1例大皰性表皮壞死松解型藥疹患者的護理

摘要：大皰性表皮壞死松解癥為臨床常見的一種嚴重皮膚-黏膜反應，多數患者因藥物而患病，水皰及松解表皮泛發性為特征，伴多器官功能衰竭綜合征等并發癥，死亡風險較高；若病情加重，則對日常生活有影響。合理用藥對控制病情有積極作用，但治療期間仍需配合對癥護理利于促進疾病恢復。主要提出1例大皰性表皮壞死松解型藥疹患者的護理，為控制病情提供參考。

關鍵詞：大皰性表皮壞死；松解型藥疹；護理；臨床價值

大皰性表皮壞死松解癥與藥物、機體遺傳背景有關，抗驚厥、抗抑郁、磺胺類、非甾體抗炎為外源性藥物，靶向藥、抗感染藥在臨床很常見，且多態性人類白細胞抗原（HLA）與機體遺傳有關，具體呈表皮角質廣泛、細胞凋亡及壞死表現，期間T細胞介導藥物引起的細胞毒性[1]。目前認為，主要組織相容性復合體（MHC）I類分子將藥物向CD8+T淋巴細胞提呈，激活并增殖皮膚內T細胞，引起角質使細胞凋亡，若疾病持續進展則影響日常生活，故給予對癥治療可穩定病情、提高生活質量，但治療時受多因素，部分人群依從性較差，影響治療進展，故積極配合護理措施很重要，可獲得良好效果[2]。基于上述背景，以2020年4月7日醫院收治的1例大皰性表皮壞死松解型藥疹患者為例，探討優質護理的干預效果。

1病例介紹

簡要病史：患者吳亞秀，男，60歲，因“皮疹4天，發熱半天”，于2022年3月11日呼叫120救護車送來醫院急診就診，皮膚科會診，初步為大皰性表皮壞死松解型藥疹，考慮病情較重，收入ICU二區監護治療。診斷：大皰性表皮壞死松解型藥疹；膿毒血癥（？）；冠心病PCI術后；前列腺腫瘤；雙下肺炎。患者神志清，訴全身創面疼痛，無發熱。體查：T：36.9℃，P：92次/分，BP：118/51 mmHg。呼吸音粗，聞及濕羅音。心率92次/min，律齊，病理性雜音無。腹平軟，壓痛及反跳痛不明顯，未及肝脾肋，正常腸鳴音。皮膚創面分布于全身多處，以后背部明顯，較多滲液，全身見有大小不等水泡形成，部分表皮脫落，基底潮紅，觸之軟，觸痛，肢端溫暖。雙下肢無水腫。

現病史：患者于4 d前服用“銀花泌炎靈片、醋酸阿比特龍片、碳酸鈣D3顆粒、頭孢地尼膠囊、醋酸潑尼松片”后開始出現皮疹，初為全身散在紅色皮疹，伴有劇烈瘙癢不適，無皮膚局部疼痛、發熱；2 d前癥狀進行性加重，出現全身散在水皰，水皰破潰后可出現皮膚脫落，破潰處有劇烈疼痛感，伴有口唇皮膚出現糜爛、滲血，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無胸悶胸痛、心悸，無咳嗽咳痰、咯血等不適，曾前往當地醫院就診，具體診治不詳，病情未見好轉。入院當日患者出現發熱，體溫不詳，為求進一步診治，遂呼叫120救護車送來醫院急診就診，初步“大皰性表皮壞死松解型藥疹”，建議收入ICU予以免疫球蛋白、激素治療，并請燒傷科會診。急診考慮病情較重，擬“大皰性表皮壞死松解型藥疹”收入醫科監護治療。發病以來，精神、食欲不良，正常大小便，近期體重無改變；

既往史：2022年1月8～14日，因“腰痛伴雙下肢乏力、大小便異常4天”于骨科一區住院治療，出院診斷為：雙下肢乏力及大小便異常查因；胸4椎體病理性骨折；多發椎體病變：骨轉移瘤（？）；冠狀動脈性心臟病；冠狀動脈支架植入后狀態；雙肺炎癥；心功能不全。1年前因“前列腺癌”于廣州軍區總醫院多次就診，未行手術治療，具體診療不限，出院后規律服用“銀花泌炎靈片、醋酸阿比特龍片、碳酸鈣D3顆粒、頭孢地尼膠囊、醋酸潑尼松片”；2013年、2021年因“冠心病”在醫院行冠脈支架植入術，術后口服“阿司匹林、氯吡格雷”；肝炎、結核病史否認，高血壓、糖尿病等慢病史否認、預防接種史不詳，外傷，否認輸血史，否認藥物、食物及接觸過敏史，無家族病史。

2護理經過

2.1 護理問題

（1）有感染的危險：與大面積表皮剝脫有關；（2）皮膚完整性受損： 與大面積表皮剝脫有關；（3）體液不足：與大面積表皮剝脫，滲液多有關；（4）營養失調：低于機體需要量：與攝入不足，機體消耗增加有關；（5）疼痛：與大面積表皮剝脫有關；（6）焦慮：與擔憂疾病轉歸有關。

2.2 護理措施

2.2.1 針對感染護理

安置患者單間隔離治療，限制人員進入單間。控制濕度為50%～60%，溫度保持在25℃～28℃。使用骨科支被架+棉被保暖。按保護性隔離病人進行護理，護士、造口師接觸病人前洗手、穿隔離衣。造口師換藥時選用常溫無菌注射用水、生理鹽水對表皮剝脫處進行清潔。可分離表皮出，原位停留已松解表皮，保護真皮層；水皰明顯部位，及時抽出皰液；局部清創處理已壞死表皮。表皮剝脫處外用銀離子抗菌敷料。床單、被套送供應室消毒，創面處予無菌紗布墊覆蓋，及時更換滲液多的無菌紗布墊。更換紗布墊時，觀察表皮剝脫處滲液的顏色，及時使用糖皮質激素、球蛋白沖擊治療。使用抗生素抗感染時，遵醫囑按時使用抗生素，關注患者感染指標：體溫、降鈣素原、白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞等。規范留取皮膚分泌物：合理取材并完成培養細菌和真菌，脫屑或結痂皮損處注意[3]。護理評價：患者體溫37.6℃，創面見表皮生長，感染指標較前升高：白細胞12.34×109/L，PCT 1.46。

2.2.2 針對皮膚完整性受損護理

常規護理：患者皮膚創面約90%，直接蓋棉被會不透氣，因此借用骨科支架懸空棉被，達到透氣目的。皮膚清洗：造口師換藥時選用常溫無菌注射用水、生理鹽水對表皮剝脫處進行清潔。水皰處理：無松動脫落的大皰表皮、無須皰皮去除，在原處保留，發揮生物敷料目的，對已脫落、壞死并成堆貼附在移除堆附在創面已脫落、壞死表皮，難以移除切勿強行撕脫，可使用滅菌剪刀剪掉。無須特殊處理小水皰及滲液少水皰，完整保存皰壁，自然吸收。若大水皰直徑＞2 cm、充滿液體，清潔消毒后，對皰液穿刺抽吸，完成后培養細菌及真菌，覆蓋非黏性敷料保護。

皮膚剝脫處護理：對于胸前區、四肢等剝脫部位，棘突暴露療法，使用燒傷治療儀持續照射，干燥皮損處皮膚。護士每2小時調整燒傷治療儀位置，評估治療儀溫度，防止燙傷；協助并督促患者側臥位，使背部皮膚也能暴露；定期外噴表皮生長因子，促進表皮生長。眼部分泌物用生理鹽水沖洗或棉簽清洗，眼部用藥使用妥布霉素滴眼液；若無法閉合眼睛，雙眼覆蓋凡士林油紗；限制眼球活動，沖洗次數增加，指導內外展眼球、上下視鍛煉。

手足部護理：病人手指、足趾破損時，可用無菌油紗條將每個手指、足趾分開， 防止粘連。

疼痛護理：換藥時患者主訴疼痛，合理控制疼痛。在給予該患者換藥前，予靜注丙泊酚鎮靜，加大鎮痛藥物的泵注速度。有文獻研究，換藥前可噴灑適量利多卡因進行表面麻醉[4～6]。

護理評價：患者全身胸前區、四肢創面可見表皮生長，骶尾部皮膚見瘀紅。

2.2.3 針對體液不足護理

因大面積松解表皮、糜爛，引起丟失體液，經口減少攝入量減少，SJS/TEN者及時補液，避免低灌注外周組織器官[7]。可分離表皮處，原位停留已松解表皮，對真皮層保護、避免丟失體液[8～9]。松解表皮體表面積決定補液量，其標準比燒傷補液量略低，補液過度引起肺部、皮膚及胃腸道水腫。參照燒傷者補液標準[10]，入院前3 d，SJS/TEN者以2～4 ml/kg為每1%表皮松解體表面積補液量。靜脈插管在未受累皮膚，經外周或中央靜脈置管，間隔48h更換1次管道。密切監測液體的出入量，以尿量、其他終末測量值為基點補液，酌情調整，給予對癥液體管理。盡早完成營養支持，維持代謝平衡，減少流失蛋白并愈合。對皮膚彈性、皮溫，末梢循環未累及處觀察；關注患者酸堿平衡、電解質等指標，如pH、乳酸、鉀離子、鈉離子等。護理評價：患者全身胸前區、四肢創面可見表皮生長，滲液明顯減少，背部皮膚仍見較多滲液。

2.2.4 針對營養失調護理

較腸外營養，腸內營養高，避免形成潰瘍或遷移消化道細菌。SJS/TEN早期，20～25 kcal/（kg.d）能量為最少量，代謝合成時提供能量25～30 kcal/（kg.d）。急性期對口腔情況觀察，白凡士林軟膏涂抹于唇部，間隔2 h涂1次；黏膜潰爛面用黏膜的漱口水作保護，3次/d；每天用溫鹽水清潔口腔，唇部和口腔內痂皮及時去除，避免纖維化瘢痕。鼓勵患者經口進食，如患者伴口腔黏膜炎無法正常進食時，應盡早留置胃管鼻飼[11]。護理評價：24 h入量3902 ml（口服600 ml），出量1800 ml。復查總蛋白49.3 g/L，白蛋白30.0 g/L，均較前上升，球蛋白19.3 g/L較前下降。

2.2.5 針對疼痛護理

采用客觀疼痛評估工具（目前采用數字評分法）評價疼痛程度，1次/d。痛感輕，給予解熱鎮痛藥（對乙酰氨基酚），減輕不適；中重度疼痛，提供腸內給藥、自控鎮痛（PCA）方式，阿片類制劑規律使用（如嗎啡或芬太尼）。以4 h為基礎，每次用藥前評估疼痛程度。翻身、換藥、更換衣服時，將鎮痛藥物劑量額外增加[12～13]。護理評價：患者夜間可間斷入睡，休息時疼痛評分1～2分；翻身、換藥疼痛評分6～8分。

2.2.6 針對焦慮護理

向患者解釋疾病的病因，多方（如病人、親戚、醫生、藥劑師）收集發疹前2個月所有用藥（包括OTC制劑）信息。確定誘發SJS/TEN藥，并告知患者。關注患者主訴，做好疼痛管理，換藥、翻身等操作前，告知患者，增加鎮痛藥物劑量，充分鎮痛以減輕患者疼痛感，增進舒適度。針對患者源疾病做好疾病宣教，必要時可以請腫瘤科護士指導前列腺腫瘤患者的疾病宣教，增加患者治療信心。護理評價：患者焦慮加重，對翻身、換藥有抵觸[14～15]。

中毒性表皮壞死松解癥由于失去物理屏障，細菌及真菌感染影響患者，敗血癥最常見，建議加強皮膚護理，有效提高患者治愈率，為患者疾病恢復提供可靠保證、改善預后，促進患者早期回到社會，恢復癥狀日常生活，提高護理有效性、可靠性。

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