關(guān)節(jié)置換術(shù)后如何預(yù)防感染

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)指的是在關(guān)節(jié)周?chē)踩肴斯ぜ袤w，通過(guò)人工關(guān)節(jié)代替病變的自體關(guān)節(jié)活動(dòng)，以達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。但臨床發(fā)現(xiàn)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后存在一定程度感染的風(fēng)險(xiǎn)，原因有很多。如在早期感染中，多為局部手術(shù)傷口感染；隨著病情的進(jìn)展，感染可擴(kuò)散至假體周?chē)?，?dǎo)致災(zāi)難性后果，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)，關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率約為1%～3%，嚴(yán)重感染病例大多需要再次手術(shù)翻修。因此，對(duì)關(guān)節(jié)置換患者必須做好預(yù)防感染工作。

常見(jiàn)的感染原因

（1）自身原因：包括術(shù)前合并糖尿病、自身抵抗力弱、貧血、低蛋白血癥、局部軟組織條件差、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等。當(dāng)身體其他部位存在感染病灶時(shí)，通過(guò)血源性傳播，導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染。

（2）手術(shù)切口愈合不良：當(dāng)手術(shù)切口出血、滲液逆行至關(guān)節(jié)，導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)細(xì)菌感染。

（3）術(shù)中無(wú)菌操作不規(guī)范：術(shù)中如果沒(méi)有嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)周?chē)浗M織或人工關(guān)節(jié)假體被細(xì)菌污染而引發(fā)感染。

（4）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)中軟組織剝離或者創(chuàng)傷過(guò)大，容易導(dǎo)致組織壞死，從而誘發(fā)感染；術(shù)中失血過(guò)多，使得患者抵抗力降低，感染的風(fēng)險(xiǎn)升高；術(shù)中止血不徹底，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔大量積血而誘發(fā)感染；假體植入不規(guī)范、不穩(wěn)定，導(dǎo)致臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，也可能誘發(fā)感染。

（5）護(hù)理及康復(fù)因素：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的規(guī)范護(hù)理和康復(fù)非常重要，包括早期手術(shù)切口的管理、營(yíng)養(yǎng)支持、控制血糖、早期康復(fù)鍛煉等。

（6）藥物因素：圍手術(shù)期的抗感染治療、控制血糖治療對(duì)于預(yù)防感染非常重要。因此要重視患者術(shù)后的生化指標(biāo)，積極進(jìn)行有效干預(yù)。

感染的類(lèi)型

感染類(lèi)型一般分為早期感染和遠(yuǎn)期感染。

（1）早期感染：一般為手術(shù)傷口直接感染，主要表現(xiàn)為早期手術(shù)切口的滲液、潮紅、發(fā)熱等，多由細(xì)菌引起，如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。

（2）遠(yuǎn)期感染：主要和身體其他部位的感染通過(guò)血源性播散到關(guān)節(jié)部位有關(guān)，比如牙齒感染、肺部感染，甚至心臟瓣膜炎，都可能傳播到人工關(guān)節(jié)而引發(fā)感染。

預(yù)防措施

術(shù)前預(yù)防

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)前要詳細(xì)檢查患者的身體狀況，包括一般身體情況、營(yíng)養(yǎng)情況，及合并的基礎(chǔ)疾病。尤其是合并糖尿病的患者，一定要有效控制血糖；合并心腦血管疾病而長(zhǎng)期口服抗凝藥物的患者，因抗凝藥物可能導(dǎo)致術(shù)中出血，術(shù)前一段時(shí)間內(nèi)要停用；術(shù)前身體其他部分存在感染病灶的患者，被視為人工關(guān)節(jié)置換的禁忌證，應(yīng)在感染病灶控制后方可手術(shù)；當(dāng)進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的關(guān)節(jié)，周?chē)つw條件差或存在感染時(shí)，應(yīng)先積極治療，待局部皮膚條件符合要求再手術(shù)；長(zhǎng)期口服免疫抑制劑的患者抵抗力可能明顯減弱，手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)大大升高。術(shù)前和患者詳細(xì)溝通，慎重評(píng)估手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)嚴(yán)重不良的患者，需在術(shù)前積極進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，待營(yíng)養(yǎng)狀況改善后進(jìn)行手術(shù)；貧血患者術(shù)前要積極進(jìn)行糾正，增強(qiáng)抵抗力；術(shù)前關(guān)注患者的生化指標(biāo)，存在明顯的白細(xì)胞、血沉、C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)升高時(shí)，積極尋找原因，進(jìn)行有效治療，待炎性指標(biāo)降低，進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

術(shù)中預(yù)防

手術(shù)開(kāi)始前半小時(shí)，常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物，可有效預(yù)防手術(shù)切口感染；術(shù)前氨甲環(huán)酸的應(yīng)用對(duì)減少術(shù)中及術(shù)后出血也非常有效；在使用假體前，先進(jìn)行詳細(xì)的檢查，看假體是否符合標(biāo)準(zhǔn)、包裝有無(wú)破損；手術(shù)應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主刀完成，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血；術(shù)中要避免廣泛的軟組織剝離和暴力牽拉，盡量減少對(duì)軟組織的損傷；術(shù)中所有參與手術(shù)的人員嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，手術(shù)部位的消毒、鋪巾應(yīng)用，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成；加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室巡回及洗手護(hù)士的培訓(xùn)，手術(shù)室良好的環(huán)境是預(yù)防感染非常重要的一環(huán)；關(guān)節(jié)置換手術(shù)應(yīng)該在標(biāo)準(zhǔn)的層流手術(shù)室完成，手術(shù)室內(nèi)環(huán)境應(yīng)用定期監(jiān)測(cè)；術(shù)后手術(shù)切口局部用氨甲環(huán)酸沖洗，可以有效減少術(shù)后滲血。

術(shù)后預(yù)防

術(shù)后積極進(jìn)行抗感染治療，根據(jù)患者生化指標(biāo)，調(diào)整抗菌藥物使用時(shí)間；注意監(jiān)測(cè)血糖；觀察患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，必要時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療；術(shù)后積極預(yù)防下肢深靜脈血栓，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。術(shù)后尤其要關(guān)注患者的傷口，要保持干燥，發(fā)現(xiàn)有滲血、滲液時(shí)，及時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)。一般淺表的滲血可以通過(guò)換藥得到恢復(fù)；如果傷口有明顯紅腫、流膿，患者存在持續(xù)發(fā)熱等情況，要及時(shí)拆開(kāi)傷口探查；感染無(wú)法控制時(shí)，及時(shí)根據(jù)情況取出假體清創(chuàng)曠置。術(shù)后疼痛的管理也非常重要，合理鎮(zhèn)痛可以改善患者睡眠和食欲，從而增強(qiáng)抵抗力。術(shù)后指導(dǎo)患者合理膳食，保持大小便通暢。在傷口穩(wěn)定的情況下，積極指導(dǎo)患者早期在助行器輔助下，適當(dāng)進(jìn)行下地活動(dòng)，同時(shí)做好心理護(hù)理。

避免遠(yuǎn)期感染

若患者存在慢性潰瘍、齲齒或者其他部位感染病灶時(shí)，一定要高度重視。因?yàn)槠渌课坏母腥究梢酝ㄟ^(guò)血源性傳播，到達(dá)關(guān)節(jié)置換的部位，從而誘發(fā)感染。當(dāng)關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者出現(xiàn)手術(shù)部位周?chē)t腫、發(fā)熱、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)復(fù)查，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生重點(diǎn)檢查傷口情況及炎性指標(biāo)。早期輕度的感染，可以通過(guò)抗感染治療得以控制。如果感染未得到有效控制，傷口出現(xiàn)破潰、流膿，且難以愈合的情況，大多需要取出假體翻修。

積極治療基礎(chǔ)疾病

關(guān)節(jié)置換患者多為老年人，均合并較多的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、心腦血管疾病、肺部或泌尿系感染等。這些基礎(chǔ)疾病應(yīng)積極進(jìn)行治療，對(duì)預(yù)防感染非常必要。術(shù)后避免長(zhǎng)期臥床，積極預(yù)防褥瘡，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，預(yù)防泌尿系感染。在術(shù)后要保持患者居住環(huán)境的安靜，必要時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，從而讓患者獲得高質(zhì)量的休息。此外，術(shù)后的心理治療和營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)康復(fù)也非常重要。

合理使用抗菌藥物

假體植入術(shù)后，當(dāng)傷口有潮紅、滲血、發(fā)熱等現(xiàn)象時(shí)，對(duì)分泌物進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，及時(shí)給予針對(duì)性的抗菌藥物治療。一般淺表感染，通過(guò)積極的抗感染治療能夠得到控制。要盡量避免淺表感染擴(kuò)散到深部，造成假體周?chē)腥?。?duì)于懷疑有感染的患者，可以預(yù)防性使用抗菌藥物。由于感染一般由金黃色葡萄球菌所致，因此可預(yù)防性使用抗革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌藥物，尤其是存在高齡、糖尿病、慢性肺部疾病、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或免疫功能低下，凝血功能障礙及血液系統(tǒng)疾病，腫瘤、心血管疾病等患者，更加需要注意。