涼山州某縣抗病毒治療失敗的HIV/AIDS患者耐藥特點分析

摘要：目的 分析涼山州某縣抗病毒治療失敗的HIV/AIDS患者耐藥特點，為優化抗病毒治療方案提供理論依據和技術支撐。方法 采用回顧性研究，分析2020年03月至2020年09月在四川省涼山州某縣抗病毒治療失敗的76例HIV/AIDS患者的HIV-1基因型耐藥結果。結果 76例患者中男性50例（65.8%），女性26例（34.2%）；年齡分布以31～40歲為主（53.9%）；HIV-1感染途徑中，異性性行為41例（53.9%），靜脈注射吸毒29例（38.2%），母嬰垂直傳播6例（7.9%）；共發現四種HIV-1亞型，其中以HIV-1 pol區成功擴增總數重組型為主（96.1%）；針對HIV-1耐藥突變位點，非核苷類反轉錄酶抑制劑（NNRTIs）發生突變的有51例（67.1%），核苷類反轉錄酶抑制劑（NRTIs）發生突變的有32例（42.1%），未發現蛋白酶抑制劑（PIs）發生的耐藥突變；根據HIV-1耐藥程度不同，有15例（19.7%）僅對NNRTIs耐藥，有1例（1.3%）僅對NRTIs耐藥，有31例（40.8%）同時對NNRTIs及NRTIs耐藥。結論 涼山州某縣抗病毒治療失敗的HIV/AIDS患者中，目前暫未發現針對PIs類藥物耐藥的情況。聯合PIs（特別是針對高病毒載量患者）進行抗病毒治療可以作為優先考慮的方案。

關鍵詞：抗反轉錄病毒治療；基因型；耐藥；人類免疫缺陷病毒；治療失敗；涼山

中圖分類號：R978" " " " "文獻標志碼：A" " " " "文章編號：1001-8751（2023）02-0136-05

Drug Resistance Characteristics of HIV/AIDS Patients with Antiviral Therapy Failure in a County of Liangshan Prefecture

Liu Mei1， Zhou Xian1， Ding Ping1， Guo Ming-xian1， E’er A-sha-mu1， Tang Ling-yu1， Huang Fu-li2，

Huang Yong-mao2， Cao Bian-chuan2

（1 Antiviral Therapy Center， the First People’s Hospital of Yuexi County， Liangshan 616650;"2 Department of Infectious Disease， the Affiliated Hospital of Southwest Medical University， Luzhou 646000）

Abstract： Objective To analyze the drug resistance characteristics of HIV/AIDS patients with antiviral therapy failure in a county of Liangshan Prefecture， to provide theoretical basis and technical support for optimizing antiviral therapy. Methods A retrospective study was conducted to analyze the genotypic drug resistance of 76 HIV/AIDS patients who failed antiviral therapy from March 2020 to September 2020 in Liangshan Prefecture， Sichuan Province. Results Among the 76 drug resistant samples， there were 50 males （65.8%） and 26 females （34.2%）. The age distribution was mainly 31～40 years old （53.9%）. Among the transmission routes of HIV-1， heterosexual transmission was 41 cases （53.9%）， intravenous drug use transmission was 29 cases （38.2%）， and mother infant vertical transmission was 6 cases （7.9%）. In HIV-1 subtype， there were four HIV-1 subtypes， among which CRF07_BC recombinant type was dominant （96.1%）. For drug resistant mutants of HIV-1， 51 cases （67.1%） had non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors （NNRTIs） mutations and 32 cases （42.1%） had nucleoside reverse transcriptase inhibitors （NRTIs） mutations， no drug resistant mutations were found in protease inhibitors （PIs）. According to the degree of drug resistance of HIV-1，15 cases （19.7%） were resistant to NRTIs only， 1 case （1.3%） was resistant to NRTIs only， and 31 cases （40.8%） were resistant to NRTIs and NRTIs simultaneously. Conclusions There is no drug resistance to PIs among HIV/AIDS patients with antiviral therapy failure in a county of Liangshan Prefecture. ART combined with PIs （especially for patients with high viral load） can be considered as a priority.

Key words： antiretroviral therapy;" "genotype;" "drug resistance;" "HIV;" "therapy failure;" "Liangshan

獲得性免疫缺陷綜合征（Acquired immunodeficiency syndrome， AIDS），又稱艾滋病，它是由人類免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus， HIV）感染所導致的一種嚴重傳染病。有報道稱，涼山彝族自治州（簡稱涼山州）靜脈吸毒人群的HIV-1感染率高達10.1%[1]，艾滋病已成為危害當地人民群眾身體健康最重大的公共衛生問題之一。

抗反轉錄病毒治療（Antiretroviral therapy， ART）能夠最大限度地抑制HIV-1復制，促進患者免疫功能恢復，明顯降低AIDS的發病率和病死率[2-4]。隨著ART的廣泛使用，隨之而來的是耐藥的發生并且可能導致HIV/AIDS患者抗病毒治療失敗。HIV-1耐藥的產生一部分是由于HIV-1高度變異性所致，而另一部分是由于ART藥物的選擇壓力導致耐藥突變株成為優勢毒株所致[5]。另外，患者依從性不足、藥物（或食物）間的相互作用等也可能導致HIV-1耐藥的產生[6-7]。本研究將揭示目前涼山州抗病毒治療失敗的HIV/AIDS患者耐藥特點，為優化抗病毒治療方案提供理論依據和技術支撐。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

采用回顧性研究，所有病例均來源于2020年03月至2020年09月在四川省涼山州某縣抗病毒治療失敗的HIV/AIDS患者，共76例。主要納入標準：（1）經初篩試驗和補充試驗確證為HIV-1感染；（2）ART≥6個月；（3）HIV-1病毒載量≥1000 copies/mL；（4）HIV-1 pol區擴增測序成功。排除標準：（1）ART＜6個月；（2）HIV-1病毒載量＜1000 copies/mL；（3）HIV-1 pol區擴增測序失敗；（4）臨床資料不完整的病例。

1.2 研究方法

采用In-house方法對HIV-1 pol區基因進行PCR擴增，將陽性擴增產物進行基因序列測定，使用美國斯坦福大學耐藥數據庫進行HIV-1耐藥基因型檢測數據分析和解釋。同時收集患者的基本信息，包括性別、年齡、HIV-1感染途徑、ART持續時間、初始ART方案、HIV-1病毒載量以及合并丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus， HCV）和乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus， HBV）感染情況，其中HCV和HBV感染的診斷均符合診斷當年的相關診療標準。

1.3 統計分析

用Excel 2010軟件整理研究對象的基本信息和HIV-1亞型、耐藥突變位點和耐藥情況，建立數據庫。某一耐藥位點突變率的計算等于出現某一耐藥位點突變的總數/HIV-1 pol區成功擴增總數×100%，某一藥物耐藥率的計算等于某一藥物出現耐藥的總數/HIV-1 pol區成功擴增總數×100%。利用SPSS 24.0軟件進行統計描述。計數資料采用頻數或百分數表示。

2 結果

2.1 基本信息

76例患者中男性50例（50/76，65.8%），女性26例（26/76，34.2%）；年齡中位數為34.1歲（3～74歲），其中31～40歲患者41例（41/76，53.9%）；HIV-1感染途徑中，異性性行為41例（41/76，53.9%），靜脈注射吸毒29例（29/76，38.2%），母嬰垂直傳播6例（6/76，7.9%）；ART持續時間中位數41.2月（12～108月）；初始ART方案中，替諾福韋（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韋倫（EFV）68例（68/76，89.5%），齊多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+奈韋拉平（NVP）7例（7/76，9.2%），齊多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+依非韋倫（EFV）1例（1/76，1.3%）；HIV-1病毒載量gt;10000 copies/mL的患者有40例（40/76，52.6%），見表1。

2.2 合并HCV和HBV感染情況

76例患者中，合并HCV感染20例（20/76，26.3%），合并HBV感染6例（6/76，7.9%），同時合并HCV和HBV感染1例（1/76，1.3%），見表2。

2.3 HIV-1亞型分布

76例樣本中，CRF07_BC重組型73例（73/76，96.1%），CRF08_BC重組型1例（1/76，1.3%），CRF01_AE重組型1例（1/76，1.3%），URF 1例（1/76，1.3%），見表3。

2.4 HIV-1耐藥突變位點

76例樣本中，非核苷類反轉錄酶抑制劑（Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors， NNRTIs）發生突變的有51例（51/76，67.1%），核苷類反轉錄酶抑制劑（Nucleoside reverse transcriptase inhibitors， NRTIs）發生突變的有32例（32/76，42.1%），未發現蛋白酶抑制劑（Protease inhibitors， PIs）發生的耐藥突變。51例NNRTIs突變中，單一耐藥位點突變有8例，其余均為兩個或兩個以上耐藥位點突變，最多發生5個耐藥位點突變。32例NRTIs突變中，單一耐藥位點突變有4例，其余均為兩個或兩個以上耐藥位點突變，最多發生6個耐藥位點突變，見表4。

2.5 HIV-1耐藥情況

根據耐藥程度不同，將耐藥結果中的低度耐藥、中度耐藥和高度耐藥判定為耐藥。76例樣本中，針對NNRTIs、NRTIs和PIs都未發現耐藥的有29例（29/76，38.2%）；其余47例（47/76，61.8%）至少針對一類抗病毒藥物耐藥。76例樣本中，有15例（15/76，19.7%）僅對NNRTIs耐藥，有1例（1/76，1.3%）僅對NRTIs耐藥，有31例（31/76，40.8%）同時對NNRTIs及NRTIs耐藥。針對目前國家免費抗病毒藥物，在NNRTIs中，對EFV耐藥的有46例（46/76，60.5%），對NVP耐藥的有46例（46/76，60.5%）；在NRTIs中，對3TC耐藥的有32例（32/76，42.1%），對TDF耐藥的有21例（21/76，27.6%），對AZT耐藥的僅有2例（2/76，2.6%），未發現對洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）耐藥的樣本，見表5。

3 討論

HIV/AIDS患者出現抗病毒治療失敗的原因有很多種，依從性不良和發生耐藥是最常見的原因。對于因依從性不良但尚未出現耐藥的治療失敗患者，應盡可能找到影響其依從性的原因，同時強化患者自主服藥意識，加大對患者服藥依從性的監管力度。隨著依從性的改善，患者抗病毒治療失敗可以得到改善。對于可能已經發生耐藥的患者，需要及時進行耐藥檢測。HIV-1在體內具有較強的復制能力，且由于病毒編碼的反轉錄酶無校正功能，因而病毒在復制過程中容易出現隨機變異[8]。HIV-1的高度變異性和ART藥物的選擇壓力導致HIV-1耐藥突變株的產生[5]。目前，我國艾滋病免費抗病毒治療的方案是兩種NRTIs聯合一種NNRTIs或PIs[9-10]。隨著抗病毒治療的HIV/AIDS患者的增多，發生耐藥的患者也相應增多；同時，隨著抗病毒治療時間的延長，不斷積累的耐藥突變可能導致更多的耐藥發生，從而造成HIV/AIDS患者抗病毒治療方案選擇的困難[11-12]。HIV/AIDS患者發生耐藥后，抗病毒藥物對HIV-1的抑制作用下降，最終導致HIV/AIDS患者抗病毒治療失敗，因而發生更多艾滋病相關的死亡和新發感染。

收集的76例患者資料顯示，涼山州某縣抗病毒治療失敗的HIV/AIDS患者以男性居多，且以31～40歲青壯年多見。涼山州外出務工者較多，青壯年是外出務工的主要人群，由于人口流動性大，加之擔心隱私泄露等原因，導致部分HIV/AIDS患者服藥依從性差，易產生耐藥；同時，由于部分患者對疾病的認知程度較低，服藥依從性不高，也容易產生耐藥。有文獻[13-14]報道，CRF01_AE重組型在抗病毒治療失敗HIV/AIDS患者中的比例最高，本研究以CRF07_BC重組型為主要流行亞型，且分布穩定，具有一定的特殊性，這是由于CRF07_BC重組型主要在靜脈吸毒人群中流行有關，涼山州HIV-1感染途徑主要是以靜脈吸毒為主。近年來，涼山州對毒品的大力打擊導致靜脈吸毒人數逐年減少，HIV-1感染從靜脈吸毒特定的高危人群開始向經性傳播的普通人群轉變的可能，收集的資料表明通過異性性行為傳播占比超過了50%。

有研究顯示，經抗病毒治療半年后，HIV-1耐藥率可高達70.8%～72.3%，且HIV-1耐藥率的產生與抗病毒治療時間呈顯著正相關[16-17]，即治療時間越長，耐藥個體占同期治療患者的比例越大。本研究資料表明，本地區HIV/AIDS患者治療失敗主要發生在抗病毒治療后的13～24個月，與鐘敏等[18]的研究結果類似。76例抗病毒治療失敗的HIV/AIDS患者中，NNRTIs的耐藥情況最為嚴重，其次是NRTIs，與文獻報道資料一致[5]。目前，我國艾滋病免費抗病毒藥物以EFV和NVP最為常用，其使用頻率較高，因而耐藥率也是最高的。研究證實，M184V突變導致HIV-1對3TC和FTC高度耐藥，對阿巴卡韋（ABC）低度耐藥，K103N和Y188C/H/L突變導致HIV-1對EFV 和NVP高度耐藥，Y181C/V突變導致HIV-1對所有NNRTIs中度及以上程度耐藥，G190A突變導致HIV-1對NVP高度耐藥，對EFV中度耐藥[19]。本研究資料顯示，在NNRTIs中，K103突變率達到了40.8%，該位點是接受NNRTIs治療的HIV/AIDS患者中最常見和最重要的耐藥突變[20]；在NRTIs中，M184突變率達到了38.2%，與曹慜等[21]的研究結果相一致。由于本研究中無使用PIs方案，且由于PIs耐藥屏障較高，故樣本中還未發現PIs耐藥。

綜上所述，長期抗病毒治療的HIV/AIDS患者可能出現抗病毒治療失敗，發生治療失敗后應及時進行耐藥檢測[12]。由于HIV-1耐藥有累積趨勢，因此在分析耐藥結果時應考慮患者之前的所有抗病毒治療用藥史和之前的耐藥檢測結果，然后根據耐藥結果優化抗病毒治療方案[12]，謹慎使用耐藥率較高的NVP和EFV。由于PIs類藥物耐藥屏障較高，聯合PIs（特別是針對高病毒載量患者）進行抗病毒治療可以作為優先考慮的方案。

參 考 文 獻

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