劉素秋主任治療慢性腎衰竭經驗總結

摘要：慢性腎衰竭的病因為感受外邪、飲食不當、勞倦過度、藥物損害，導致痰濁、瘀血、毒邪相互交結，導致腎氣郁結、痰瘀腎絡，腎氣升降失常發為本病，治療上應標本兼顧，探究本源，以常達變，兼顧變證，隨癥化裁。主要探討劉素秋主任治療慢性腎衰竭的臨證經驗及用藥特色。

關鍵詞：名醫經驗；慢性腎衰竭；臨證經驗；腎氣郁結

中醫學雖無慢性腎衰竭這一病名，但根據癥狀可歸屬于中醫學“水腫、癃閉、關格、虛勞”等范疇，認為外感六淫邪氣、飲食不當、勞倦過度、藥物損害是主要發病原因，病位在腎，與肺、脾胃、肝關系密切，病性為本虛標實[1]。中醫藥在治療慢性腎衰竭方面，具有豐富的經驗，明顯的療效和優勢[2]。劉素秋主任為濟南市名老中醫藥專家，從事中醫臨床工作40余年，對內科雜病的治療積累了豐富的臨床經驗，潛心鉆研腎臟疾病的治療，擷取各家之長，總結出了“靈活辯證，協調陰陽”的理論思路。在這一理論的指導下，對慢性腎衰竭、腰痛、水腫、泌尿系結石、咳嗽、虛勞的診治積累了豐富的臨床經驗。現將劉素秋主任治療慢性腎衰竭的經驗總結如下。

1病因病機

1.1 痰瘀腎絡，腎氣升降失常為主要病機

腎五行屬水，為陰中之陰，外邪侵襲，邪犯下焦，易使邪從陰而化，導致寒痰凝滯下焦；過食辛辣油膩之品，導致脾胃運化失常，痰濕內生，日久化熱，濕熱內蘊，下注于腎；情志郁結，氣機不暢，或痰飲等積滯體內，阻遏經絡，導致血液循行不暢，進而導致血液瘀滯于腎，壅滯腎絡，導致腎絡之氣升降失常；藥毒直中腎絡，導致腎絡升降失衡，久病及腎，導致腎氣漸衰，腎之樞機不利，最終必然會傷及腎之精、氣、陰、陽，從而出現腎臟損傷，腎封藏失職，精血外泄，瘀血內阻腎絡，腎精氣化失常，進而脾腎虛弱，脾腎衰敗，經脈痞澀，發為慢性腎衰竭。

1.2 痰濁、瘀血為主要病理因素

張大寧教授認為慢性腎衰竭的病機為“虛、瘀、濕、逆”[3]。痰濁可阻礙氣機運行，血行不暢，會導致腎臟疾病進一步加重和惡化[4]。脾胃虛，不能傳化水氣，導致水濕泛濫，浸漬下焦，尤以腎濕濁最重，水濕之氣加之于脾，脾不制水，水氣歸于腎，三焦氣化不利，腎絡壅澀，便發為本病。瘀血，有因虛致瘀，亦有因實致瘀，無論何種因素導致的瘀血，瘀血一旦形成，就會影響血脈運行，同時還會影響新血生成。正所謂，瘀血致病，病證繁多，久而久之，瘀血不僅會加重腎臟原有疾病，還會演變出各種瘀阻腎絡的癥狀，進而導致其病因更加復雜，導致慢性腎衰竭的發生，甚至進展加重，甚或產生變證。

1.3 久病陰陽虧虛，腎精不足

慢性腎衰竭屬本虛標實，本虛以脾腎陽虛為主。腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎陽氣相互資助，在溫煦四肢、運化水谷精微、氣化水液等方面發揮協同作用，腎陽虛衰則脾失溫養致脾陽亦虛；脾胃虛弱，生化不足，則腎精亦虧，腎陽亦衰，久病累及脾陽，兩者相互影響，進而導致腎中陰陽進一步虧虛。脾胃虛弱，則后天之精生化不足，先天之精得不到充養，導致腎精進一步虧虛，進而導致腎臟疾病的惡化，最終演變為慢性腎衰竭。

2治療經驗

外感邪氣、飲食不當、勞倦過度、藥物損害均可產生慢性腎功能衰竭的病理因素“痰濁”“瘀血”。其中“痰濁”“瘀血”是慢性腎衰竭的根本病因，故在慢性腎衰竭的治療中重視腎虛、血瘀與痰濁的治療，以“協調陰陽，補腎活血”為根據治療法則，與升清降濁、調節脾胃中焦相融合。結合臨床經驗，劉素秋主任在六味地黃湯的基礎上化裁出腎濁復健湯，該經驗方以六味地黃湯為基礎方，加入少量附子、肉桂陰陽雙補，黃芪健脾益氣，大黃通腑泄濁，地龍、川芎、丹參、赤芍通絡散結，砂仁、枳殼、桔梗調理脾胃升降。諸藥合用，共奏陰陽雙補，活血散結，樞轉氣機之效。

隨癥加減：嘔吐清水者，重用茯苓，加桂枝；口中尿臭加黃連、吳茱萸；大便溏薄者加薏苡仁；不思飲食者，加雞內金、神曲；乏力氣短重用黃芪，加黨參；手足心熱、午后潮熱、盜汗、口干舌燥加玄參、天冬、麥冬、石斛、龜板；陽氣虧虛明顯者，加補骨脂、肉豆蔻溫補脾腎之陽；腎精虧虛加金櫻子、芡實；尿少者加車前草、豬苓；皮膚瘙癢者，加土茯苓、地膚子、白鮮皮；頭暈目眩者，加懷牛膝、石菖蒲、遠志。

3用藥特色

3.1 化濕降濁兼行氣

脾為后天之本，主運化，是氣血生化之源、陰陽升降出入運動之樞紐。其他臟腑正常功能的維系及協同作用的發揮，均依賴于脾的運化功能。慢性腎衰竭的病機關鍵為“痰濁”，為脾主運化功能失調的產物。慢性腎衰竭的癥狀中既有氣機運行不暢氣滯的臨床表現，又有痰濁癥狀。治療過程中如果一味只顧化痰降濁，不注重運脾行氣，勢必會導致痰濁暫消后又復起，達不到標本兼顧，起不到長久之效。變證及本癥難以奏效，劉素秋主任在處方遣藥時經常輔以健脾行氣之法，針對痰濁為主的辨證，方劑常用平胃散燥濕運脾，行氣和胃，以恢復脾主運化之作用。濕熱明顯者加黃芩、黃連；寒濕明顯者加干姜；濕勝者加澤瀉、薏苡仁。

3.2 活血兼養血

劉寶厚[5]認為，血瘀存在于慢性腎衰竭的始末，是病情進展的重要環節。臨床上尤其重要的是治瘀，正所謂“血不行則病之水”，腎絡瘀血內阻，氣化失常，水道不通，遂爾水腫，日久濕濁化毒，遂加重腎損傷。肝血得養，風邪自祛重用“赤芍、川芎、牛膝”等藥；病程久長，纏綿難愈，多用“丹參、紅花、桃仁”活血祛風祛瘀；重用“地龍、水蛭”等破血通絡之藥；晚期常用活血養血之藥“丹參、川芎”，以緩消瘀血，不傷正氣，從而扼制慢性腎衰竭惡化[6]。久病入絡，久病則瘀滯，劉素秋主任臨證中重視養血祛瘀的重要性，處方遣藥離不開丹參、川芎、地龍。活血化瘀藥物具有促進微循環、擴張腎血管、調節血流動力學指標、增加腎血流量、抑制腎小管的萎縮和纖維組織增生等作用[7～8]。丹參能減少血小板聚集，增加腎臟血流量，通過調節血管的通透性來適當提升腎小球濾過率[9]。有研究表明，慢性腎衰竭患者ET水平明顯增高，川芎提取物能降低慢性腎衰竭患者血ET水平，改善其腎功能狀態有明顯作用[10]。黃敬文教授認為地龍具有通絡之功，能顯著延長血液凝血時間，降低血液黏度，抑制血栓形成的作用[11]。

3.3 先后天兼顧

脾為后天之本，腎為先天之本，兩臟相互資生，脾氣運化水液功能的正常發揮，依賴腎氣的蒸化及腎陽的溫煦作用的支持。“土能制水”，脾腎兩臟相互協同，共同主司水液代謝的協調平衡。病理方面，脾氣、脾陽失運，水濕內生，經久不愈，可發展為腎水泛濫；而腎氣、腎陽虛衰，蒸化失水，水濕內蘊，也可影響脾氣、脾陽的運化，最終均可導致尿少、浮腫，腹脹便溏，畏寒肢冷，腰膝酸軟等脾腎兩虛、水濕內停之證。慢性腎衰竭出現腹脹癥狀，多由脾虛導致，脾主運化，脾失健運，升降失常，氣機不利，出現脘腹脹滿。劉素秋主任針對這一癥狀，主張調理脾胃功能，促進脾胃運化，改善脾胃功能為主，臨證中投白術、蒼術、高良姜、炒谷芽、白豆蔻以顧護后天脾胃之氣為主。

3.4 慎用寒涼藥

慢性腎衰竭屬于本虛標實證，“陽化氣，陰成形”陽虛氣分功能失職，會使水濕聚而生痰，過量應用寒涼藥，進一步損傷脾腎之陽，脾腎之陽愈損，痰濁生成愈多，起到適得其反的作用。寒涼藥會進一步損傷脾腎之陽，但臨床中不是禁用，應詳辨癥狀之虛實后使用。臨床可見少量“熱象”癥狀者，在慢性腎衰竭中一般為虛熱證，應以滋陰清熱為主，避免應用大寒大涼之品，傷及脾陽，進而損傷脾陽，加重水腫、小便難等病癥。

4驗案舉例

患者，男，56歲，乏力伴周身浮腫1年余，伴噯氣，不欲飲食，消瘦，汗出，心悸，既往患2型糖尿病10余年，服用鹽酸二甲雙胍片（0.5 g/次，2次/d），血糖控制不穩。測空腹血糖8.9 mmol/l，腹部彩超提示左腎體積減小（7 cm×9 cm）。腎動脈彩超示雙腎動脈狹窄。腎功能檢查顯示尿素氮12.5 mmol/l，肌酐168 umol/l。于綜合性醫院診斷為：2型糖尿病性腎病；慢性腎衰竭（失代償期）。刻下見：周身浮腫，心慌，神疲乏力，食欲差，口干，小便次頻，量少有沫，大便稀，舌淡胖，苔白膩，脈細弱。辨證為腎陽不足，脾胃虛弱證，治以溫補腎陽，健脾行氣化濁為原則。處方：附子（先煎）10 g、肉桂6 g、熟地黃15 g、澤瀉15 g、山茱萸15 g、麩炒山藥15 g、茯苓15 g、炒谷芽15 g、黃芪30 g、桂枝12 g、大黃6 g、地龍10 g、川芎10 g、丹參10 g、砂仁（后入）6 g、肉豆蔻10 g、枳殼10 g、桔梗10 g。7劑，水煎服，日1劑。二診：水腫較前減輕，乏力減輕，仍偶有心慌，進食較前好轉，仍小便頻，大便稍稀，舌質淡，苔白，脈細弱。上方減大黃，加干姜6 g，五味子10 g、龍眼肉10 g，10付，水煎服，日1劑。三診：周身浮腫消退明顯，無明顯乏力，心慌減輕，進食尚可，消化可，小便次數較前明顯減少，大便成形，1次/d，繼服上方，1個月后隨訪諸癥均明顯減輕。

劉素秋主任認為該患者屬腎陽不足，脾胃虛弱證，故治以溫補腎陽，健脾行氣化濁，以腎濁復健湯為處方。二診患者仍心慌，劉素秋主任認為患者脾胃生化不足，心血不足，心脈失養，故心慌，故加入干姜溫陽健脾，五味子酸甘斂耗散之心氣，龍眼肉為心脾之要藥，《本草求真》云：“龍眼氣味甘溫，多有似于大棗，但此甘味更重，潤氣尤多，于補氣質中，又更存有補血之力，故書載能益脾長智，養心保血，為心脾之藥物”，加入龍眼肉以補益心脾，養心定悸。三診，虛證仍明顯，故繼守原方，以祛痰濕濁氣為標，顧護脾腎陽氣為本，標本兼顧，藥后癥狀緩解明顯。縱觀其治療過程，劉素秋主任以協調陰陽為準則，兼顧脾腎先后天之本，標本兼顧，祛邪兼顧扶正，治療慢性腎衰竭。

綜上所述，在論治慢性腎衰竭過程中，劉素秋主任抓住痰瘀腎絡，腎氣升降失常為主的病機，治療上自擬“腎濁復健湯”為主方，以協調陰陽、補腎活血為大法，配合健脾、行氣、活血、調理升降等法，標本兼顧，隨癥加減。

參考文獻

[1] 李琦，吉勤，張春燕.中醫腎病學[M].北京：科學技術出版社，2017：3.

[2] 蘭萱，秦曼.中醫藥治療慢性腎衰竭研究進展[J].世界最新醫學信息文摘，2015，15（2）：34-35.

[3] 徐英.張大寧治療慢性腎功能衰竭的思路與方法[J].北京中醫，2006（9）：536-537.

[4] 張永明.仲景溫下瀉濁法治療慢性腎衰竭臨床研究[D].南京：南京中醫藥大學，2007.

[5] 趙敏，彭海平，劉寶厚.劉寶厚教授從血瘀論治慢性腎衰竭經驗[J].中國老年保健醫學，2017，15（3）：65-66.

[6] 趙彤，高繼寧，柳思源.高繼寧教授經方治療慢性腎衰經驗總結[J].中國中醫藥現代遠程教育，2018，16（2）：74-75.

[7] 劉正鵬.活血化瘀中藥的主要藥理機制及其臨床應用[J].深圳中西醫結合雜志，2015，25（9）：171-173.

[8] 杭傳珍.活血化瘀治則的藥理學基礎[J].中醫臨床研究，2019，11（1）：34-35.

[9] 李杰，唐怡，茍慎菊.腎康注射液治療慢性腎臟病老年患者的療效及安全性[J].醫療裝備，2017，30（11）：114-115.

[10] 陳永建.丹參川芎嗪對慢性腎衰竭患者血清CTGF、TGF-β1及腎功能指標的影響[J].陜西中醫，2016，37（11）：1481-1482.

[11] 黃敬文，高宏偉，段劍飛.地龍的化學成分和藥理作用研究進展[J].中醫藥導報，2018，24（12）：104-107.