帶你了解聲門上噴射供氧和通氣技術(shù)

一直以來，臨床麻醉管理都高度重視氣道管理。而不斷更新的氣道管理理念，促進了各種新型氣道管理工具和手段的產(chǎn)生。那么，你了解聲門上噴射供氧和通氣技術(shù)嗎？

噴射通氣概述

噴射通氣技術(shù)指借助氣動或電子控制的流量中斷裝置，切割來自高壓源的射流，產(chǎn)生的潮氣量用于補充射流噴嘴處夾帶氣體，依靠被動肺和胸壁回縮進行呼氣，從而促進肺通氣。

噴射通氣分為兩種類型：一種是常頻，通常是小于60次/min；另一種是高頻，指噴射通氣頻率超過正常的4倍以上，由3個部分組成，分別是噴射管口（內(nèi)徑在2 min以下）、氣源和噴射活瓣，具有低潮氣量、高頻、開放系統(tǒng)（文丘理效應(yīng)）等特點。

臨床應(yīng)用

輔助困難氣管插管

輔助纖維支氣管鏡插管

困難氣道患者在插管中發(fā)生低氧和腦損傷的概率更高。研究資料顯示，過度肥胖且存在睡眠呼吸暫停的患者應(yīng)用聲門上噴射供氧和通氣時，當分別嘗試直接喉鏡與視頻喉鏡氣管插管后，脈搏血氧飽和度下降為75%。經(jīng)雙手扣面罩加壓給氧時，維持脈搏血氧飽和度僅僅在80%。然而，運用魏氏鼻咽通氣道經(jīng)過鼻噴射通氣，1 min后脈搏血氧飽和度可以提高到100%。借助纖維支氣管鏡使氣管插管、聲門上噴射通氣總時間維持在7 min，能有效減輕病理性肥胖呼吸暫停患者對缺氧的耐受性，脈搏血氧飽和度的維持時間較短。由此看來，插管過程中最重要的事宜就是維持患者氧合狀態(tài)。脈搏血氧飽和度下降時間指患者吸入100%純氧后，動脈血氧飽和度下降到90%的時間。正常成年人脈搏血氧飽和度平均下降時間是526 s，但肥胖患者僅為163 s。所以，若不應(yīng)用聲門上噴射通氣技術(shù)提供的7 min有效氧合，基本上無法將氣管插管的任務(wù)完成。

輔助緊急困難氣道

對于緊急困難氣道，如果存在不能插管和通氣現(xiàn)象時，則會大大增加麻醉病死率。研究資料顯示，針對不能插管與通氣的困難插管患者，應(yīng)用經(jīng)鼻入聲門上噴射供氧與通氣技術(shù)協(xié)助插管，可以幫助安全度過危險期，防止出現(xiàn)嚴重的不良后果。

補充喉罩解決困難氣道功能

運用喉罩輔助纖維支氣管鏡氣管插管時，由于喉罩具有狹窄口徑和較大彎曲度，大大降低首次插管成功率，需要進行二次插管的患者占比達到21%。若患者張口度比較小，則不能完成喉罩置入工作。而應(yīng)用聲門上噴射供氧與通氣技術(shù)，能夠發(fā)揮補充喉罩的作用。研究資料顯示，采取聲門上噴射供氧與通氣和纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管時，大大降低了動脈血氧飽和度（＜94%）的發(fā)生率，同時提高首次插管成功率，縮短插管時間，但并發(fā)癥發(fā)生率沒有差異。

日間手術(shù)

非氣管插管胸科手術(shù)

近幾年，隨著快速康復(fù)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，非氣管插管胸科手術(shù)數(shù)量大大增加。與此同時，不斷發(fā)展的麻醉技術(shù)與手術(shù)風(fēng)險管理，促使胸外科手術(shù)開始廣泛應(yīng)用非氣管插管麻醉技術(shù)，能夠防止一系列并發(fā)癥，如術(shù)后咽喉痛、氣管插管氣道損傷等，縮短患者住院時間，加快身體恢復(fù)。研究資料顯示，對比氣管插管全身麻醉術(shù)，應(yīng)用聲門上常規(guī)噴射供氧和通氣技術(shù)后，無需使用肌松劑，大大縮短了術(shù)后蘇醒時間，減少術(shù)后惡心、嘔吐等不適癥狀的發(fā)生率。雖然術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓和動脈血氣二氧化碳分壓較高，但并發(fā)癥發(fā)生較少，程度也相對較輕，在治療心肺功能較好的年輕患者中具有較強的可行性和安全性。

內(nèi)鏡檢查

將聲門上噴射供氧與通氣技術(shù)應(yīng)用于上呼吸道內(nèi)鏡檢查的丙泊酚鎮(zhèn)靜中，可以減少發(fā)生低氧血癥。雖然會增加口腔干燥、咽痛與鼻出血的發(fā)生率，但不需要處理，可自行緩解。研究資料顯示，相比全身麻醉，聲門上噴射供氧與通氣技術(shù)應(yīng)用于保留自主呼吸的鎮(zhèn)靜麻醉中有如下特點：（1）考慮具有較低的肺順應(yīng)性，胸廓起伏并不明顯，輕度鎮(zhèn)靜患者聲帶打開小；重度鎮(zhèn)靜或應(yīng)用肌松劑患者會產(chǎn)生肺順應(yīng)性，打開聲門的幅度比較大。（2）患者自主呼吸與噴射通氣可能不一致，對氧合通氣效率產(chǎn)生影響。（3）考慮患者可以自主呼吸，盡管噴射未指向聲門，聲門上噴射供氧和通氣同樣可以增加氧合，降低低氧血癥發(fā)生率。

與外科手術(shù)共用氣道

支氣管熱成形術(shù)

在此手術(shù)中，必須和外科共同使用呼吸道，相比喉罩，聲門上噴射供氧和通氣技術(shù)出現(xiàn)低氧血癥和二氧化碳蓄積的概率更高。主要機制是文丘里效應(yīng)，即越高的噴射頻率，會導(dǎo)致單次越少的卷吸氣量和潮氣量，造成麻醉狀態(tài)下的患者自主呼吸消失，借助胸部彈性擠壓不能排除肺內(nèi)氣體，必須依靠魏氏鼻咽通氣道聲門上噴射通氣。手術(shù)過程中，頻繁搖晃患者頭部會導(dǎo)致噴氣導(dǎo)管向聲門上方偏離，不能對通氣道的位置進行監(jiān)測。魏氏鼻咽通氣道具有柔軟的質(zhì)地，麻醉狀態(tài)下受到各種因素影響，導(dǎo)致患者鼻咽通氣道變形或者噴射管遠端口閉合，噴射氣流變成湍流，減少氣流量，甚至沒有氣流通過。聲門上噴射供氧與通氣優(yōu)點是不擠占氣道；不足是快速增加氣道壓力，同時外科手術(shù)操作影響通氣量，不能對吸入氧濃度進行控制。

無痛支氣管鏡檢查

聲門上噴射供氧和通氣通過對魏氏鼻咽通氣道的應(yīng)用，可以在聲門上方置入導(dǎo)管。研究資料顯示，相比喉罩，聲門上噴射供氧與通氣可以提高支氣管鏡置入成功率，降低置入次數(shù)，縮短置入時間，無需應(yīng)用肌松劑，不會產(chǎn)生套囊壓迫，降低術(shù)后咽痛發(fā)生率。這是一種完全可行、補充喉罩通氣的方式。

呼吸窘迫綜合征的治療

新生兒呼吸窘迫綜合征又名肺透明膜病，主要由肺表面缺少活性物質(zhì)所致。新生兒主要應(yīng)用高頻震蕩通氣模式和聲門上無創(chuàng)通氣，優(yōu)點是在短時間內(nèi)促進動脈血氧分壓的提高，加速排出二氧化碳，減少發(fā)生高碳酸血癥；通過應(yīng)用較低氣道風(fēng)壓，可以獲得很好的氣體交換效果，減輕高氣壓造成的肺部損傷；與常頻通氣對比，降低炎癥反應(yīng)遞質(zhì)和氧自由基傳遞發(fā)生率，防止肺組織損傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)的“級聯(lián)瀑布”效應(yīng)和多器官功能障礙綜合征。此外，治療急性成人呼吸窘迫綜合征時也可應(yīng)用高頻震蕩通氣，能夠更好地發(fā)揮肺保護性通氣作用。

并發(fā)癥及預(yù)防

氣壓傷

主要原因是封閉的組織腔內(nèi)持續(xù)不斷進入氣壓，猶如吹氣球一樣，直到吹破為止，表現(xiàn)為皮下氣腫、肺擴張、氣胸、肺氣腫等。

在預(yù)防方面，應(yīng)確保開放系統(tǒng)和充足的呼氣量；全面了解和掌握噴射通氣的知識和適應(yīng)證；防止侵入性或創(chuàng)傷性噴射通氣；保證工作參數(shù)的“三低”，即低頻率、低驅(qū)動壓、低呼吸比。

二氧化碳潴留

采用聲門上噴射供氧以及通氣技術(shù)，通過一定的壓力將氧氣送到遠端肺組織，但必須完全依靠胸肺的彈性回縮才能排出二氧化碳。在這一過程中，任何路徑發(fā)生狹窄或梗阻都會影響二氧化碳的排出效果。尤其是當采用直徑較細的噴射導(dǎo)管，或經(jīng)氣道造口進行氣體噴射通氣時，影響會更加明顯。因此，給導(dǎo)管內(nèi)徑預(yù)留出足夠的空間才能保證二氧化碳正常排出。