中肝纖維化、肝硬化、肝癌的發生率明顯增高。因此，對NASH的早期診斷并進行干預至關重要。持續半年以上的血液轉氨酶增高應考慮可能存在NASH，目前大多數實驗室的轉氨酶閾值設定偏高，事實上ALT的正常值上限在男性可能為29～33 U/L，女性為19～25 U/L［3］。已有多項臨床研究針對NASH的無創診斷進行探索和驗證，但現有的影像學技術和實驗室檢查等無創方法均不能準確診斷NASH。篩查NAFLD患者的肝纖維化及肝硬化對預測肝臟相關并發癥及其死亡風險具有重要意義。目前常用的肝纖維化無創診斷模型FIB-4指數、NAFLD纖維化評分、APRI評分等適用于基層醫院肝纖維化的篩查以便進一步評估。隨著影像技術發展，基于FibroScan/FibroTouch的振動控制瞬時彈性成像（vibration-controlled transient elastography，VCTE）的肝硬度測量、基于超聲技術的聲脈沖輻射力成像技術、二維剪切波超聲彈性成像技術，以及基于磁共振彈性成像（magnetic resonance elastography， MRE）均已用于無創肝纖維化的診斷。隨著機制研究的深入，亦有探索非編碼RNA水平以及腸道微生物群等無創診斷NASH和纖維化的研究。

2023年AASLD指南［1］建議基層醫療單位采用FIB-4常規篩查NAFLD患者進展期纖維化風險，如果FIB-4≥1.3則建議行VCTE檢測肝硬度值，對于FIB-4＞2.67或ALT/AST持續增高或VCTE的肝硬度檢測結果高危者，建議到肝臟專科進一步通過MRE甚至肝活檢進行評估。鑒于合并2型糖尿病、肥胖、中等量以上飲酒、一級親屬罹患NAFLD相關肝硬化的患者肝纖維化的合并率顯著升高，指南建議這類NAFLD患者應常規行肝纖維化篩查。目前除了傳統的血清學生物標志物及各種影像學方法，逐漸出現諸多基于表觀遺傳學、代謝物及腸道微生物的新興生物標志物，但有待肝活檢組織學驗證和完善。隨著對NAFLD發病機制的深入探索，可能將涌現出新的精確且簡便的NIT用于NAFLD各階段的無創診斷和不良結局的預測。

2生活方式干預治療NAFLD

久坐少動、膳食熱量過高、膳食結構不合理等不良生活方式與NAFLD發病率不斷增高密切相關。目前尚無治療NAFLD的有效藥物，生活方式干預仍是治療NAFLD的基石。減重治療對于改善NAFLD非常有效，即使體質量只減輕3%～5%也有40%的NAFLD患者有不同程度的肝組織學改善［4］。即使是在合并代謝功能障礙的瘦人NAFLD中，指南也建議改變其生活方式，主要以飲食結構調整和體育鍛煉為主。NAFLD患者飲食建議主要包括減少飽和脂肪、含糖飲料、精制碳水化合物、紅肉和加工肉類，并增加蔬菜、瘦肉蛋白和魚類的攝入。地中海飲食通常被認為可改善NAFLD患者心血管健康并減少肝脂肪變。然而，由于不同種族、地區之間生活習慣差異巨大，飲食習慣的調整面臨可行性、持久性、依從性的挑戰。在NAFLD患者中，配合飲食治療的體育鍛煉可減少肝臟脂肪含量、降低肝硬度值、緩解脂肪性肝炎，甚至逆轉肝纖維化和肝硬化、降低門靜脈壓力，同時減少肝外疾病風險，改善慢性肝病患者的虛弱、肌少癥和生活質量［5］。對于特殊NAFLD患者（如合并肝硬化、肌少癥），可能需要不同的飲食以及鍛煉策略，即優先考慮蛋白質攝入并評估機體運動耐受能力［6］。

2023年AASLD指南推薦，運動醫學、營養師及肝病專科醫師的多學科綜合診治模式，以及患者和家庭全面參與進行生活方式干預的效果比單獨的專科管理更好。傳統的生活方式干預治療依賴于醫療機構的隨訪，受到患者生活、工作時間的限制，執行力和隨訪效率較低。隨著人工智能的迅速發展，通過網絡平臺等數字醫療措施來管理患者的飲食和運動習慣可克服這些弊端，強化干預生活方式的數字治療在NAFLD患者中已初見成效［7］。

3乙型肝炎合并脂肪肝

雖有基礎研究報道HBx的過表達可誘導肝臟脂質蓄積。但臨床流行病學研究表明，CHB患者發生脂肪肝主要與代謝因素而并非病毒因素相關。更有臨床數據提示在CHB患者中即使除外代謝因素的影響，HBV的現癥感染仍與脂肪肝的發生呈負相關。隨著肥胖、2型糖尿病和代謝綜合征的流行，盡管CHB患者不是脂肪肝的高危人群，但是代謝功能障礙相關的NAFLD在CHB患者中越來越常見，代謝紊亂、脂肪肝與HBV共同促進慢性肝病的進展并增加HCC風險。

在NAFLD對CHB的影響方面，CHB患者中合并NAFLD可導致治療生化應答率更低。大多數研究認為合并NAFLD并不影響抗病毒治療的應答，但也有研究認為NASH誘導的免疫細胞激活可能影響HBV復制或間接誘導抗病毒免疫反應，從而可能對CHB患者抗病毒治療產生積極影響；有研究［8］報道NAFLD與HBsAg血清學清除和HBV DNA抑制呈正相關，CHB合并NAFLD患者的HBsAg血清清除率更高。但在CHB患者中，NASH相關的肝細胞慢性炎癥、免疫細胞的激活以及炎癥因子的釋放亦可促進CHB患者肝纖維化和HCC的進展［9］。在CHB對NAFLD的影響方面，HBV感染相關的炎癥也可加重NAFLD纖維化的進展。亦有研究［10］發現富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）和替諾福韋艾拉酚胺可改善CHB患者的脂質代謝狀況，并且與接受恩替卡韋治療的患者相比，接受TDF治療者的血脂下降幅度更大，TDF可能更適用于CHB合并NAFLD的治療。

NAFLD和CHB可共同促進肝纖維化以及HCC的發生。據報道［11］，在CHB患者中，近25%的肝酶異常與NAFLD有關，為此需謹慎分析合并NAFLD的CHB患者肝酶異常的原因。對于CHB合并NAFLD患者即使接受肝活檢也常難以準確區分肝臟炎癥的原因，很難確定CHB炎癥嚴重程度的變化是否會影響NAFLD炎癥評分，同時也很難確定CHB炎癥消退是否會引起NAFLD改善。今后還需更多CHB合并NAFLD的體內外研究模型以及免疫機制探索以揭示二者之間復雜的相互作用機制。

4腸菌及代謝產物與NAFLD

腸道菌群紊亂在NAFLD的發生發展中起著重要作用。除了腸道菌群本身，基于腸道菌群分泌、修飾和降解的代謝物是“宿主-菌群對話”的重要媒介［12］。與健康者相比，NAFLD患者腸道菌群多樣性減少且腸菌組成異常［13］。腸道菌群以及腸道菌群代謝產物的變化被認為參與到NAFLD發生發展的病理過程。腸道菌群通過影響膽汁酸代謝進而參與NAFLD脂質和能量代謝途徑。腸道菌群可通過代謝產物短鏈脂肪酸特別是丁酸調控多種代謝途徑以及免疫調控、腸緊密連接屏障等機制。腸道菌群來源的脂多糖通過門靜脈血液進入肝臟，誘導炎性細胞因子和趨化因子釋放，導致脂肪性肝炎和纖維化。肥胖性脂肪肝患者并存的小腸細菌過度生長產生的內源性乙醇，可導致自由基的釋放，削弱腸道緊密連接蛋白，并增加腸道屏障通透性，從而誘發肝臟炎癥并促進NAFLD進展。

在靶向腸道菌群治療NAFLD方面，過去聚焦益生菌改善宿主腸道微生態平衡，從而試用于治療腸菌紊亂相關疾病。但菌群-宿主相互作用具有穩定性和可塑性，即已經定殖的固有菌群對外來菌種具有定殖抵抗性，且腸道微生物的組成和功能存在個體差異。因此，采用口服有限品種的益生菌的治療價值有限。有薈萃分析［14］報道口服益生菌對NAFLD患者的治療效果并不確切。本課題組研究［15］發現，整體糞便菌群移植（fecal microbiota transplantation， FMT）可重塑腸道微生態平衡，改善肝脂肪變和胰島素抵抗，下調肝臟促炎因子水平，從而緩解NASH。但FMT亦可能存在病原體的感染以及移植微生物帶來的不相關的效果和副作用，FMT治療效果的穩定性亦有待提高。隨著對“宿主-菌群”對話的深入研究，由此衍生了基于菌群代謝產物的治療方法。菌群代謝產物可改善腸道微生態，增強外源菌群在宿主腸道的定殖能力并改善定殖抵抗。例如，補充丁酸等腸道菌群代謝產物，通過抗炎、調節免疫功能和修復腸黏膜屏障等機制有效治療NASH［16］。靶向腸道菌群以及腸道菌群代謝產物治療在NAFLD模式動物實驗中獲得了積極的療效，但應用至臨床還需要克服與概念和技術等方面的諸多障礙［17］。

5NAFLD的更名爭議

20世紀80年代之前，肥胖和2型糖尿病患者少見，其中部分患者肝活檢發現類似酒精性肝炎的病理改變，臨床上亦無法用已知損肝因素來解釋。為此，1980年和1986年NASH及其疾病譜的拓展NAFLD的疾病術語應運而生［18］。從科學嚴謹的角度，NASH和NAFLD的診斷需要排除所有可以導致脂肪性肝病的其他原因，這種排他性的疾病診斷標準極大規范了NAFLD的臨床診療行為，并保證了NAFLD臨床研究學術質量。然而，隨著肥胖和糖尿病的流行，胰島素抵抗和代謝綜合征工作定義的完善，以及常規影像學檢查技術的普及，NAFLD從一種鮮為人知的少見病逐漸變成常見病。并且，酒精濫用在日益增多的肥胖、2型糖尿病患者群體中很常見，而CHB等其他類型肝病患者代謝功能障礙相關脂肪性肝病的患病率同樣在不斷增高。

作為一種已沿用近40年的排他性診斷的疾病術語，NAFLD的局限性愈來愈明顯，NAFLD的命名沒有明確顯示代謝功能障礙與脂肪性肝病的因果關聯，現已嚴重影響到脂肪性肝病的篩查、診斷與評估及其有效干預和慢病管理。此外，術語中的alcoholic（酒精濫用）存在污名化傾向，對廣大脂肪性肝病患者不夠尊敬。為此，2009年開始歐美陸續有專家建議將NAFLD更名為“metabolic fatty liver disease”“metabolic syndrome associated fatty liver disease”“obesity associated fatty liver disease”。2020年，以澳大利亞和美國學者為首的全球31位NAFLD專家組成NAFLD更名小組，通過電子郵件和多輪德爾菲調查，一致同意NAFLD的更名并建議采用肯定性的診斷標準。67%的專家建議將NAFLD和NASH分別更名為代謝相關脂肪性肝病（metabolic dysfunction associated fatty liver disease，MAFLD）和代謝相關脂肪性肝炎（metabolic dysfunction associated steatohepatitis， MASH）［19］。鑒于至今仍無臨床診斷MASH的無創指標，并且與MAFLD患者遠期不良結局密切相關的肝組織學病變是肝纖維化而非MASH，2個月后發布的MAFLD工作定義建議應用肝臟炎癥損傷與肝纖維化程度替代MASH（NASH）這一沿用至今的獨立疾病［20］。NAFLD的更名以及MAFLD新命名的工作定義迅速得到亞太肝病學會、中華醫學會、北非和中東肝病學會以及患者權益組織等許多方面的支持。近3年的大量臨床研究顯示中，MAFLD比NAFLD的工作定義更能預測肝臟和心血管疾病不良結局，治療肥胖、2型糖尿病和代謝綜合征的藥物在MAFLD患者治療中的作用和地位攀升。

然而，這種民間團體推進的更名和MAFLD的新定義受到AASLD和NASH新藥研發企業的反對。AASLD聯合歐洲肝病學會迅速成立NAFLD更名專家顧問團，通過4輪德爾菲調查、兩次線上和線下舉辦的專題研討會，并邀請了全球肝臟病學專家、內分泌學專家、兒科專家、患者權益組織等200余位代表的參與，最終在2023年6月24日正式對外發布“脂肪性肝病新命名的多學會的德爾菲共識”［21］。新共識同樣建議肯定性診斷標準，更加強調代謝心血管危險因素在脂肪性肝病中的作用，此外認為英文”fatty”同樣存在污名化問題，為此建議將NAFLD更名為“metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease（MASLD）”，并肯定NASH的重要性，建議將其更名為代謝相關脂肪性肝炎（metabolic dysfunction-associated steatohepatitis，MASH）。此外，將過量飲酒和代謝心血管危險因素并存的脂肪性肝病定義為“metabolic dysfunction and alcohol associated liver disease”（Met-ALD），不能滿足MASLD的NAFLD更名為隱源性脂肪性肝病（cryptogenic steatotic liver disease）。

面對AASLD的挑戰，亞太肝病學會專門成立MAFLD聯盟以維護MAFLD更名的成果［22-23］。本著求同存異和摒棄爭議謀發展的精神，筆者認為無論是“fatty liver disease”還是“steatostic liver disease”，中文譯名都可以稱為“脂肪性肝病”，并著手更新我國的代謝相關脂肪性肝病防治指南。

6小結

綜上，近20年NAFLD造成的疾病負擔和經濟負擔呈指數型增長，且合并ALD和CHB等其他慢性肝病的情況越來越多，而近3年NAFLD的兩次更名和再定義難免存在爭議。今年我國出臺的《代謝相關脂肪性肝病健康管理服務包（簡版）》［24］有望從健康體檢成人中篩選脂肪肝高風險人群和患者并及時干預，并完善我國脂肪肝的健康管理流程。目前NAFLD有效的治療藥物仍在開發階段，改變生活方式以減重和防治肌肉衰減綜合征從而改善胰島素抵抗仍是NAFLD治療的基石。對于NAFLD機制的探索有助于新藥靶點以及脂肪性肝炎和纖維化NIT的開發，從而方便評估NAFLD患者嚴重程度、預后和藥物治療效果。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。作者貢獻聲明：楊蕊旭負責查找文獻，撰寫文稿；范建高負責審閱文稿及最后定稿。

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收稿日期：2023-05-29；錄用日期：2023-07-31

本文編輯：林姣

引證本文：YANG RX， FAN JG.? A new understanding of nonalcoholic fatty liver disease and its rename［J］. J Clin Hepatol， 2023， 39（8）： 1775-1779.

楊蕊旭， 范建高. 非酒精性脂肪性肝病新認識與再更名［J］. 臨床肝膽病雜志， 2023， 39（8）： 1775-1779.