DIP支付方式改革下醫院精細化管理研究

李秋晨

摘要：在新醫改背景下，DIP支付方式逐漸在醫院精細化管理工作中得到了廣泛的應用，極大地提高了醫院醫保精細化管理模式的應用效果。基于此，本文簡要分析了DIP支付方式的應用范疇及應用優勢，結合醫保管理存在的問題，提出了DIP支付方式改革下醫院精細化管理策略，旨在為醫保精細化管理、DIP支付方式的推廣與普及提供理論方面的參考。

關鍵詞：DIP支付方式；醫院；精細化管理

DOI：10.12433/zgkjtz.20233318

DIP支付方式改革有效促進醫療技術創新、提高診療水平、推動醫院高質量發展，同時充分發揮醫保效能作用。在DIP支付方式改革過程中，通常需要將統籌地區的醫保總額預算與點數法相結合，利用多元化的復合支付方式提高醫保精細化管理質量。借助大數據技術構建完善的數據治理機制，充分發揮數據采集、存儲、使用等功能，以病種為基本單元形成系統的醫療服務付費體系，促進醫療服務保障工作效率提升。

一、DIP支付方式的應用范疇及應用優勢

（一）應用范疇

DIP支付方式是指利用大數據病種組合，借助大數據技術及客觀數據將診斷方式與相關手術操作有效組合，以此構成系統的疾病病種DIP作用機制，結合病案數據信息進行對比，深入挖掘其中存在的共性特征，從而給出精準的疾病診斷和治療方案。其中，病種組合需要以患者醫保結算清單信息為參考依據，根據不同病種次均住院成本比價關系確定病種分值后，并結合年齡、伴病因素、并發癥等完成校正付費，將其整理成DIP目錄庫，即可達到精細化、個性化支付的目的。

（二）應用優勢

在醫院精細化管理中，DIP支付方式具有明顯的應用優勢，根據患者疾病和治療方式的共性特征科學劃分后，還可以利用大數據技術劃分組別，并根據對應的組別報銷額度選擇適合的診療方案。例如，在對幽門竇惡性腫瘤患者組別劃分時，通常考慮患者是否伴隨并發癥及其具體的住院天數。在DIP支付方式改革背景下，醫院根據患者疾病類型選擇適合的診療方式，并科學分組，結合項目、病種等付費單元確定患者對應的點數，以點數轉化的方式保證醫療機構信息獲取的精細化水平。

DIP支付方式可以有效彌補傳統以醫療總額控制為參考標準的弊端，醫院可以按照特定的點數比例確定固定醫保額度，一旦點數在該區域的占比達到10%，醫院可以獲得10%的醫保支出。而醫院增加患者服務數量的關鍵在于保證服務水平、診療水平，從而整體提高競爭實力。在此過程中，醫院必須嚴格管控患者支出，扣除患者醫保賠付金額后，才能獲取盈余利潤。

在DIP支付方式下，醫院需要將機構考核及特定單議后年度總分值與統籌區每年分值點值相乘，并扣除年度審核扣減總額，以此得出年度支付總額。這意味著醫院必須服務更多的患者，以免因盈利不足而影響醫院的可持續運營和發展，促使醫院積極提高醫療服務水平，同時構建長期、有效的健康發展模式。

二、醫院醫保管理工作存在的問題

（一）醫保經濟杠桿效能難以發揮

在現代化的生活環境下，廣大公眾更偏好于規模較大的醫院。盡管我國分級診療和雙向轉診的發展進程正不斷加快，但各地區仍存在大醫院人滿為患的情況，且康復期患者也很難在短時間內快速結算。而醫保作為醫療衛生服務供給方與需求方銜接的重要樞紐，具有調控功能，可以有效協調兩者之間的關聯。

相比于一級醫療機構、二級醫療機構，三級醫療機構可以憑借技術優勢吸引當地患者就診，但必須充分發揮醫保經濟杠桿功能，科學調整結算系數，鼓勵三級醫院將有限的資源用于危重癥患者，適當降低高血壓、高血脂、糖尿病等癥狀患者及康復期患者的資源占比，從而有效平衡醫院杠桿經濟效能，綜合提高醫療衛生資源的利用率。部分地區的醫院醫保管理工作仍然存在經濟杠桿效能難以發揮的問題，醫院現有的分級診療水平有限，無法保證醫院獲得更多的經濟效益。

（二）醫院單病種管理診療組間差異顯著

臨床實踐經驗表明，醫院在單病種管理診療方面按照醫保標準適當減少平均住院天數，大部分醫院仍然存在壓縮藥品、耗材等價格損耗，醫療資源利用率也有待提高。在信息化建設進程不斷加快的背景下，醫保管理問題主要集中于具體的運營環節，醫院對醫保監控系統運用的重視度不足，對醫療行為也未實現全方位的監督與管控，部分醫院仍然以人工檢查的方式完成管理工作，無形中加大了管理難度。此外，部分地區的醫院單病種管理診療區間差異顯著，如不同治療組間例均費用差異及平均住院天數不同診療差異具有統計學意義，單病種管理仍存在一定的問題。

（三） 醫院信息化建設程度不足

近年來，涉及的醫療事故風險也隨之不斷加大，如醫生并未按照最新的要求和標準開展診療工作，仍根據診療指南和既往經驗用藥，導致患者在就醫過程中出現超范圍用藥或投訴等一系列問題。例如，在腦膠質瘤治療過程中，需要用到替莫唑胺等藥物，在個別條件限制下該藥物無法通過醫保報銷，醫生在診療過程中若不及時向患者告知，很可能引發醫患糾紛。

（四）醫院管理模式不滿足時代發展訴求

在現代社會發展進程中，必須及時轉變醫院管理模式，但大部分醫院在運營管理過程中各職能部門的職責分工仍較為獨立，而醫保精細化作為推動新醫改發展的必然選擇，必須對醫保精細化管理工作予以高度重視。醫保精細化管理工作涉及大量專業理論知識，各職能部門必須保持密切的溝通交流，在日常運營管理工作中共同提高醫保精細化管理效果。與此同時，在醫保結算過程中，醫院還可能出現疾病診斷填寫錯誤的情況，導致醫保結算金額相差過大，僅憑醫保人員很難第一時間精準核對結算金額，需要醫保、病案、醫務等多部門協同合作共同做好病案檢查工作，從源頭上避免醫患糾紛。基于此，醫院必須應用信息化技術做好醫保精細化管理模式而轉變工作，依托于云影像、線上信息智能管理系統優化醫保精細化管理流程，進一步完善醫保精細化管理體系，結合新時代發展需要提高精細化管理水平。

三、 DIP支付方式改革下醫院精細化管理策略

（一） 利用DIP支付方式發揮醫保基金調控效能

DIP支付方式改革為醫院精細化管理工作提供全新的發展契機，在DIP支付方式的配合下可以充分調動醫保基金調控效能，但醫院同樣需要推動宮頸診療的進程，科學設置一型、二型糖尿病眩暈綜合癥、慢性胃炎等慢性基礎性疾病以及常見慢性病癥，可供基層醫療機構收治的病種應設為基礎病種。三級醫院、二級醫院、一級醫院、民營醫院在病種收治過程中，在基礎病種分值的年終結算環節無須被權重系數調節所影響。醫院在計算其他疾病危重癥患者的結算費用時，必須按照特例單議機制計算，通過這種方式減少三級醫療機構收治基層病種的資源，切實保障危重癥患者的救治率。醫院結合實際情況不斷調整結算系數，在醫療、醫保、醫藥三方的共同配合下構建符合新時代發展需求的新醫改模式，如圖1所示。

（二）完善內生機制加強運營成本管理

在DIP支付改革背景下，醫院應積極建立完善的內控機制，做好運營成本管理工作，全方位管控其中涉及的病種費用、運營管理成本，為醫院綜合經濟效益與衛生服務水平的提高提供良好保障。基于宏觀角度客觀分析現有的各類單病種質控標準后，還需要圍繞著惡性腫瘤、心血管、神經系統等疾病確定規范的診療機制，適當提高四級手術占比，將腔鏡手術率、手術指標等基礎信息有效整合，借助先進的現代化技術推動醫院管理工作的創新與改革。

在運營管理成本控制的基礎上，滿足數據信息可視化、透明化需求，以此保證疾病治療過程的規范化。基于同一疾病計算不同診療組藥品、耗材、檢查等成本耗費、平均住院日常費用結果，工作人員精準分析其中存在的異常，重點管控人均藥費、材料費、治療費等，利用完善的內控機制提高運營成本管理的精細化水平，這是推動醫保管理實現精細化改革的必然選擇。

（三） 全面推動醫院信息化發展進程

為推動醫院信息化建設進程，在精細化管理工作中必須以信息化建設為支撐，結合實際發展情況建立系統的醫保監控、稽核體系，借助信息化技術全方位監管醫療行為。借助線上院端DIP智能系統的多元化功能，第一時間發現不合規的診療行為，充分發揮醫保精細化管理工作的作用和優勢。在實踐過程中，定期開展醫保政策宣傳培訓活動，組織人員學習醫保管理業務，在培訓過程中傳授醫保管理知識，全面深化醫保、病案診斷、編碼、價格、臨床診療等內容，從思想層面提高人員對DIP支付方式、醫保精細化管理的認識，加快醫院信息化資源建設的同時，綜合提高醫院醫保精細化管理質量。

（四） 加強多部門協同作業管控

醫院成立專門的DIP專項工作小組，要求各部門保持密切的協同關系，通過多部門的協同作業共同提高醫保管理質量和效率。例如，醫保處配合醫務處、藥學部共同開展全方位的檢查工作，聯合審計、財務部門逐一核對價格、費用等，并配合信息中心科學調控病案管理和智能監管系統。病案首頁必須保證診斷內容填寫無誤，同時多次校驗填寫信息。在日常運營管理工作中，醫院應全面調研不同的病種、治療模式組合成本、收益等要素，按照現行的醫保政策要求科學制定精細化管理方案，從而整體提高醫保管理的實效性，構建常態化的可持續發展機制，并將其作為DIP支付方式改革、醫院醫保精細化管理的必然選擇。

（五） 引入先進的財務管理理念加強成本控制

醫院必須重視精細化管理、資金使用中的醫保控費等問題，督促財務管理部門起到良好的帶頭作用，在先進的財務管理理念指導下加快醫保精細化管理的發展進程，依托于全面預算管理模式，將各項收支活動納入基本的預算管理工作。在成本管控過程中醫院應保證結算方式運用的靈活性，采取有效措施緩解醫療費用上漲帶來的經濟壓力，以此保證醫保費用運用的合理性。在此基礎上，嘗試將DIP支付方式與臨床路徑相結合，以潛移默化的方式提高費用管理的精細化程度。基于預算管理方案調整科室的二次分配定額，同樣可以有效控制醫保費用，最大限度地提高醫療資源運用的合理性及其帶來的經濟效益。

（六）完善財務信息協調與溝通機制

在信息化建設進程不斷加快的背景下，醫院可以充分利用信息化技術分析、采集全面預算管理中存在的問題，而財務部門需要積極與各預算執行部門保持密切的溝通交流，共同分析預算執行情況。在實踐過程中，醫院應對信息系統資源有效整合，科學制定各項醫療行為規范、建立服務收費管控平臺，在醫保經辦部門的共同配合下有效銜接各自的信息系統，從而達到數據管理共享的目的，利用智能化的醫保管控平臺為臨床診斷治療、領導決策提供科學可靠的參考依據。

此外，構建完善的財務信息協同與溝通機制，為醫保精細化管理工作提供信息層面的支持，使得各部門第一時間獲取所需的數據信息，全面推動精細化管理的發展進程。在此基礎上，醫院應第一時間整合患者就診信息、臨床診療路徑，利用現有設備或工作站輸入病人基本信息及臨床癥狀，借助系統的自動化評價功能判斷藥品的成本及臨床診療效果，進一步確定藥品處方的使用范圍、順序，以便于作出科學的診療判斷，幫助患者把控醫療費用，從而有效減少不必要的支出。

四、結語

現階段，我國醫院醫保管理工作普遍存在難以充分發揮醫保經濟杠桿效能、分級診療水平有限、單病種管理治療組間差異顯著、信息化建設程度不足、醫療行為不規范、管理模式與新時代發展訴求不符等問題，需要醫院結合DIP支付方式改革要求充分發揮醫保基金調控效能，建立完善的內生機制加強運營成本管理工作，推動信息化建設的發展進程，加強各部門協同作業的管控程度，綜合提高醫保精細化管理質量及醫保管理的實效性，提升醫院醫保精細化管理效果。

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