肺栓塞危害不容忽視

肺栓塞是一種發(fā)病率、誤診率、死亡率極高的肺血管疾病，但沒有得到人們的廣泛重視。本文就導(dǎo)致肺栓塞的原因及治療方法進(jìn)行介紹。

什么是肺栓塞

全身各處流回右心房的靜脈血液含氧量較低，經(jīng)右心室進(jìn)入肺動脈流經(jīng)肺部毛細(xì)血管網(wǎng)，與肺泡內(nèi)氧氣進(jìn)行交換，確保血液中含氧量提升之后通過肺靜脈流回左心房、左心室，再為全身各臟器供氧。肺栓塞主要指各種栓子，如血栓、脂肪顆粒、羊水及空氣栓子等，對肺動脈造成阻塞導(dǎo)致上述供氧機(jī)制發(fā)生障礙人體處于缺氧狀態(tài)。其中，肺血栓栓塞癥是最為常見的肺栓塞類型。

肺栓塞的癥狀表現(xiàn)多樣并沒有特異性，輕者無明顯不適，病情嚴(yán)重可導(dǎo)致猝死。多數(shù)肺栓塞患者因氣促、胸悶及胸痛就診，部分患者伴隨咯血、發(fā)熱、咳嗽等癥狀。因為肺栓塞多源于下肢深靜脈，因此部分患者下肢存在不對稱的腫脹。隨著病情的發(fā)展，肺栓塞極易引發(fā)其他并發(fā)癥，如肺梗死、肺動脈高壓、右心功能不全，病情嚴(yán)重可導(dǎo)致循環(huán)衰竭甚至死亡。相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，未接受治療的肺栓塞患者死亡率約30%。因此，早期階段及時治療十分必要。

肺栓塞是怎么引起的

主要病因

（1）血栓來源。通常情況下，幾乎所有肺栓塞的栓子源于腿部或盆腔深靜脈，部分源于手臂靜脈或胸部中央靜脈，形成后經(jīng)由靜脈系統(tǒng)和右心到達(dá)肺動脈，導(dǎo)致一支或多支肺血管部分或全部阻塞。

（2）非血栓來源。包括空氣栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、感染性栓塞、異物栓塞和腫瘤栓塞。其中，空氣栓塞是體循環(huán)靜脈或右心室進(jìn)入大量空氣，之后進(jìn)入肺動脈極易導(dǎo)致肺流出道梗阻。導(dǎo)致這一情況的原因較多，如手術(shù)、鈍傷、靜脈導(dǎo)管未封閉，也可能是插入或移除中心靜脈導(dǎo)管過程中存在操作失誤等。另外，潛水后快速減壓會導(dǎo)致肺循環(huán)內(nèi)出現(xiàn)大量微氣泡，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷、低氧血癥，這便是動脈氣體栓塞。脂肪栓塞是脂肪或骨髓顆粒進(jìn)入體循環(huán)靜脈后，進(jìn)一步到達(dá)肺動脈導(dǎo)致脂肪栓塞，在長骨骨折、骨科手術(shù)患者發(fā)生的微血管阻塞或骨髓壞死等情況中較為常見。患者自身或經(jīng)靜脈給予的血清出現(xiàn)脂質(zhì)毒性改變也是導(dǎo)致脂肪栓塞的因素，但較為少見。羊水栓塞是分娩時，羊水經(jīng)母體靜脈進(jìn)入母體肺動脈系統(tǒng)導(dǎo)致的疾病，在產(chǎn)婦或產(chǎn)前有相關(guān)子宮操作女性中較為常見。感染性栓塞是由感染性物質(zhì)栓塞于肺部引發(fā)，多見于靜脈毒品注射、右心感染性心膜炎及血栓性靜脈炎等。異物栓塞主要指顆粒物質(zhì)進(jìn)入肺動脈系統(tǒng)引發(fā)疾病，多見于靜脈注射無機(jī)物，如注入滑石粉或者精神異常患者注射汞元素等。腫瘤栓塞屬于一種惡性腫瘤的并發(fā)癥，以腺癌等腫瘤細(xì)胞從臟器脫落到體循環(huán)靜脈和肺動脈系統(tǒng)較為常見，逐漸增殖并對血流造成阻塞引發(fā)肺栓塞。

誘發(fā)因素：（1）對靜脈回流產(chǎn)生影響的相關(guān)因素。下肢靜脈回流需要肌肉收縮為其提供支持，但久坐、分娩后長期臥床等會導(dǎo)致下肢收縮明顯減少，靜脈血液流速減緩極易引發(fā)栓塞。（2）內(nèi)皮損傷及功能障礙。血管內(nèi)皮損傷是導(dǎo)致肺栓塞的主要原因，靜脈血栓栓塞和血栓形成的危險因素及病理特征相同，靜脈血液瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血液高凝狀態(tài)均可能引發(fā)肺栓塞。（3）潛在高凝、血栓狀態(tài)。例如腫瘤、患者自身因素等，通過多種機(jī)制對機(jī)體凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)的平衡造成影響，出現(xiàn)程度不一的高凝狀態(tài)進(jìn)而引發(fā)肺栓塞。（4）創(chuàng)傷、手術(shù)。例如顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后存在一定的肺栓塞發(fā)生風(fēng)險，可能與靜脈壁受損、血液高凝狀態(tài)及手術(shù)時間較長相關(guān)。

如何治療急性肺栓塞

對癥支持治療

對于確診或高度懷疑急性肺栓塞的患者，首先應(yīng)臥床，保持大便通暢，減少血栓脫落。其次，對患者生命體征及D–二聚體水平進(jìn)行監(jiān)測，確保生命體征穩(wěn)定，通過D–二聚體變化情況判斷溶栓效果。最后，結(jié)合患者癥狀體征等情況，進(jìn)行對癥支持治療。如果患者存在不明原因的呼吸困難、氣促癥狀，需監(jiān)測其血氧飽和度，必要情況下進(jìn)行吸氧；患者存在心悸、胸痛等癥狀，排除循環(huán)缺血狀態(tài)后，進(jìn)行止痛對癥治療；如果患者存在暈厥情況，要采取改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等處理方法；患者煩躁不安甚至存在瀕死感，需進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理；患者存在咯血癥狀時，觀察咯血量，必要時進(jìn)行止血處理；患者存在咳嗽癥狀，進(jìn)行鎮(zhèn)咳處理；患者發(fā)生休克可采用多巴胺、去甲腎上腺素等。

抗凝治療

抗凝是急性肺栓塞的基礎(chǔ)療法，早期抗凝治療有助于降低疾病復(fù)發(fā)率和死亡率。針對高度懷疑急性肺栓塞的患者等待檢查結(jié)果時，可采用胃腸外抗凝藥物。在不良反應(yīng)方面，低分子肝素的不良反應(yīng)多于磺達(dá)肝癸鈉，而低分子肝素的效果強(qiáng)于普通肝素。患者如果存在溶栓傾向，首選普通肝素便于及時轉(zhuǎn)換；之后結(jié)合患者實際轉(zhuǎn)換為口服抗凝藥物。常用藥物為華法林和非維生素K依賴的抗凝藥。華法林與低分子肝素聯(lián)用有助于提高治療效果，且具有較高的安全性，持續(xù)用藥2 d以上可停用低分子肝素。對非維生素K依賴的抗凝藥物而言，利伐沙班、阿哌沙班能夠單獨、直接用于抗凝治療；達(dá)比加群、依度沙班則需要胃腸外抗凝治療至少5 d的前提下應(yīng)用。在療程方面，針對已知的一過性或可逆轉(zhuǎn)病因?qū)е碌募毙苑嗡ㄈǔＰ枰M(jìn)行3個月的治療；針對原因不明的急性肺栓塞患者則需要進(jìn)行至少3個月的治療，之后結(jié)合患者實際考慮是否繼續(xù)治療，再發(fā)的不明病因患者多需終身服用抗凝藥物。

溶栓治療

溶栓治療適用于病情嚴(yán)重急性肺栓塞患者的治療，效果確切。雖然急性肺栓塞患者并不具有明確的溶栓時間窗，但是發(fā)病48 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療的效果最佳。目前，常用的溶栓藥物包括重組型組織纖溶酶原激活劑和尿激酶，前者的療效及安全性優(yōu)于后者。另外，并非所有急性肺栓塞患者都需要溶栓治療。溶栓存在較高的出血風(fēng)險，強(qiáng)度越大出血風(fēng)險越高。中高危及高危患者可進(jìn)行溶栓治療；針對存在心源性休克及持續(xù)性低血壓的急性肺栓塞患者，需要進(jìn)行全身溶栓治療。

介入手術(shù)治療

針對溶栓失敗或者存在溶栓禁忌證的急性肺栓塞患者，多數(shù)情況下需要接受介入治療和手術(shù)治療。目前，導(dǎo)管介入治療及肺動脈血栓切除術(shù)是急性肺栓塞的常用替代療法，有助于改善危重患者的右心功能情況和改善患者預(yù)后。現(xiàn)如今，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，導(dǎo)管介入治療可供選擇的方法也明顯增多，如經(jīng)導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)、支架置入術(shù)、局部溶栓術(shù)等，多種介入治療方法聯(lián)用有助于提高治療效果。肺動脈血栓切除術(shù)則伴隨一定的風(fēng)險，多在內(nèi)科治療失敗或者導(dǎo)管介入治療無效后使用。結(jié)合急性肺栓塞患者的病情嚴(yán)重程度合理選擇治療方法，對于改善患者預(yù)后具有重要意義。

其他注意事項

不同患者的肺栓塞病情輕重不一，不必過度擔(dān)心。多數(shù)情況下應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用華法林，對凝血功能具有一定的影響。由于不同食物及其他藥物會影響華法林的作用，因此患者應(yīng)定期隨訪凝血指標(biāo)。肥胖患者的運動量較少，極易導(dǎo)致血栓形成，因此要加強(qiáng)對體重的控制，每日適當(dāng)運動，飲食不宜過于油膩。

綜上所述，肺栓塞具有較高的發(fā)病率且發(fā)病原因較多，應(yīng)加以重視。如果懷疑為肺栓塞應(yīng)及時接受治療。