冠心病房顫引發左上肢動脈急性血栓栓塞一例

摘要：動脈血栓栓塞性疾病（ATD）是臨床常見疾病，可發生在多個科室，其中以冠心病、心肌梗死、房顫、心臟瓣膜病等心血管內科疾病最為常見。房顫所致的動脈血栓，以四肢動脈血栓較為少見。本文主要描述冠心病房顫引發上肢動脈急性血栓栓塞病案一例，并進行討論，進一步指導今后的臨床工作，爭取做到早預防、早發現、早治療，以減少疾病造成的影響。

關鍵詞：冠心?。环款潱粍用}血栓栓塞

1臨床資料

患者，女，84歲，7年前因胸悶、心悸行冠脈造影術明確診斷為冠心病（CHD），長期間斷服用曲美他嗪、單硝酸異山梨脂、阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片治療，但胸悶、心悸仍反復發作。患者每次發作時，自行舌下含服硝酸甘油、速效救心丸可緩解。2年前患者胸悶、心悸復發加重，再次行冠狀動脈造影術+PCI術，術后予阿托伐他汀鈣片、阿司匹林腸溶片、氯吡格雷等藥物治療后好轉出院。3月前患者復查心電圖后，明確診斷為冠心病穩定型心絞痛心房顫動（AF），予酒石酸美托洛爾片、曲美他嗪、尼可地爾口服治療，現長期予阿托伐汀鈣片、鋁鎂匹林片、氯吡格雷、酒石酸美托洛爾片、尼可地爾、曲美他嗪、單硝酸異山梨酯治療。2022年1月11日，患者無明顯誘因再發胸悶、心悸，故收入我院心血管內科住院治療。入科時，患者感胸悶、心悸、氣喘，活動后明顯，休息后可緩解，伴咳嗽、咳痰、四肢乏力、行走不穩等。查體：血壓129/68 mmHg，胸廓對稱呈桶狀，肋間隙增寬，雙側呼吸動度與觸覺語顫減弱；雙肺叩診呈過清音，呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音。心界向左擴大，心率70次/min，心律不齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。心電圖：（1）房顫心率（平均心室率70次/min）；（2）電軸不偏；（3）繼發性ST-T改變。心肺五聯回示：BNP1130" pg/ml，DDIM2850 ng/ml。血氣分析提示：（1）代謝性酸中毒并呼吸性堿中毒失代償期；（2）高鉀血癥。血常規提示：白細胞8.31×109/L，紅細胞5.58×1012/L，血紅蛋白154 g/L，中性粒細胞百分百63.10%。生化全套：谷草轉氨酶64 U/L，球蛋白39.2 g/L，白球比例1.10，谷氨酰轉肽酶92 U/L，乳酸脫氫酶294 U/L，肌酸激酶同工酶29 U/L，尿素16.80 mmol/L，肌酐109.0 umol/L，尿酸586 umol/L，胱抑素C2.50 mg/L，β2微球蛋白7.45 mg/L，估算腎小球濾過率40 ml/min·1.73m2，高密度脂蛋白膽固醇0.78 mmol/L，載脂蛋白A 10.84g/L，鉀6.09 mmol/L，氯113.5 mmol/L，鎂0.62 mmol/L，二氧化碳結合力17.2 mmol/L，葡萄糖6.60 mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間10.4 s，國際標準化比值0.9，凝血酶原活動度122.3%，活化部分凝血活酶時間25.8 s，纖維蛋白原3.75 g/L，凝血酶時間18.2 s。D-二聚體4.33 ug/MLFE。腹部CT提示：肝右葉低密度病變，考慮肝癌。主要治療：入院后按內科常規二級護理，下病危，半臥位，低鹽低脂飲食，持續吸氧改善氧供，監測血壓、心率。與冠心病二級預防、房顫控制心室率、調脂等對癥治療。因患者既往服用阿司匹林腸溶片后出現胃脘部疼痛不適，告知抗凝藥物治療的必要性后，其仍拒絕。入院后第8 d（2022年1月19日），患者訴頭暈、氣喘、心悸、惡心欲吐，雙上肢疼痛麻木不適，左上肢為甚，立即完善心電圖提示房顫心律，心電圖較前變化不大，查隨機血糖5.0 mmol/L。囑患者吸氧，平臥位休息，頭暈、氣喘癥狀逐漸緩解，左上肢疼痛麻木癥狀逐漸加重，左上肢肢端紫紺，膚溫較右上肢明顯減低，左橈動脈無明顯搏動。立即完善上肢血管彩超提示：左上肢腋動脈至肱動脈分叉處急性血栓形成，考慮可能由血栓栓塞引起。邀請血管外科急會診，建議立即行手術取栓。經與患者及其家屬溝通后，同意行手術取栓，遂于當天下午完成左上肢動脈取栓術，術后患者安返病房。

2討論

2.1 患者血栓栓塞原因分析

2.1.1 基礎疾病

首先，該患者有長期的AF病史，由于血流在左心房內產生旋渦流動緩慢，導致附壁血栓，當血栓脫落，隨著動脈血流動到管徑比血栓小的血管時，容易發生栓塞。且亦有研究表明，AF是外周動脈血栓栓塞形成的獨立危險因素[1]。其次，患者多年CHD病史，血管壁硬化，易形成斑塊，當斑塊逐漸增多時使血管變狹窄，局部積蓄有效濃度的凝血酶，使纖維蛋白原轉變成纖維蛋白而形成血栓。最后，患者腹部CT提示肝右葉低密度病變，考慮肝癌，腫瘤細胞的促凝特性導致機體凝血機制異常，從而增加了血栓栓塞風險。

2.2.1 患者對疾病的認識不足

患者明知自己有冠心病、房顫等病史，需長期服用藥物治療，但因既往服用阿司匹林腸溶片后出現胃脘部疼痛不適，故拒絕繼續抗凝、抗血小板聚集等藥物治療。

2.3.1 患者長期臥床

患者高齡，血管硬化嚴重，管腔狹窄，加上長期臥床使得肢體活動明顯減少，血液流動速度減慢，凝血因子聚集，血液黏稠度增高，可加快血栓的形成。

2.2 患者治療過程中對血栓預防的不足

房顫患者并發體循環栓塞的發生率較高，房顫合并瓣膜病或CHADS2評分≥2的患者均應接受長期抗凝治療[2]（CHADS2評分為：血栓栓塞病史2分、近期發生心力衰竭1分、高血壓病1分、糖尿病病史1分及年齡≥75歲1分），同時還應監測凝血指標，以降低血栓風險。該患者年老，病情危重，精神欠佳，拒絕抗凝藥物治療，加重了血栓栓塞的風險。血栓彈力圖反映血液凝固動態變化（如纖維蛋白的形成速度、溶解狀態和凝狀的堅固性、彈力度）的指標，可用于指導抗凝藥物的治療。內皮素由內皮細胞產生，為內皮損傷標志物之一[3]。內皮細胞可抑制血小板聚集與黏附，平衡體內凝血和纖溶系統，發揮抗血栓作用。冠心病房顫患者內皮功能受損，內皮素分泌異常，定期監測內皮素有助于了解血栓情況，為治療做進一步指導。對于基礎疾病多且長期臥床的老年人，入院時有必要常規完善血管彩超；同時，患者入院時因自身原因未及時完成心臟彩超檢查，管床醫師應提高責任意識，監督其按時完成相關檢查。

在治療方面，患者表示既往使用抗凝藥物后出現胃脘部疼痛不適的情況，不愿意再次接受抗凝藥物治療，可選擇其他抗凝方式。有研究表明[4～5]，中醫治療（如中醫藥、針灸、穴位貼敷等）用于房顫患者可有效降低血栓發生率。

2.3 動脈血栓栓塞治療

2.3.1 藥物治療

血栓栓塞藥物包括西藥及中醫藥。西藥主要包括抗血小板聚集藥物、溶栓藥物、抗凝藥物[6]。動脈血栓栓塞主要是由于血管內皮斑塊受血流沖擊破損，使血小板大量聚集，血管管徑因動脈粥樣硬化變狹窄，血小板聚集易形成栓子阻塞血管，故動脈血栓栓塞多以抗血小板聚集為主。目前，在抗血小板聚集的藥物中，有血栓素A2（TXA2）抑制劑，如阿司匹林、吲哚布芬，主要通過乙?；磻獪p少TXA2生成， 達到抗血栓形成的效果；二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，如氯吡格雷、替格瑞洛，在CYP2C19和CYP2B6作用下，生成中間體2-氧噻氯匹定，隨后進一步開環，得到同時包含巰基與羧基的活性代謝產物， 進一步抑制P2Y12受體活性，從而達到抗血小板聚集的目的；血小板膜糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）拮抗劑，如阿昔單抗、替羅非班，通過抑制GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原的結合來抑制血小板聚集，主要用于急性冠脈綜合征的治療及并發癥的預防。溶栓性藥物通過降解血液中的纖維蛋白來預防血栓栓塞，主要用于新近的血栓栓塞，常用的主要有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）及APSAC、SAK、pro-UK等，溶栓范圍可達全身，但容易發生出血情況。隨著血小板聚集，凝血系統也隨著被激活，纖維蛋白聚集，從而形成血栓[7～8]。故在治療中，抗凝藥物應根據病情合理應用?？鼓幬锟捎行а舆t或阻止血液凝固，防止纖維蛋白血栓形成，主要以肝素類、維生素K拮抗劑（如雙香豆素類、華法林）、Xa因子抑制劑（如利伐沙班）及凝血酶抑制劑（如達比加群酯）等藥物為主。

中醫認為，動脈血栓栓塞屬于中醫“血瘀”“脈痹”等范疇，治療上主要以活血化瘀通絡為治則，藥物組成多以黃芪、地龍、丹參、水蛭、三棱、當歸、三七、莪術、黨參、紅花、川芎、石斛、牛膝等為主，起到軟化血管、降低血小板聚集的作用。中成藥制劑如黃芪注射液、復方丹參注射液等，可有效改善微循環、降低血液黏稠度，顯著提高療效。血栓栓塞起病急，病情危重，中醫藥在治療時有一定的局限性及不足，但西藥或中醫藥在治療疾病方面有各自的特點，而中西醫結合治療在充分發揮中醫辨證論治、整體觀念思想的同時，配合西醫靶向治療，可有效提高治療效果。

2.3.2 手術治療

切開動脈Fogarty 導管取栓術具有安全、簡單、微創、快捷、血供恢復快等優點，是目前常用的手術方法，被認為是治療動脈血栓栓塞的金標準，但患肢出現不可逆性壞死不可進行手術；嚴重臟器功能受損不能耐受者不可進行手術；當血栓栓塞位于動脈遠端分支時，不宜行取栓手術。術后可有效降低截肢風險，但術中及術后仍需配合抗凝、溶栓等治療，才可更有效提高肢體存活率。另外，AngioJet、Rotarex等機械吸栓裝置用于血栓栓塞急性發作時，也可取得較好的效果，但費用高，且容易導致貧血的發生。

在手術或藥物治療期間，還需注意生活或飲食方面的改善，才能促進病情更好的康復；同時，要定期復查凝血功能、血栓情況等。血栓栓塞形成并不是一蹴而就的，而是在原發病控制不良的基礎上發生。因此，積極治療原發病才是預防血栓栓塞最根本的方法。

3小結

綜上所述，動脈血栓栓塞雖多以腦動脈栓塞常見，肢體動脈血栓栓塞報道較少見，但由于血栓栓塞高風險、高致殘率的特點及各種治療方法中仍存在不足，因此不論是哪個部分的血栓栓塞都不容馬虎，需要醫者高度重視。作為臨床工作者，應加強理論學習，提高診斷及鑒別診斷能力，同時排查疾病少見因素，如一氧化碳中毒、有創血壓導致的動脈血栓栓塞等，及時做出處理，減輕疾病對患者機體造成的傷害。

參考文獻

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