椎管內分娩鎮痛對剖宮產術后再次妊娠陰道試產母嬰結局影響的Meta分析

Abstract Objective：To systematically evaluate the effect of intraspinal delivery analgesia on the outcomes of pregnant women and infants undergoing vaginal trial delivery after cesarean section.Methods：PubMed，Web of Science，EMbase，the Cochrane Library，CNKI，CBM，VIP，WanFang base Database and other databases were searched by computer from the inception of the databases to April 5，2022，to find out the randomized controlled studies on intraspinal delivery analgesia and vaginal trial of pregnancy after cesarean section.Two researchers independently selected and screened the literature according to the inclusion and exclusion criteria.RevMan 5.4 software was used for statistical analysis of the selected literature.Results：Finally，12 clinical studies were included，all of which were randomized controlled trials.Meta-analysis results showed that there were statistically significant differences in the success rate［OR=2.94，95%CI（2.21，3.93），Plt;0.000 01］ and the use of oxytocin［OR=3.42，95%CI（2.01，5.81），Plt;0.000 1］ of vaginal trial labor after cesarean section.There was no significant difference in the incidence of fetal distress［OR=0.70，95%CI（0.42，1.16），P=0.16］，uterine rupture rate［OR=0.89，95%CI（0.25，3.13），P=0.86］，and postpartum hemorrhage rate［OR=1.19，95%CI（0.74，1.90），P=0.47］.Conclusion：Current evidence shows that the use of intraspinal delivery analgesia for vaginal trial delivery after cesarean section can improve the rate of vaginal trial delivery，do not mask the occurrence of uterine rupture and fetal distress，do not increase postpartum bleeding，and have a good maternal and infant outcome.

Keywords intraspinal delivery analgesia;vaginal trial labor;vaginal delivery;maternal and infant outcomes;Meta-analysis

作者簡介 王玥，護士，碩士研究生在讀

*通訊作者 丁曉華，E-mail：479259916@qq.com

引用信息 王玥，丁曉華，馬子怡，等.椎管內分娩鎮痛對剖宮產術后再次妊娠陰道試產母嬰結局影響的Meta分析［J］.循證護理，2023，9（8）：1359-1363.

摘要 目的：系統評價椎管內分娩鎮痛對剖宮產術后再次妊娠陰道試產母嬰結局的影響。方法：計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、維普數據庫（VIP）、萬方數據庫（WanFang Database）等從建庫至2022年4月5日公開發表有關椎管內分娩鎮痛和剖宮產術后再次妊娠陰道試產的隨機對照研究。由2名研究人員獨立按照納入和排除標準對文獻進行選取和篩選，采用RevMan 5.4 軟件對選取的文獻進行統計分析。結果：最終納入12篇臨床研究，均為隨機對照試驗。Meta分析結果顯示，剖宮產術后再次妊娠陰道試產使用椎管內分娩鎮痛和常規陰道分娩試產成功率［OR=2.94，95%CI（2.21，3.93），Plt;0.000 01］、使用縮宮素情況［OR=3.42，95%CI（2.01，5.81），Plt;0.000 1］差異有統計學意義;胎兒窘迫發生率［OR=0.70，95%CI（0.42，1.16），P=0.16］、子宮破裂率［OR=0.89，95%CI（0.25，3.13），P=0.86］、產后出血率［OR=1.19，95%CI（0.74，1.90），P=0.47］差異無統計學意義。結論：現有證據表明，剖宮產術后再次妊娠陰道試產使用椎管內分娩鎮痛能提高陰道試產率，不會掩蓋子宮破裂和胎兒窘迫的發生，不增加產后出血，母嬰結局良好。

關鍵詞 椎管內分娩鎮痛；陰道試產；陰道分娩；母嬰結局；Meta分析。

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2023.08.005

我國一直以來剖宮產率較高，有數據顯示我國剖宮產率高達54.47%［1］。近年來，隨著我國逐步放開二孩、三孩政策，臨床上首次剖宮產術后再次懷孕的人數有明顯的上升趨勢，剖宮產術后再次妊娠分娩方式受到產科臨床越來越多的關注。雖然近些年我國剖宮產率有所下降，但剖宮產術后再次妊娠的產婦由于對宮縮疼痛的恐懼以及擔心子宮破裂的發生，往往會選擇再次剖宮產，導致剖宮產術后有陰道試產意愿的孕婦較少。不少研究證明重復剖宮產會給產婦帶來一系列產后并發癥，不利于產婦的身體恢復，而剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩對母嬰結局更為有利［2］。當前人們普遍認為椎管內麻醉這一方法鎮痛效果明顯，專家建議早期對計劃剖宮產術后再次妊娠陰道試產的孕婦使用椎管內分娩鎮痛以減輕產痛及改善母嬰結局。因此，許多學者對此展開了研究，但是椎管內分娩鎮痛在剖宮產術后再次妊娠陰道試產產婦中應用是否會延長產程從而掩蓋子宮破裂的發生，增加縮宮素的使用、產后出血以及胎兒窘迫的發生率，各研究結果仍有爭議。因此，本研究采用Cochrane系統評價的方法探討椎管內分娩鎮痛對剖宮產術后再次妊娠陰道試產母嬰結局影響。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

在線檢索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、維普（VIP）、萬方（WanFang Database）等數據庫從建庫至2022年4月5日公開發表有關椎管內分娩鎮痛和剖宮產術后再次妊娠陰道試產的隨機對照研究。中文檢索詞包括椎管內分娩鎮痛、硬膜外分娩鎮痛、椎管內麻醉鎮痛、腰-硬聯合分娩鎮痛、剖宮產術后再次妊娠、陰道分娩、陰道試產等；英文檢索詞包括：intraspinal labor analgesia、intraspinal anesthesia and analgesia、epidural labor analgesia、combined spinal-epidural anesthesia、vaginal birth after cesarean、trial of labor after previous cesarean delivery、randomized controlled trial等。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索，并檢索納入文獻的參考文獻列表，必要時進行手工檢索。檢索的文獻通過EndNote 20初步篩選。

1.2 文獻納入及排除標準

1.2.1 納入標準

①研究類型：隨機對照試驗（RCT）。②研究對象：首次剖宮產術后再次足月妊娠的產婦，產婦無自然分娩禁忌證和妊娠合并癥，無椎管內麻醉禁忌證，此次妊娠不存在前次的剖宮產指征，且無新的剖宮產指征出現。③干預措施：使用椎管內分娩鎮痛。④對照措施：常規分娩。⑤結局指標：比較使用椎管內分娩鎮痛分娩和常規分娩的試產成功率、分娩過程中使用縮宮素情況、發生胎兒窘迫的概率、產后出血及子宮破裂的概率。

1.2.2 排除標準

非隨機對照研究，無法獲取全文和數據的文獻，相關研究的系統評價、綜述、會議指南、碩博士論文。

1.3 資料提取與質量評價

文獻篩選和數據提取由2名研究人員單獨進行，如果有分歧經過討論或交由第3名研究人員裁定。如有文獻中的信息不完整的情況，可以通過聯系作者的方式獲取信息。閱讀全文后提取數據，包括納入研究的基本信息、樣本量、抽樣和分組方法、納入和排除標準、干預措施、結局指標及結果數據等。對于文獻的質量評價依據Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的質量評價方法獨立評價文獻質量，分別從隨機分配方法、盲法實施、分配隱藏、對結果測評者實施盲法、結局指標數據的完整性、選擇性報告研究結果的可能性、其他方面偏倚來源等７個方面，逐一進行“高風險”“不清楚”“低風險”的判定。

1.4 統計學方法

對納入的文獻提取完整數據，采用RevMan 5.4軟件進行數據分析。以相對危險度比值比（OR）、95％置信區間（CI）描述二分類變量，以均方差（MD）及95％CI描述連續性變量。用I2值進行異質性檢驗，當I2≤50％提示各研究間有同質性，采用固定效應模型；當I2＞50％認為各研究間存在異質性，用敏感性或分層分析處理后，仍不同質時采用隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索及篩選結果

從上述數據庫在線檢索最終獲得相關文獻1 370篇，通過EndNote 20剔重后獲得文獻852篇，閱讀文題和摘要初篩獲得文獻53篇，下載全文后復篩，剔除碩博士論文4篇、報告指南3篇、綜述16篇、無法獲取數據6篇、回顧性分析12篇，最終納入研究12篇，均為隨機對照試驗，共涉及1 835例病人。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征（見表1）

2.3 納入研究的風險偏移評價

最終納入的12篇研究［3-14］均為隨機對照試驗，其中4項研究［8，10-11，14］描述了隨機分組方法，8項研究［3-7，9，12-13］未提及隨機分配方案的隱藏和盲法。偏倚風險評價總體為不清楚，具體評價內容見表2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 試產成功率

9項研究［3-6，8-9，11-13］報道了試產成功率，異質性檢驗結果顯示各研究間具有同質性（P=0.55，I2 =0%），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，剖宮產術后再次妊娠陰道試產使用椎管內分娩鎮痛可以增加陰道試產成功率，差異有統計學意義［OR=2.94，95%CI（2.21，3.93），Plt;0.000 01］，見表3。

2.4.2 使用縮宮素

6項研究［3-4，7，10，13-14］報道了在分娩過程中使用縮宮素情況，異質性檢驗結果顯示各研究間異質性較大（P=0.02，I2=61%），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，剖宮產術后再次妊娠陰道試產使用椎管內分娩鎮痛和常規分娩使用縮宮素情況差異有統計學意義［OR=3.42，95%CI（2.01，5.81），Plt;0.000 1］，見表3。

2.4.3 胎兒窘迫發生率

5項研究［3-4，11-13］報道了在陰道試產過程中胎兒窘迫發生率，異質性檢驗結果顯示各研究間具有同質性（P=0.77，I2=0%），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，剖宮產術后再次妊娠陰道試產使用椎管內分娩鎮痛和常規分娩胎兒窘迫發生率差異無統計學意義［OR=0.70，95%CI（0.42，1.16），P=0.16］，見表3。

2.4.4 子宮破裂發生率

3項研究［11-13］報道了子宮破裂發生率，異質性檢驗結果顯示各研究間具有同質性（P=0.44，I2=0%），采用固定效應模型進行分析，結果顯示，剖宮產術后再次妊娠陰道試產使用椎管內分娩鎮痛和常規分娩子宮破裂發生率差異無統計學意義［OR=0.89，95%CI（0.25，3.13），P=0.86］，見表3。

2.4.5 產后出血率

3項研究［10，13-14］報道了產后出血率，異質性檢驗結果顯示各項研究間具有同質性（P=0.46，I2=0%），采用固定效應模型進行分析，結果顯示，剖宮產術后再次妊娠陰道試產使用椎管內分娩鎮痛和常規分娩產后出血差異無統計學意義［OR=1.19，95%CI（0.74，1.90），P=0.47］，見表3。

3 討論

3.1 椎管內分娩鎮痛對剖宮產術后再次妊娠陰道試產成功率的影響

本研究結果顯示椎管內分娩鎮痛可以提高陰道分娩率。鎮痛組陰道試產分娩率明顯高于非鎮痛組（Plt;0.05）。產婦在分娩時會受到生理、心理這兩方面的影響［15］，在分娩過程中會產生焦慮、緊張、煩躁等負面情緒以及強烈的分娩疼痛，從而降低機體的兒茶酚胺水平，抑制子宮收縮。由于對產痛的恐懼及無法忍受，一些產婦會在試產過程中因對疼痛無法忍受而轉為剖宮產，因此，實施有效的椎管內鎮痛對于剖宮產術后產婦陰道分娩而言，可以降低產婦生理上的疼痛以及心理上緊張、焦慮情緒，增加陰道試產的信心，從而提高陰道分娩成功率。

3.2 椎管內分娩鎮痛對剖宮產術后再次妊娠陰道試產產科干預的影響

本研究結果顯示，鎮痛組縮宮素使用率高于非鎮痛組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。這可能是出于對母嬰安全考慮，臨床上會盡量縮短第二產程的時間，這就增加了縮宮素和產鉗的使用。目前，具有剖宮產史的孕婦再次陰道分娩是否適合使用縮宮素仍有爭議，認為使用縮宮素有增加子宮破裂的風險。本次納入的人12項研究中，只有3項研究報道了子宮破裂發生率，且子宮破裂發生率差異無統計學意義（Pgt;0.05）。Ouzounian等［16］的研究顯示使用縮宮素不會增加子宮破裂的風險。Cahill等［17］則認為當縮宮素濃度超過20 mU/min時，子宮破裂的危險將增加4倍以上。因此在使用縮宮素的過程中，要嚴格掌握使用劑量，嚴密監測母嬰狀態，先兆子宮破裂最常見的體征是胎心異常，合理有效的椎管內鎮痛并不會掩蓋子宮破裂的癥狀和體征。且有研究證明，即使試產過程中出現子宮破裂征象，如胎心率變異減速、晚期減速等，只要在30 min 內進行手術處理，一般無不良結局，母嬰預后良好［18］。而且由于產婦處于椎管麻醉中，麻醉醫生可迅速經導管給藥，減少了麻醉這一步驟，為挽救母嬰生命贏得了寶貴的時間。

3.3 椎管內分娩鎮痛對剖宮產術后再次妊娠陰道試產并發癥發生的影響

本研究結果顯示，鎮痛組和非鎮痛組胎兒窘迫發生率、子宮破裂率和產后出血率差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。臨床上使用椎管內分娩鎮痛，鎮痛藥物基本不會通過胎盤，所以鎮痛藥物不會對胎兒及新生兒的安全造成影響，同時該分娩鎮痛方式還可有效調節產婦體內兒茶酚胺分泌，通過松弛其子宮動脈以促進胎盤血流量增加，繼而降低新生兒窘迫、胎兒子宮內缺氧等風險［19-20］。本研究納入的文獻中大多數未發生子宮破裂，3項研究報道了子宮破裂發生率，且兩組差異無統計學意義，說明椎管內麻醉不會掩蓋子宮破裂的發生，應用椎管內麻醉鎮痛會使產婦疼痛感減輕，但每次宮縮時產婦仍會有感覺，而且椎管內鎮痛不會掩蓋子宮破裂的疼痛感［13］，只要密切監測產程進展、監測胎心以及子宮下段的情況，可以有效控制子宮破裂的發生。本研究納入的3項研究表明，分娩鎮痛不會增加產后出血率，這與Rimaitis等［21］的研究結果一致。

3.4 本研究的不足之處

納入的12篇文獻質量偏低，僅有4篇文獻說明了隨機分配方法，大部分研究未清楚描述隨機分配方法。未使用盲法，可能會影響研究結果的真實性；僅在線檢索了公開發表的中英文文獻，且未有英文文獻符合納入標準，最終納入12篇中文文獻，可能會導致發表偏倚；納入的研究對不良反應及并發癥的報道較少，且未報道是否對母兒存在遠期不良后果；大部分文獻為小樣本研究，結局指標不完整，今后需要更多大樣本、設計更為規范的研究來為剖宮產術后再次妊娠應用椎管內分娩鎮痛的安全性和可行性提供可靠證據。

4 小結

本Meta分析研究表明，剖宮產術后再次妊娠陰道分娩行椎管內分娩鎮痛是安全可行的，分娩鎮痛可以有效緩解分娩疼痛，提高陰道分娩成功率，降低因產痛而中轉剖宮產的概率。且椎管內分娩鎮痛不會掩蓋子宮破裂和胎兒窘迫的癥狀和體征，對新生兒結局無不良影響。陰道分娩也有利于產婦預后，減少住院時間，減輕家庭及社會的經濟負擔。總之，該分娩方式安全性較高，能增加產婦的舒適感，具有重要臨床應用價值，值得在臨床中推廣使用。

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（收稿日期：2022-11-01;修回日期：2023-03-28）

（本文編輯 孫玉梅）