骨科病人決策沖突的研究進展

摘要 綜述國內外骨科病人決策沖突的研究現狀、測評工具、影響因素及應對策略，以促進骨科病人正確決策，降低決策沖突水平，提高醫患滿意度，為制定本土化和個性化的決策輔助方案提供參考依據。

關鍵詞 骨科病人;決策沖突;決策輔助;綜述;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2023.08.008

基金項目 2022年四川省干部保健課題，編號：川干研2022-207

作者簡介 呂靜，護士，碩士研究生在讀

*通訊作者 肖靜蓉，E-mail：1004691963@qq.com

引用信息 呂靜，文皓，汪世秀，等.骨科病人決策沖突的研究進展［J］.循證護理，2023，9（8）：1374-1378.

骨科疾病主要有保守治療和手術2種方式，其各有利弊，即使醫患反復考慮后也難以作出決定［1］，且骨科學界對手術與保守治療的有效性存在長期爭議［2］，如何去評估治療方案的益處和風險，對病人而言是一種決策沖突。決策沖突是由Jervis等［3］提出，指病人對將要選擇的醫療方案充滿不確定性，病人或決策者發生心理生理反應的風險就會增加，進而其實際決策與決策偏好不一致，導致消極的醫療結局［4］。有研究表明，膝關節炎病人決策沖突的發生率高達42.9％［5］。高水平的決策沖突會產生多維度的不良影響，如決策后悔和延遲、影響治療效果、加劇醫患矛盾、降低醫療滿意度并影響醫患共同決策的開展。目前的醫療模式是以病人為中心，醫患關系還有待提升，因此，為預防不良醫療結局的發生，降低骨科病人決策沖突水平顯得尤為重要。本研究綜述了骨科病人決策沖突的研究現狀、測評工具、影響因素及應對策略的研究進展，以促進骨科病人正確決策。

1 骨科病人決策沖突的研究現狀

1.1 國外研究現狀

國外對于骨科病人決策沖突的相關研究已經趨于成熟，主要以隨機對照試驗、橫斷面研究為主，涉及骨科髖膝關節疾病（關節置換術）、骨折、腰椎退行性疾病、脊柱側彎、腕管綜合征、跟腱斷裂等疾病。Brown-Taylor等［6］指出，非關節炎性髖關節痛的病人在選擇何種方式治療時，會產生很大的決策沖突，經跨學科評估后，會降低其決策沖突水平。在Pacheco-Brousseau等［7］指出，髖膝關節置換術是一種高難度的手術，但病人對手術結果和其參與決策過程的滿意度仍然很低，Chen等［8］也提出決策準備不足的病人，其決策沖突水平較高，滿意度較低。Riffin等［9］探討了髖膝關節病人的決策支持對決策沖突和手術意愿的影響，研究結果顯示，他們希望得到醫護人員、家庭成員和曾經經歷過手術者的決策支持，缺乏這些支持因素會增加病人的決策沖突，降低手術意愿。總之大部分研究都是提出骨科病人在面臨各種治療選擇時，會產生決策沖突，并且探討了其影響因素及各種干預措施。

1.2 國內研究現狀

國內對骨科病人決策沖突的研究還處于探索階段，在骨科中的應用鮮有報道。一項老年膝關節炎病人決策沖突的橫斷面調查結果顯示：該類病人決策沖突發生率較高，達到42.9％，主要受到個人、家庭及社會的影響［5］。在其他醫學領域，決策沖突成為國內研究熱點，已經有研究者借鑒國外研究經驗，對國內不同疾病的病人進行調查及實證研究，取得了一定的研究成果。骨科領域決策沖突的相關研究亟須受到重視。

2 骨科病人決策沖突的測評工具

2.1 決策沖突量表（Decisional Conflict Scale，DCS）

決策沖突量表是目前最常用的決策沖突評估工具，已經成熟運用于醫學各領域。O′Connor［10］評估了DCS的心理測量特性，重測相關系數為0.81，Alpha系數可達0.92，內部一致性較高。該量表有3個維度（決策不確定感、影響決策因素及有效決策），16個條目。所有條目采用 Likert 5級評分法，從“非常同意 ”到 “非常不同意 ”分別賦予 0～4 分，總分為0～100分，計算公式為25×（總條目之和/16），lt;25.0分表示決策有效，gt;37.5分表示決策拖延，得分與決策沖突的程度成正比。國外有學者將DCS用于評估骨科病人決策沖突，已被多個國家的學者進行了本土化，均有較好的信效度［11-14］。吳娟等［15］的結果顯示，中文版DCS具有良好的信效度，可用于評估我國關節置換病人決策沖突情況。

2.2 SURE測試工具

SURE測試工具中的“SURE”代表自信、信息理解、風險受益比和鼓勵。由國外引進，主要內容包括治療方案的選擇、方案的好處與風險及其重要性、決策支持。一項研究對脊柱側彎患兒進行SURE測試，平均項目得分表明，在使用決策輔助后，決策沖突的水平較低［16］。侯宣竹等［5］采用該量表，結果顯示老年膝關節骨性關節炎病人存在較高的決策沖突。SURE量表條目較少，特異度及靈敏度較高，有較好的心理測試特性［17］，是常用的病人決策沖突篩查工具。

2.3 其他相關測評工具

2.3.1 決策準備量表

決策準備量表［18］可以評估與病人的決策程度及和醫生共同決策的過程，也可以全面評估干預措施，幫助病人對復雜的醫療措施進行最優決策。內容包括了10個項目，更全面評估了干預措施，能有效檢驗骨科病人是否為共享決策作好準備。采用Likert評分法，從“一點也不”到“很多”，分數從0～100分，分數越高，表明決策準備越充足。內部一致性的Alpha系數為0.92～0.96，該量表單維性強，心理測量學性能好。

2.3.2 HK-DQI知識量表

HK-DQI知識量表［19］即髖關節/膝關節骨關節炎決策質量工具-知識分量表，有9個條目，用于評估病人對髖/膝關節骨性關節炎知識和治療方案的了解情況。總分0～100分，分數越高，表明病人越了解相關疾病知識及治療方案，該量表的內容效度和預測效度早在2008年由Sepucha等［20］測試通過。

2.3.3 中文版決策期望量表

中文版決策期望量表可用于了解病人期望或實際參與決策的方式，屬于單維度量表，即治療決策參與偏好，徐小琳［21］將該量表漢化，經檢測，重測信度良好，為0.87，該量表包括5個選項，病人選擇1或2為主動決策，4或5為被動決策，3為共享決策。

3 骨科病人決策沖突的影響因素

骨科病人決策沖突的影響因素是多方面作用的結果，主要有以下幾方面影響因素［22-23］。

3.1 個人因素

個人因素包括生理和心理方面。自身的疾病嚴重程度會影響病人的決策，身體疼痛程度越高的病人更愿意接受手術［9］。此外，王思淼等［24］的研究表明，負性心理會對病人的決策產生極大的影響，包括對手術的期望或者恐懼擔憂。焦慮和抑郁也會改變病人的風險感知程度［25］，進而影響病人的決策水平。

3.2 醫患關系

醫患關系是引起骨科病人決策沖突的主要外部因素。良好的醫患關系在減少決策沖突和提高病人整體預后的過程中至關重要［26］，Pacheco-Brousseau等［7］認為，關節置換術是一種高難度的手術，但病人對手術結果和參與決策過程的滿意度仍然很低。有研究指出，影響病人決策的最重要預測因子是之前與醫生討論過手術過程［27］。

3.3 信息來源

信息來源包括個人及他人的經驗，外科醫生認為，病人知識水平高是促成決策的最重要因素，病人不清楚手術的好處及風險，容易產生決策沖突［28］。自己或別人的既往手術經驗往往能為病人帶來極大的決策支持，Riffin等［9］探討了髖關節置換術的決策支持對病人決策沖突和手術意愿的影響，結論是病人希望得到醫護人員、家人和有手術經驗病人的決策支持［29］，包括信息、情感及工具支持［25］。

3.4 決策偏好

不同病人對治療方案的應對機制和決策偏好有所不同，病人的偏好在決策過程中起著重要的作用，會受不現實的期望影響［30］，有些病人更傾向于保守治療。有研究表明：病人對手術的恐懼和誤解、對結果的低預期等影響了病人對手術的偏好［11，31］，產生決策沖突。在可能沒有“最佳”治療的情況下，治療決定應與病人的偏好和價值觀保持一致［26］。

4 骨科病人決策沖突的應對策略

4.1 共享決策

共享決策模式充分考慮了病人的意愿，能減少病人決策沖突［26］，已運用于各學科［32-33］。決策工具能夠促進病人和醫生之間的共享決策［32］，越來越多的證據表明，這一曾經新穎的想法可以成功地應用于骨科，以改善病人的預后［26］。病人決策輔助是目前運用最廣泛的骨科共享決策工具，基于循證醫學，為病人提供治療方案的益處和風險等，有利于病人自己作出審慎的選擇，降低病人的決策沖突［14，22，34-37］，該工具在骨科運用較廣泛，目前有多種表現形式，如手冊、視頻、CD光盤等。一項綜述［7］納入了105項研究，31 043例病人，證明了該工具可以提高決策質量和決策過程。但需要強調的是，決策輔助通常不會消除所有決策沖突，不能取代真正的醫患討論和遠程醫療的需求［38］，只是增強過程［28］。

4.2 適應性聯合分析

適應性聯合分析是一種特殊的方法［39］，它通過一組場景或選擇任務來衡量病人的偏好，這些場景或任務具有特定的固定屬性，與病人必須選擇的特定治療有關。De Achaval［11］在膝關節炎病人中運用了此方法，探討了對病人決策的作用。目前，該方法在醫療保健領域的實施力度正在加大，以便為病人的決策提供信息。

4.3 偏好或目標啟發工具

未能恰當地引出病人的目標會導致病人誤解和決策沖突的增加。Mertz等［40］開展了一項前瞻性、單盲的隨機對照研究，以測試一種簡單的目標誘導工具來改善骨科手術病人參與決策的有效性，結果顯示目標誘導工具顯著改善了病人對護理的感知參與。有研究表明，病人不會自己提出他們的目標，因此，目標誘導對醫生來說是一個挑戰。

4.4 網絡信息系統及人工智能

隨著骨科手術中遠程醫療和虛擬護理的比例不斷增加，互聯網在病人決策過程中越來越發揮著作用。Frankin等［29］概述了一個基于網絡的信息系統設計，以指導病人和臨床醫生討論關節置換手術的治療選擇。Jayakumar等［41］將病人教育、偏好評估和人工智能結合起來，結果改善了膝關節骨性關節炎病人的決策質量。還有研究者開發了基于網絡的、交互式決策輔助［35，39］工具。目前，對人工智能決策輔助的相關研究較少，建議將病人的健康教育與交互式偏好評估和機器學習結合起來，生成個性化結果報告，但這需要更多的研究來證實交互式決策輔助的有效性。

5 展望

綜上所述，決策沖突普遍存在于骨科病人中，主要受個人、醫患關系、信息來源、決策偏好等因素影響。目前，我國骨科病人決策沖突的研究尚處于起步階段，在借鑒國外國家決策支持系統發展經驗的同時，應加快探索我國骨科決策沖突現狀及影響因素研究，結合國情開展決策輔助系統的應用性研究，以推動共同決策模式在國內的實施，降低骨科病人決策沖突水平。

5.1 注重本土化研究，深入探討骨科病人的決策沖突水平

國外研究者非常重視骨科病人決策沖突，相關研究已成熟;國內還處于起步探索階段，大多是借鑒國外現有的評估工具及應對策略。根據文獻回顧，骨科病人在面臨治療方案的選擇存在決策沖突，在現有醫患關系緊張和“以病人為中心”的理念下，對其進行相關研究，填補該領域的研究空白，是極其有意義的。目前，還缺乏對骨腫瘤、髖關節置換術、截肢、假肢矯形等病人決策沖突現狀及影響因素的探討。但值得欣慰的是，國內的研究者也越來越重視骨科病人決策沖突，期待更多的高質量、高等級證據，并將研究成果實現臨床轉化，以減少骨科病人的決策沖突，促進正確決策，提高滿意度。

5.2 優化決策輔助方案，納入共享決策，提供真實有效的證據

國內骨科決策輔助的現有研究極少，而在其他領域，共享決策已有越來越多的研究，但基本上是借鑒國外的。值得疑惑的是，國外一項研究結果表明：決策輔助的使用并沒有減少腕管綜合征病人的決策沖突，這與大部分研究結論相悖。建議提供更多的證據來確定決策輔助的有效性，并提高決策質量，這需要社會、醫院及醫護工作人員的重視［12］。因此，將共享決策成功地納入骨科實踐仍然存在挑戰，需要進一步的高質量研究來確定最佳的決策輔助。

5.3 探討多學科合作模式在骨科病人決策中的應用

整合醫學的發展促進了醫學領域的多學科溝通和合作。有研究表明：接受跨學科評估的髖關節疼痛病人其決策沖突水平很低［6］。Brown等［42］的一項前瞻性隨機對照試驗證實了，物理治療師和外科醫生之間的跨學科評估能為髖關節炎病人提供充足的決策信息，減少決策沖突。這提示，多學科合作可能減少骨科病人的決策沖突。醫護人員可制定多學科診療方案，具體落實到疾病的診斷、和病人治療方案的協商及病人后續的治療、護理、康復、隨訪等措施。

5.4 結合時代發展熱點，制定個性化干預措施

目前，決策沖突的應對策略逐漸多樣化，如遠程醫療、虛擬護理及機器學習等。隨著互聯網的高速發展，人工智能領域與醫學的結合是當前的研究熱點，人工智能進一步將決策輔助相結合可能是將來相關研究的趨勢。研究者可借鑒國內外相關研究成果，結合國內國情，創新干預方案，制定個性化的干預措施，將其運用于臨床，以降低病人的決策沖突水平，提高醫患之間的滿意度。

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（收稿日期：2022-11-25;修回日期：2023-04-06）

（本文編輯 孫玉梅）