兒科用藥需謹(jǐn)慎

在兒科臨床中，不合理用藥的問題普遍存在。由于兒童的各臟器功能、中樞系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)以及酶系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，在藥物代謝以及排泄上與成人相比存在很大差異，用藥過程中更容易發(fā)生不良反應(yīng)。因此，掌握兒科用藥特點(diǎn)，對(duì)確保合理用藥，提升治療效果，減少和避免用藥不良反應(yīng)的發(fā)生，維護(hù)兒童健康具有非常重要的意義。

但是，目前國內(nèi)只有一小部分兒童常用藥物有單獨(dú)的包裝和劑型，大多數(shù)既沒有統(tǒng)一的規(guī)范和指導(dǎo)，也沒有詳細(xì)的說明，只能按成年人的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，易發(fā)生用藥不合理的情況。因此，本文結(jié)合我國目前的兒童用藥狀況，提出改進(jìn)措施。

兒科用藥的現(xiàn)狀

我國兒科不合理用藥的情況相當(dāng)嚴(yán)重，尤以抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素最為常見。其中，抗菌藥物主要是用法用量、遴選不合理等。如某6個(gè)月男患兒，臨床診斷患有“急性支氣管炎”，給予磷霉素抗感染治療。但有文獻(xiàn)報(bào)道，靜滴磷霉素鈉有可能致兒童過敏性休克，5歲以下兒童禁用，5歲以上兒童應(yīng)慎用或減量使用。糖皮質(zhì)激素的不合理使用主要體現(xiàn)在特殊劑型用于低齡兒童、用藥時(shí)程過長(zhǎng)、用藥劑量等方面。如某1歲女患兒，臨床診斷患有“哮喘性支氣管炎”，給予丙酸氟替卡松氣霧劑吸入治療。但研究表明，長(zhǎng)期使用丙酸氟替卡松氣霧劑會(huì)對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育造成影響，應(yīng)避免使用于4歲以下的患兒。此外，市場(chǎng)上基本為成人用藥，針對(duì)兒童的藥物少之又少，導(dǎo)致兒童超說明書用藥情況更為突出。統(tǒng)計(jì)顯示，90%以上的新生兒存在超說明書用藥；兒科門診超說明書用藥處方發(fā)生率為11%～80%，住院患兒超說明書用藥發(fā)生率為50%～90%。

藥物在體內(nèi)的運(yùn)行過程

藥物的吸收

藥物吸收的速度和程度取決于藥物的理化性質(zhì)、機(jī)體情況和給藥途徑。新生兒胃酸濃度低，排空時(shí)間長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)不規(guī)律，藥物口服可很好地被吸收；新生兒肌肉量少，末梢神經(jīng)不完善，肌肉給藥則吸收不完全；經(jīng)皮膚給藥時(shí)，嬰幼兒皮膚角質(zhì)層薄，較成人更易透皮吸收。

藥物的分布

藥物分布的主要因素是脂肪含量、體液腔隙比例、藥物與蛋白質(zhì)結(jié)合程度等。嬰幼兒脂肪含量較成人低，脂溶性藥物不能充分與之結(jié)合，血漿中游離藥物濃度增高。嬰兒的體液和細(xì)胞外液容量大，細(xì)胞外液中的可溶性藥物被稀釋后，其血漿中的藥物濃度低于成人，但細(xì)胞內(nèi)的液體含量卻高于成人。由于嬰兒的血漿蛋白結(jié)合率低、游離藥物增多，且體內(nèi)存在較多的內(nèi)源性蛋白結(jié)合物，如膽紅素等，所以與血漿蛋白粘附性較好的藥物，如苯妥英鈉、磺胺類等，能夠與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合蛋白，導(dǎo)致游離性膽紅素濃度增高，從而出現(xiàn)高膽紅素血癥，甚至是核黃疸。另外，由于新生兒血腦屏障不健全，各種藥物都能通過，導(dǎo)致其服藥后的毒性增加。

藥物的代謝

肝是人體主要的藥物代謝器官。新生兒肝臟酶系統(tǒng)不成熟，直到出生后8周，此酶系統(tǒng)活性才達(dá)正常成人水平；新生兒在出生后8周內(nèi)，對(duì)于靠微粒體代謝酶系統(tǒng)滅活的藥物敏感；新生兒還原硝基和偶氮的能力以及進(jìn)行葡萄糖醛酸、甘氨酸、谷胱甘肽結(jié)合反應(yīng)的能力很低，對(duì)依靠這些結(jié)合反應(yīng)滅活的藥物也非常敏感。另外，新生兒若大量給予氯霉素，有可能引起中毒反應(yīng)，導(dǎo)致灰嬰綜合征。

藥物的排泄

腎臟作為重要的排泄器官，其功能會(huì)隨年齡的變化而變化。特別是腎血流量，新生兒僅為成人的20%～40%，2歲后才與成人腎血流量相近。同時(shí)，腎小球?yàn)V過率也會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)不斷變化，小兒用藥應(yīng)當(dāng)充分考慮腎功能及藥物蓄積問題。小兒發(fā)育比較快，在臨床藥物使用過程中，不良反應(yīng)發(fā)生率也普遍較高，因此需注意合理用藥。

臨床用藥原則

選用藥物前，要明確其特征、特性。兒童藥品不良反應(yīng)一般與使用藥品的種類數(shù)目相關(guān)，應(yīng)遵守“一劑可用，一劑不可二用”的原則。如果出現(xiàn)腸痙攣、單純性腹瀉、普通感冒發(fā)燒等非細(xì)菌感染性疾病時(shí)，不能使用抗生素，否則會(huì)出現(xiàn)副作用和細(xì)菌耐藥性。小兒用藥的劑量計(jì)算較為復(fù)雜，包括折算法、體質(zhì)量法、體表面積法等，各有利弊。藥物結(jié)合使用時(shí)，要注意與單獨(dú)使用相比，血液中的血藥濃度是否發(fā)生變化，并適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。用藥路徑取決于病情輕重、用藥目的、用藥特點(diǎn)，這是確保藥物吸收和有效的關(guān)鍵。總的來說，口服和鼻飼是比較安全的方式。有些藥物，如地高辛的口服比肌肉注射更能促進(jìn)人體吸收；皮下注射會(huì)對(duì)周圍組織造成損傷，且對(duì)吸收有影響，不宜用于新生兒；安定的直腸灌注較肌肉注射起效快，可快速控制小兒抽搐。由于小兒的皮膚構(gòu)造與成人不同，使用的藥物容易被皮膚黏膜吸收，甚至引發(fā)中毒，因此在體外應(yīng)用時(shí)要特別小心。熟悉抗生素各種特征和配伍禁忌，多選敏感、副作用小的藥物，嚴(yán)格掌控使用規(guī)模，隨時(shí)檢測(cè)耐藥性數(shù)據(jù)。醫(yī)生須謹(jǐn)慎開具抗生素處方，避免隨意用藥引發(fā)不良反應(yīng)。

兒科用藥的劑型與規(guī)格較少，給小兒疾病的治療造成很大影響。如難以合理控制用藥量，從而引發(fā)中毒事件；劑型的缺乏，使得兒童在用藥過程中易出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，引發(fā)其抵抗情緒，影響治療效果。為了避免上述問題的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)兒科用藥劑型的研發(fā)，盡量以口服類藥物為主，減少注射藥物的使用。

抗菌素的使用

無指征使用抗菌素的問題在兒科臨床較為常見。如急性上呼吸道感染的病原體以病毒多見，占90%以上；小兒感染性腹瀉62.8%～63.4%為輪狀病毒和腸產(chǎn)毒素性大腸桿菌感染。二者使用抗生素既不能減輕癥狀，也不能縮短療程，還易導(dǎo)致二重感染和增加耐藥性。

很多患兒家長(zhǎng)誤認(rèn)為越新、越貴的藥品，效果越好。殊不知，不同的藥物抗菌活性不一樣。如頭孢菌素類藥物分為四代，從第一代至第三代對(duì)革蘭氏陽性菌的抗菌活性逐漸降低，對(duì)革蘭氏陰性菌的作用逐漸增強(qiáng)，因此用第三代頭孢菌素治療金黃色萄球菌、化膿性鏈球菌等革蘭氏陽性菌感染，療效比不上第一代。

抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征。如β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用。從藥理學(xué)角度、體外及動(dòng)物試驗(yàn)均顯示了二者的拮抗作用，在臨床呼吸內(nèi)科應(yīng)用很常見，且效果不錯(cuò)，但二者合用仍存有爭(zhēng)議。青霉素類和頭孢菌素類聯(lián)用，二者協(xié)同作用很少見到，體外多顯示無關(guān)或相加作用，拮抗作用有時(shí)也會(huì)看到。為避免作用機(jī)制相同的藥物聯(lián)用互相競(jìng)爭(zhēng)靶位產(chǎn)生耐藥，聯(lián)用時(shí)仍需慎重。

結(jié)束語

在兒科門診臨床用藥過程中，保證安全第一，藥物配合應(yīng)科學(xué)合理，從而在提升治療效果的同時(shí)，將不良反應(yīng)降到最小，以維護(hù)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和身體健康。