預(yù)算管理控制模式對醫(yī)保基金監(jiān)管的作用和意義探討

王秀花

摘要：醫(yī)療保險基金是指由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)國家有關(guān)法律規(guī)定，向參加醫(yī)療保險的企事業(yè)單位、機關(guān)、社會團體和個人共同籌集繳納，并由國家財政給予規(guī)定標準補貼的資金匯集而成的，為參加醫(yī)療保險的人員提供基本醫(yī)療保障的專項資金。醫(yī)保基金的管理質(zhì)量直接關(guān)系到整個醫(yī)療保險制度的正常運轉(zhuǎn)，影響每一位參保人員的切身利益。我國通過改革開放抓住歷史機遇，實現(xiàn)了經(jīng)濟高速發(fā)展，綜合國力得到了顯著增強，國際地位不斷上升，國民整體生活質(zhì)量也得到了進一步提高。本文深度討論了使用預(yù)算管理控制模式監(jiān)控與管理醫(yī)保基金的益處和原因，以供參考。

關(guān)鍵詞：預(yù)算管理控制模式;醫(yī)保基金;監(jiān)管

DOI：10.12433/zgkjtz.20232025

自改革開放以來，我國的經(jīng)濟一直在快速發(fā)展，而在經(jīng)濟發(fā)展的同時，現(xiàn)代公共服務(wù)水平也在不斷提高，參加醫(yī)療保險的人員也在不斷增加，醫(yī)保基金的重要性充分顯現(xiàn)，越來越多參保人員的醫(yī)療權(quán)利與利益需要保障，這就使得監(jiān)控和管理醫(yī)保基金的工作壓力逐漸增大，保障基金安全、打擊欺詐騙保成為醫(yī)療保險基金管理工作的重要內(nèi)容。國家多次出臺針對醫(yī)療保險基金的使用與監(jiān)管的相關(guān)條例，最新頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》明確規(guī)定，未來醫(yī)療保險基金監(jiān)管將采取多種監(jiān)管方式，并推行日常聯(lián)合監(jiān)督檢查、專項飛行檢查、信用管理、舉報獎勵、社會監(jiān)督等多種創(chuàng)新醫(yī)療保險基金監(jiān)管方式，重點關(guān)注社會力量在醫(yī)療保險基金監(jiān)管中的作用，更好地保障參保人員的利益，更加有效地監(jiān)管醫(yī)保基金。通過預(yù)算管理控制模式監(jiān)控和管理醫(yī)保基金，還能合理分配醫(yī)療資源。

一、預(yù)算管理控制模式

預(yù)算管理控制模式最初是由企業(yè)研究啟用的一種以企業(yè)戰(zhàn)略發(fā)展目標為中心，對組織預(yù)算及執(zhí)行、項目資金使用、業(yè)績考評等進行控制管理，以實現(xiàn)對企業(yè)預(yù)算綜合管理的重要管理方法。預(yù)算管理控制模式是對組織機構(gòu)資金的流入、流出的直接控制，通過將組織機構(gòu)經(jīng)營特點與資金管理有效聯(lián)結(jié)，實現(xiàn)對組織發(fā)展過程中運營計劃、部門協(xié)調(diào)、績效評價的科學(xué)控制。組織機構(gòu)可以通過對預(yù)算管理控制模式進行調(diào)節(jié)，以適應(yīng)不同市場環(huán)境、組織規(guī)模和發(fā)展狀態(tài)下的資金管理需求。

2011年，人社部發(fā)布了《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，意見明確規(guī)定了多種付費方式總額控制的內(nèi)容，并成為我國醫(yī)保基金管理的重要控制模式，即將定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標與其定點服務(wù)考評結(jié)果掛鉤，在按周期進行醫(yī)療費用結(jié)算的基礎(chǔ)上，按照“結(jié)余獎勵、超支分擔”的原則實行彈性結(jié)算，作為季度或年度最終結(jié)算的依據(jù)。將這種預(yù)算管理控制模式應(yīng)用于醫(yī)保基金監(jiān)管，可有效應(yīng)對當前參保人數(shù)劇增狀態(tài)下醫(yī)保基金管理面臨的諸多實際問題。預(yù)算管理控制模式可從基金分配、應(yīng)用、規(guī)劃等多個方面，通過減少資金浪費、規(guī)避財務(wù)風(fēng)險、提高周轉(zhuǎn)效率等方式，充分激發(fā)醫(yī)保基金在醫(yī)療行業(yè)的活力，成為推動我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要力量。

二、運用預(yù)算管理控制模式對醫(yī)保基金監(jiān)管的作用

2022年6月，國家醫(yī)保局公布統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2021年我國醫(yī)療保險基金總收入為28727.58億元，相比上年增長15.6%。醫(yī)療保險基金規(guī)模的擴大和覆蓋面的增加，給醫(yī)療保險基金的監(jiān)管帶來了巨大挑戰(zhàn)，創(chuàng)新基金監(jiān)管模式勢在必行。國家也多次針對醫(yī)保監(jiān)管發(fā)布監(jiān)管政策，主要包括以下四方面內(nèi)容：第一，對指定醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。根據(jù)規(guī)定對各級醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管，重點對重復(fù)收費、套用收費等行為進行監(jiān)管。對于基層醫(yī)院則重點對藥品串換、掛床住院等進行排查。第二，對省市醫(yī)保定點藥房進行監(jiān)管，重點對藥房內(nèi)銷售商品、醫(yī)保卡刷卡范圍等進行排查。第三，對參保人員進行監(jiān)管，重點對票據(jù)造假、醫(yī)保卡套現(xiàn)、冒名就醫(yī)等進行監(jiān)查。第四，對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行監(jiān)管，重點對各單位的監(jiān)管力度、監(jiān)管方向、工作人員履職情況等進行監(jiān)查。預(yù)算管理控制模式因其針對資金流動進行資金管理的特點，受到醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)研究者與工作者的關(guān)注，并將其應(yīng)用于醫(yī)保基金監(jiān)管中，其作用也在以下三個方面得到凸顯：

（一）加強醫(yī)保基金管理力度

首先，醫(yī)保基金對于參保人員來說非常重要，是參保患者的“看病錢”“救命錢”，充足的醫(yī)保基金可以使參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益得到充分保障。其次，監(jiān)控和管理醫(yī)保基金可以更好地維護醫(yī)保基金的安全，比如，經(jīng)常開展的“打擊欺詐騙保行為，維護醫(yī)保基金安全”專項行動，就是為了防止醫(yī)保基金損失。除此之外，在監(jiān)控和管理醫(yī)保基金方面，各個醫(yī)院還采取了每月抽調(diào)部分病例、醫(yī)生等進行審核的措施，規(guī)避違規(guī)風(fēng)險。最后，預(yù)算控制模式也對加強醫(yī)保基金的管理力度起到了重要作用。第一個作用是預(yù)算管理約束作用。根據(jù)基金結(jié)余與各項政策對醫(yī)保基金統(tǒng)籌分析，進行收支預(yù)測，避免醫(yī)保基金浪費。第二個作用是財務(wù)監(jiān)督作用。運用好監(jiān)督職能，可以更好地約束、管理醫(yī)保基金的工作人員，使相關(guān)人員各司其職，提高效率。第三個作用是統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。醫(yī)保基金是一種社會統(tǒng)籌資源，而在醫(yī)保基金采用預(yù)算管理模式后，可促使各部門之間相互溝通、相互支持，使管理更加合理、更加規(guī)范。

（二）增強醫(yī)保基金使用的政策傾向性

使用預(yù)算管理控制模式后有很多好處，最明顯的是可增強醫(yī)保基金的政策傾向性。主要體現(xiàn)在：其一，醫(yī)保基金報表的編制質(zhì)量。社會保險基金預(yù)算管理制度在社會發(fā)展中不斷完善，國家規(guī)范了基金報表的報送程序、時間、內(nèi)容和指標，從而提高了醫(yī)保基金報表的整體質(zhì)量，集中反映基金的籌集和使用情況，為政府宏觀決策提供重要依據(jù)。其二，預(yù)算管理的計劃。以前沒有詳細規(guī)劃醫(yī)保基金未來使用的項目數(shù)量及金額，造成使用醫(yī)保基金效率低、醫(yī)保基金使用核算難、醫(yī)保基金透明度小等一系列問題，但在使用預(yù)算控制模式后，政府可以更好地對現(xiàn)有的醫(yī)保基金進行統(tǒng)籌后再分配，不僅讓醫(yī)療資源分配得更加的合理，還能讓政府更好地控制和監(jiān)管醫(yī)保基金。

（三）有效發(fā)揮政策導(dǎo)向作用

采用預(yù)算管理控制模式后，從醫(yī)保基金策略、資源分配、業(yè)績變化可以看出，預(yù)算管理模式給醫(yī)保基金提供了戰(zhàn)略上的支持、資源上的配置、內(nèi)部信息的控制、以及業(yè)績的考核。比如，在應(yīng)用預(yù)算管理模式后，將大醫(yī)院閑置的設(shè)備分配給缺少醫(yī)療設(shè)備的鄉(xiāng)村社區(qū)等，讓社區(qū)、農(nóng)村的便民診所都能得到藥品與設(shè)備的合理分配。預(yù)算管理控制模式明確了醫(yī)保基金的總目標及各個部門努力的方向，對目標進行了分解、落實等步驟，保證了醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展。而在資源配置上，通過預(yù)算來協(xié)調(diào)資源，如通過藥品集中采購，降低了藥品采購成本，零差價銷售給患者，讓群眾享受到更大的實惠，還能緩解醫(yī)患之間的矛盾。通過預(yù)算管理控制模式對醫(yī)保基金進行有效控制，讓經(jīng)濟的發(fā)展與資源和醫(yī)療保險發(fā)展目標保持動態(tài)的、同水平的平衡。同時，預(yù)算管理控制模式還能提供準確的數(shù)據(jù)用來分析，并作為醫(yī)保基金管理者業(yè)績考核的依據(jù)。

三、增強醫(yī)保基金中預(yù)算管理模式的辦法

（一）提升醫(yī)保基金預(yù)算編制的科學(xué)性

預(yù)算編制是醫(yī)保基金進行預(yù)算管理控制的最初環(huán)節(jié)，直接影響著基金的使用方向和分配方式。隨著我國醫(yī)保覆蓋范圍和醫(yī)保基金規(guī)模的擴大，國家和社會對醫(yī)保基金的監(jiān)管力度逐漸增大，但從當前醫(yī)保基金的運作過程來看，監(jiān)管工作仍存在不足。要想保證醫(yī)保預(yù)算的有效進行，最簡便易行的方法就是提升預(yù)算編制的科學(xué)性。首先，在預(yù)算編制前，編制人員需要對當?shù)氐尼t(yī)療資源、參保繳費情況、經(jīng)濟發(fā)展情況、享受保險待遇人數(shù)和待遇標準變動情況、醫(yī)療政策內(nèi)容等進行詳細調(diào)查，并結(jié)合上年度基金預(yù)算的執(zhí)行情況、近幾年的醫(yī)保數(shù)據(jù)動態(tài)，通過統(tǒng)計工具、統(tǒng)計方法對調(diào)查到的數(shù)據(jù)進行分析整理。其次，醫(yī)保基金預(yù)算編制的過程中，要充分協(xié)調(diào)醫(yī)保各部門、相關(guān)單位之間的關(guān)系，做好溝通和協(xié)商，對預(yù)算數(shù)據(jù)進行細致測算，保證預(yù)算編制的準確性。由于醫(yī)保基金需要在多個部門間流動，要想提高預(yù)算編制的準確程度，必須精準把握基金的實際流動過程、流轉(zhuǎn)時間、應(yīng)用范圍等，從各相關(guān)方獲取一手資料，從而為預(yù)算編制提供準確的數(shù)據(jù)支持。最后，在預(yù)算編制完成后，編制人員要對比往年資料，分析預(yù)算的科學(xué)性，并借助信息技術(shù)和數(shù)據(jù)模型對預(yù)算效果進行預(yù)估和評價，使社會保險基金預(yù)算編制采用科學(xué)、規(guī)范的方法，以提高預(yù)算編制的預(yù)見性、準確性、完整性和科學(xué)性。

（二）提升醫(yī)保基金監(jiān)管的信息質(zhì)量

運用預(yù)算管理控制模式的目的在于提高醫(yī)保基金監(jiān)管水平，由于我國醫(yī)保巨大的規(guī)模和復(fù)雜的基金流動情況，目前很難對具體的醫(yī)保基金流動過程進行非常具體的監(jiān)管，只能借助預(yù)算管理控制收集到的各類數(shù)據(jù)來分析醫(yī)療基金的運行情況。因此，醫(yī)保監(jiān)管的信息質(zhì)量直接影響著監(jiān)管的有效性。提升醫(yī)保監(jiān)管的信息質(zhì)量，是對預(yù)算管理控制模式下收集到的信息進行篩選和分析的過程。首先，對得到的統(tǒng)計信息進行檢查和分析，保證基礎(chǔ)資料的可靠性。比如對統(tǒng)計資料中的定點醫(yī)療機構(gòu)的級別、定點藥店的數(shù)量、構(gòu)成參加醫(yī)療保險人員的狀況、醫(yī)保待遇支出項目分類等基本信息進行檢查。可采用抽樣調(diào)查的方式，隨機選取樣本數(shù)據(jù)，將獲得的數(shù)據(jù)與統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行對比，以此來分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確性和可靠性。其次，借助信息化技術(shù)構(gòu)建數(shù)據(jù)庫。隨著醫(yī)保基金覆蓋范圍的擴大，現(xiàn)在醫(yī)保基金管理機構(gòu)需要統(tǒng)計并整理的數(shù)據(jù)日趨復(fù)雜，傳統(tǒng)的人工篩選和整理方式已經(jīng)很難滿足當下要求，利用先進的信息化技術(shù)選擇合適的數(shù)據(jù)模型和大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控完成數(shù)據(jù)整理工作，既能提高數(shù)據(jù)處理速度，還能有效避免人工錯誤，提高數(shù)據(jù)的真實性與準確性。

（三）提升醫(yī)保基金監(jiān)管人員的專業(yè)性

監(jiān)管人員是醫(yī)保基金監(jiān)管工作的直接承擔者，人員的專業(yè)性直接關(guān)系著監(jiān)管工作的完成度和落實效果。首先，醫(yī)保基金監(jiān)管工作的完成需要監(jiān)管稽核人員與預(yù)算編制人員、預(yù)算執(zhí)行人員積極配合，不同崗位的工作側(cè)重點不同，要提升醫(yī)保基金監(jiān)管人員專業(yè)性，必須明確醫(yī)保監(jiān)管人員的職責(zé)，對不同崗位人員的工作內(nèi)容、崗位職責(zé)進行有效區(qū)分，規(guī)范操作流程，制定工作執(zhí)行標準。其次，加強對監(jiān)管人員的專業(yè)培訓(xùn)，培養(yǎng)出專業(yè)性強的業(yè)務(wù)骨干。醫(yī)療基金監(jiān)管部門應(yīng)根據(jù)監(jiān)管人員的實際情況安排合適的培訓(xùn)內(nèi)容，并通過規(guī)范培訓(xùn)過程、構(gòu)建培訓(xùn)體系、優(yōu)化培訓(xùn)方案，進一步提高培訓(xùn)的有效性。培訓(xùn)時要注意理論培訓(xùn)與實踐培訓(xùn)相結(jié)合，切實提高監(jiān)管人員的工作水平。最后，醫(yī)療基金監(jiān)管部門可以考慮引進專業(yè)能力強、實操經(jīng)驗豐富的人才進入監(jiān)管崗位，以維護醫(yī)保基金安全，為醫(yī)療保障保駕護航。

四、結(jié)束語

綜上所述，我國抓住了第三次工業(yè)革命的機遇，國家的經(jīng)濟、科技、文化得到了快速發(fā)展，與此同時，人民的需求也在不斷增加，其中，需求上升最明顯的就是醫(yī)療保障。隨著全國范圍內(nèi)醫(yī)保政策的普及、全民參保，我國參加醫(yī)療保險的人數(shù)仍在持續(xù)上升，醫(yī)療保險覆蓋的范圍逐步擴大。因此，用科學(xué)的辦法監(jiān)控與管理醫(yī)保基金體系尤為必要。根據(jù)目前我國的醫(yī)保預(yù)算管理情況，運用預(yù)算管理控制模式監(jiān)督管理現(xiàn)有的醫(yī)保基金已初見成效，不僅提高了醫(yī)保基金的使用效率，提升了醫(yī)保基金數(shù)據(jù)的質(zhì)量，也培養(yǎng)了一批高質(zhì)量的醫(yī)保基金預(yù)算管理編制人員。在此過程中，預(yù)算管理業(yè)財一體化系統(tǒng)的應(yīng)用也日臻成熟，醫(yī)保工作人員完成工作的效率逐步提高，大數(shù)據(jù)的運用、智能監(jiān)控的推廣使監(jiān)管工作效果顯著。因此，醫(yī)療保險相關(guān)部門需要繼續(xù)提高醫(yī)保基金預(yù)算管理控制水平，更好地滿足人民群眾對醫(yī)療保障的需求。

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