如何幫助前列腺癌患者術(shù)后擺脫尿失禁

前列腺癌已經(jīng)成為危害廣大男性健康的主要腫瘤之一，其發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)。根治性前列腺切除術(shù)是臨床局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但很多前列腺癌患者因?yàn)閾?dān)心術(shù)后長(zhǎng)期尿失禁，不敢做前列腺切除手術(shù)，甚至延誤了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

男性尿控是通過(guò)近端括約肌系統(tǒng)和遠(yuǎn)端括約肌系統(tǒng)協(xié)調(diào)發(fā)揮作用而實(shí)現(xiàn)的。前列腺癌根治手術(shù)中，需要切除前列腺、精囊和部分輸精管，這會(huì)影響括約肌功能和周圍的支撐結(jié)構(gòu)。因此，術(shù)后尿失禁的發(fā)生率比較高。隨著機(jī)器人手術(shù)的日益開(kāi)展，手術(shù)技術(shù)趨向更為精細(xì)的操作，術(shù)后長(zhǎng)期尿控率得到明顯改善。但是，早期尿控情況仍存在差異，在有些情況下不是非常理想，影響了患者的身心健康。在不影響瘤控的前提下，如何優(yōu)化手術(shù)技術(shù)、提升尿控效果，是泌尿外科醫(yī)師值得關(guān)注的問(wèn)題。

術(shù)中措施

在保證腫瘤完整切除的前提下，盡可能減少對(duì)尿控系統(tǒng)的損傷，恢復(fù)重建尿控解剖復(fù)位。措施主要包括：減少膀胱頸結(jié)構(gòu)的損傷，保護(hù)尿道外括約肌，重建外括約肌周圍的支撐結(jié)構(gòu)，創(chuàng)建良好的膀胱尿道吻合口，減少因逼尿肌收縮和腹壓增加對(duì)吻合口、外括約肌的機(jī)械壓迫。

減少膀胱頸的損傷

最新研究表明，保留膀胱頸可提高早期尿控率，同時(shí)不影響瘤控、切緣陽(yáng)性率或性功能。保留膀胱頸技術(shù)能夠降低膀胱頸攣縮的發(fā)生率，這也可能有助于早期尿控的改善。某些患者的前列腺形狀存在解剖變異，如具有較大的中葉凸入膀胱腔內(nèi)或者膀胱頸處存在腫瘤侵犯，使得術(shù)中保留膀胱頸的操作變得非常復(fù)雜和困難。有時(shí)候?yàn)榱吮ＷC瘤控或手術(shù)視野清晰，無(wú)法做到完美保留膀胱頸，因此術(shù)中會(huì)通過(guò)膀胱頸重建的操作，幫助恢復(fù)原有的解剖結(jié)構(gòu)。

保護(hù)尿道外括約肌

前列腺尖部位于盆腔狹窄部位的深處，與外括約肌、神經(jīng)血管束和直腸緊密連接，因此前列腺尖部的解剖是手術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)中采用剪刀進(jìn)行冷刀切割（無(wú)熱效應(yīng)），從而最大限度地避免熱損傷對(duì)外括約肌造成的破壞。減少對(duì)外括約肌及其神經(jīng)的干擾和刺激，可最大限度減少損傷，并進(jìn)一步改善尿控。術(shù)中在分離尿道時(shí)，應(yīng)避免對(duì)外括約肌的過(guò)度牽拉；在吻合時(shí)，避免縫合深度過(guò)深。在精囊剝離過(guò)程中，神經(jīng)可能受損，因此應(yīng)辨識(shí)清楚中線處的無(wú)血管平面，并盡量減少過(guò)度牽引和燒灼。

識(shí)別、剝離和保留膜部尿道縱向平滑肌層也有助于早期尿控。精細(xì)解剖通過(guò)辨認(rèn)前列腺內(nèi)的功能性尿道，可以留取更長(zhǎng)的功能尿道，與標(biāo)準(zhǔn)尿道分割離斷相比，可以提高早期尿控率。環(huán)尖部入路可更準(zhǔn)確地識(shí)別膜部尿道及其與前列腺尖部的交點(diǎn)，有助于患者保留更長(zhǎng)的功能尿道，同時(shí)降低尖部切緣陽(yáng)性率。

恢復(fù)尿道外括約肌周圍的支撐結(jié)構(gòu)

恥骨前列腺韌帶和腱弓，又稱恥骨前列腺環(huán)，為尿道外括約肌提供前外側(cè)支撐。因此，在術(shù)中松解前列腺尖部時(shí)，僅需在前列腺尖部的近端切開(kāi)恥骨前列腺韌帶，而不要做過(guò)多的解剖，最大限度保留恥骨前列腺環(huán)結(jié)構(gòu)，以改善早期尿控功能。

術(shù)后尿道的后方支撐是通過(guò)重建后方的狄氏筋膜肌筋膜板來(lái)實(shí)現(xiàn)。后重建技術(shù)還可以提高吻合的牢固性，降低漏尿的發(fā)生率，進(jìn)一步提高術(shù)后尿控的早期恢復(fù)。

建立安全且水密性良好的膀胱尿道吻合口

建立不漏尿且安全的膀胱尿道吻合口對(duì)于預(yù)防術(shù)后尿失禁具有重要意義。水密性良好的吻合可以防止術(shù)后漏尿的發(fā)生，避免漏尿?qū)е碌囊幌盗胁l(fā)癥。在吻合過(guò)程中，要確保尿道和膀胱的黏膜對(duì)黏膜無(wú)張力貼合，且不含有多余組織的嵌入。

減輕對(duì)吻合口和外括約肌的機(jī)械壓迫

任何對(duì)吻合口施加的額外壓力，會(huì)對(duì)外括約肌產(chǎn)生額外的壓迫，無(wú)法有效發(fā)揮功能，從而導(dǎo)致尿失禁。在增加尿道穩(wěn)定性方面，采用 “尿道周圍恥骨后懸吊技術(shù)”，將DVC懸吊到恥骨上，目的是穩(wěn)定尿道和避免尿道回縮，并有助于尿道解剖分離。該項(xiàng)技術(shù)的另外一個(gè)優(yōu)點(diǎn)在于：負(fù)責(zé)前部穩(wěn)定的縫線最終通過(guò)DVC，可以最大限度減少出血，有助于列腺尖部清楚顯露，方便后續(xù)的精細(xì)操作。此外，某些不同于常規(guī)前入路的手術(shù)方式，比如經(jīng)膀胱入路和后入路手術(shù)，因?yàn)樾g(shù)中對(duì)膀胱前間隙的影響較小，因此術(shù)后膀胱的下移程度也小，穩(wěn)定性更好，有助于術(shù)后尿控的早期恢復(fù)。

保留神經(jīng)血管束

為了保證術(shù)后勃起功能的恢復(fù)，可在一些術(shù)中實(shí)行保留神經(jīng)血管束的策略。雖然腫瘤控制是手術(shù)主要考慮的因素，但保留前列腺周圍組織，特別是后外側(cè)的神經(jīng)血管，可以提高術(shù)后性生活質(zhì)量。術(shù)中對(duì)神經(jīng)血管束的保留，也有助于尿控的恢復(fù)。隨著機(jī)器人手術(shù)的開(kāi)展，術(shù)后長(zhǎng)期尿失禁的比例已經(jīng)很低，保留神經(jīng)血管束對(duì)早期尿控恢復(fù)更有意義。

術(shù)后措施

根治性前列腺切除術(shù)可能會(huì)引起一些并發(fā)癥，其中就包括尿失禁。在不同的研究中，術(shù)后尿失禁的發(fā)生率不同。據(jù)報(bào)道，超過(guò)80%的患者在術(shù)后1個(gè)月發(fā)生尿失禁， 30%的患者在術(shù)后1年仍存在尿失禁。術(shù)后尿失禁的治療方法多樣，包括行為治療、藥物治療和手術(shù)治療等。

盆底肌鍛煉是治療尿失禁最常用的保守治療方法。原理是通過(guò)盆底肌的反復(fù)收縮，增強(qiáng)橫紋肌的肌力和耐力，從而部分代償尿道括約肌功能不全。盆底肌中的一部分橫紋肌可以影響尿道壓力，包括尿道橫紋肌外括約肌、球海綿體肌和肛提肌。盆底肌鍛煉是一種經(jīng)濟(jì)、安全的治療方法。為了正確收縮盆底肌，在初始階段，患者通常需要專業(yè)治療師的指導(dǎo)，之后可以自主堅(jiān)持更長(zhǎng)時(shí)間的鍛煉，以獲得更好的效果。有效的盆底肌鍛煉應(yīng)該在專業(yè)治療師的指導(dǎo)和監(jiān)督下進(jìn)行。

盆底肌鍛煉可以改善老年女性的壓力性/急迫性尿失禁。研究表明，盆底肌鍛煉對(duì)術(shù)后尿失禁也有效。術(shù)后在治療師指導(dǎo)下的盆底肌鍛煉，可以加速前列腺癌術(shù)后尿控的恢復(fù)。因此，盆底肌鍛煉通常被推薦用于治療前列腺根治性切除術(shù)后的壓力性尿失禁。研究發(fā)現(xiàn)，盆底肌鍛煉組在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的尿控率均高于對(duì)照組，提示盆底肌鍛煉是術(shù)后有效的治療措施。此外，為了提高盆底肌鍛煉的療效，一些研究者在術(shù)前就開(kāi)始培訓(xùn)患者進(jìn)行盆底肌鍛煉。

由于盆底肌肉解剖的復(fù)雜性，患者很難判斷收縮的到底是哪塊肌肉，收縮是否正確。此外，在訓(xùn)練時(shí)如何避免腹肌收縮也是患者經(jīng)常面臨的困擾。通常情況下，醫(yī)師會(huì)給患者一些口頭或書面醫(yī)囑，用于指導(dǎo)患者實(shí)施盆底肌鍛煉，如抬高陰莖、收緊肛門、停止排尿等。這些不同的口頭指令會(huì)使得不同的盆底肌肉收縮。當(dāng)然，有效的盆底肌鍛煉需要在專業(yè)的治療師指導(dǎo)下完成。治療師可以使用數(shù)字化肛門觸診或生物反饋設(shè)備，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的練習(xí)。通過(guò)經(jīng)腹實(shí)時(shí)超聲成像，可顯示盆底結(jié)構(gòu)的變化，幫助患者在訓(xùn)練時(shí)區(qū)分不同肌肉的收縮狀態(tài)。在實(shí)施盆底肌鍛煉前，治療師應(yīng)向患者解釋盆底肌的解剖和功能，然后訓(xùn)練患者正確收縮盆底；同時(shí)，要求患者每天進(jìn)行不同體位的盆底肌鍛煉，包括仰臥位、坐位、站立位和下蹲位。后期，治療師會(huì)鼓勵(lì)患者在進(jìn)行可能導(dǎo)致漏尿的活動(dòng)（如咳嗽、打噴嚏或搬重物等）前練習(xí)盆底肌鍛煉。患者需要定期復(fù)診，回訪治療師，動(dòng)態(tài)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方法。

綜上，將各種技術(shù)手段進(jìn)行綜合運(yùn)用，并結(jié)合術(shù)后盆底康復(fù)治療，能夠改善前列腺癌患者的早期尿控，盡早擺脫尿失禁的困擾，獲得最佳康復(fù)效果。