耳穴療法治療腦卒中后認知功能障礙的Meta分析

Abstract Objective：To systematically review the clinical effects of auriculotherapy for cognitive dysfunction after stroke.Methods：The related literature about auriculotherapy for cognitive dysfunction after stroke were searched from the CNKI，VIP，WanFang Database，CBM，PubMed，the Cochrane Library，Web of Science.The retrieval time was from the inception to November 1，2022.After independent literature screening，data extraction and quality assessment by two researchers，RevMan 5.4.1 was used for Meta-analysis.Results：A total of 678 patients from 9 studies were included，and the Meta-analysis results showed that the total clinical effective rate of the experimental group after treatment was significantly higher than that of the control group［OR=4.21，95%CI（2.56，6.90），Plt;0.000 01］;the scores of the Mini-Mental State Scale［MD=2.80，95% CI（1.52，4.08），Plt;0.000 01］，Montreal Cognitive Assessment Scale［MD=3.06，95%CI（2.32，3.81），Plt;0.000 01］，and Barthel Index Scale［MD=6.18，95%CI（4.03，8.33），Plt;0.000 01］ were significantly higher in the experimental group than those in the control group.Conclusion：Current evidence shows that auriculotherapy can improve the cognitive function and quality of life of patients with cognitive dysfunction after stroke.

Keywords auriculotherapy;stroke;cognitive dysfunction;Meta-analysis

基金項目 福建省衛健委科技計劃項目，編號：2021zyjc22

作者簡介 盧宏磊，碩士研究生在讀

*通訊作者 莊玲玲，E-mail：281415982@qq.com

引用信息 盧宏磊，莊玲玲，張蕊，等.耳穴療法治療腦卒中后認知功能障礙的Meta分析［J］.循證護理，2023，9（8）：1345-1349.

摘要 目的：系統評價耳穴療法治療腦卒中后認知功能障礙的臨床效果。方法：計算機檢索中國期刊全文數據庫、中文科技期刊全文數據庫、萬方數字化期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science中耳穴相關療法治療腦卒中后認知障礙的相關文獻，檢索時限自建庫至2022年11月1日。由2名研究者獨立進行文獻篩選、數據提取和質量評價后采用RevMan 5.4.1軟件進行Meta分析。結果：共納入9項研究，涉及678例病人，Meta分析結果顯示，治療后試驗組臨床總有效率高于對照組［OR=4.21，95%CI（2.56，6.90），Plt;0.000 01］;試驗組簡易精神狀態量表評分［MD=2.80，95%CI（1.52，4.08），Plt;0.000 01］、蒙特利爾認知評估量表評分［MD=3.06，95%CI（2.32，3.81），Plt;0.000 01］和Barthel指數量表評分［MD=6.18，95%CI（4.03，8.33），Plt;0.000 01］均高于對照組。結論：現有證據表明，耳穴療法可以改善腦卒中后認知障礙病人的認知功能，提高生活質量。

關鍵詞 耳穴療法;腦卒中;認知障礙;Meta分析

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2023.08.003

腦卒中為一種嚴重的血管性疾病，是造成我國成年人致死和致殘的首位病因［1］。卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是腦卒中后最常見的功能障礙，約1/3的卒中病人會經歷PSCI，嚴重影響病人生活質量及生存時間，因此關于PSCI的防治已成為當下國內外卒中研究的重點領域，臨床干預也尤為重要［2-3］。目前，西醫以藥物治療、心理治療和認知康復訓練等方法為主要治療方式，但因其治療費用高、副作用多、專業性強等不足，導致病人依從性差，無法長期堅持。近年來，中醫治療方法在PSCI的治療上發揮了其獨特的優勢。《“健康中國2030”規劃綱要》強調要充分發揮中醫藥防病治病的獨特優勢和作用［4］。耳穴療法通過持續刺激耳部穴位可達到調理臟腑、疏通經絡、調節氣血陰陽、祛邪扶正的作用，作為一種療效顯著、安全可靠、簡便價廉的中醫外治法已被廣泛地應用到腦卒中臨床治療中，但國內外開展的多項耳穴療法治療PSCI的研究存在樣本量較小、單個試驗檢驗效能不足等問題，導致難以準確地評價其臨床治療效果。因此，本研究依據循證醫學的方法，對現有的耳穴療法治療PSCI的研究進行分析與評價，以期確定其臨床治療效果，為PSCI的康復治療措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻篩選標準

1.1.1 納入標準

①納入文獻類型：耳穴相關療法治療PSCI的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）;②研究對象：病人的年齡、性別、病例來源不限，PSCI符合公認或權威診斷標準;③干預措施：試驗組單純采用耳穴療法治療或配合其他方法治療，對照組采用常規治療和康復治療等其他非耳穴療法;④療效評價：評價指標包括臨床總有效率、簡易精神狀態量表（MMSE）評分、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分、Barthel指數量表評分。

1.1.2 排除標準

①重復發表的文獻（選擇最先發表的）；②文中數據不完整，與原作者聯系無法獲取原數據；③文中數據無法通過合理轉化利用的；④僅有摘要而沒有全文的文獻；⑤文中數據前后不一致，有修改嫌疑的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、中文科技期刊全文數據庫（VIP）、萬方數字化期刊全文數據庫（WanFang Database）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science。檢索時限為數據庫建庫至2022年11月1日。在進行多次預檢索后確定檢索策略，為確保文獻查全、查準，采用主題詞結合自由詞的方式，根據各數據庫特點制訂對應檢索式。中文檢索詞：“腦卒中”“中風”“腦血管意外”“腦梗死”“腦出血”“認知障礙”“認知功能”“耳穴”“耳穴療法”“耳穴貼壓”“耳穴針刺”等;英文檢索詞：“stroke”“cerebrovascular accident”“cerebral embolism”“cerebral infarction”“cerebral thrombosis”“cerebral hemorrhage”“cognitive impairment”“cognitive function”“ear points”“ear point therapy”“ear point sticking”“ear point acupuncture”等，并追溯相關文獻的參考文獻。

1.3 文獻質量評價與資料提取

由2名作者進行獨立篩選和評估。根據預先設定的標準檢索每篇文獻的標題、摘要或兩者中所包含的相關內容，獲得可能相關的文獻。對于有分歧的地方2名作者協商解決，若無法達成協議則由第3位作者進入協商。依據Cochrane手冊5.1.0中“偏倚風險評估工具”獨立評價納入文獻的偏倚風險。評價項目包括7項偏倚（選擇、實施、測量、失訪、報告和其他），每個項目3項評價（“低風險”“高風險”“不清楚”）。文獻質量評價亦由2名研究者獨立完成，有分歧時由2名研究者協商解決，若無法達成協議則由第3名研究者進入協商。依據預先設計的數據提取表格進行獨立的數據提取，提取資料項目包括第一作者、發表時間、樣本量、療程、干預措施和療效評價指標（包括臨床總有效率、MMSE評分、MoCA評分、Barthel指數量表評分）等。

1.4 統計學方法

采用RevMan 5.4.1軟件進行統計分析。效應量計算：二分類變量、連續性變量分別使用比值比（OR）和均方差（MD）作為療效指標分析，采用95%置信區間（CI）。異質性檢驗采用χ2檢驗進行分析，當各研究間異質性小（Pgt;0.1且I2≤50%）時，采用固定效應模型;當各研究間異質性較大（P≤0.1且I2gt;50%）時，采用隨機效應模型，并通過亞組分析或敏感性分析尋找異質性來源，同時謹慎解釋分析結果。敏感性分析采取逐一去除文獻法。發表偏倚分析采用漏斗圖進行發表偏倚分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到96篇文獻，追溯相關文獻獲得0篇文獻，最終納入文獻9篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入文獻一般特征

共9篇文獻［5-13］納入分析，涉及678例病人（試驗組、對照組各339例）。納入文獻的基本特征見表1。

2.3 納入文獻偏倚風險評估

納入的9項研究［5-13］均提及隨機分組，在隨機序列的產生上，3項研究［5，8-9］采用隨機數字表法，2項研究［11-12］采用就診順序（評為高風險），1項研究［6］采用隨機編號，其余3項研究［7，10，13］未說明;所有研究均未說明隨機方案的分配隱藏;所有研究均未說明是否實施盲法（包括實施者、干預者與結果測評者）;所有研究結局指標數據完整（無失訪、退出）;不清楚是否有選擇性報道結果或其他偏倚。納入研究的方法學質量評價詳見圖2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 臨床總有效率

6項研究［6-8，10-12］報道了臨床總有效率情況，共納入病例448例，其中試驗組224例，對照組224例。各研究間異質性較小（P=0.19，I2=33%），故采用固定效應模型。結果顯示：試驗組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義［OR=4.21，95%CI（2.56，6.90），Z=5.68，Plt;0.000 01］。見表3。

2.4.2 MMSE評分

7項研究［5-6，8-10，12-13］報道了MMSE評分情況，共納入病例458例，其中試驗組229例，對照組229例。各研究間異質性較大（P＜0.000 01，I2=92%），采用隨機效應模型，結果顯示：試驗組MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義［MD=2.80，95%CI（1.52，4.08），Z=4.29，Plt;0.000 01］。見表3。經亞組分析，3項研究［5-6，8］療程＞6周，研究間異質性較小（P=0.24，I2=30%），采用固定效應模型。結果顯示：試驗組MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義［MD=4.41，95%CI（3.89，4.92），Z=16.70，Plt;0.000 01］。4項研究［9-10，12-13］療程≤6周，各研究間異質性較小（P=0.20，I2=36%），采用固定效應模型。結果顯示：試驗組MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義［MD=1.57，95%CI（1.13，2.02），Z=6.96，Plt;0.000 01］。結果表明，療程≥6周的治療效果優于療程＜6周的治療效果。

2.4.3 MoCA評分

5項研究［5，7-9，11］報道了MoCA評分情況，共納入病例430例，其中試驗組215例，對照組215例。各研究間異質性較大（P=0.05，I2=67%），采用隨機效應模型。結果顯示：試驗組MoCA評分高于對照組，差異有統計學意義［MD=3.06，95%CI（2.32，3.81），Z=8.07，Plt;0.000 01］。見表3。經敏感性分析，若剔除許燕飛等［7］的研究時，各研究間異質性轉為中度異質性（P=0.22，I2=32%），考慮可能由其他組卒中類型及病程不同引起;剔除其他研究后異質性均未發生實質性改變。

2.4.4 Barthel指數量表評分

6項研究［6-7，9，11-13］報道了Barthel指數量表評分情況，共納入病例482例，其中試驗組241例，對照組241例。研究間異質性較大（P=0.03，I2=58%），采用隨機效應模型。結果顯示：試驗組Barthel指數量表評分高于對照組，差異有統計學意義［MD=6.18，95%CI（4.03，8.33），Z=5.64，Plt;0.000 01］。見表3。經亞組分析，3項研究［6，11，13］中病人平均年齡≤60歲，研究間異質性可接受（P=0.41，I2=0），采用固定效應模型。結果顯示：試驗組Barthel指數量表評分高于對照組，差異有統計學意義［MD=9.08，95%CI（6.38，11.78），Z=6.59，Plt;0.000 01］。3項研究［7，9，12］中病人平均年齡＞60歲，研究間異質性較小（P=0.30，I2=16%），采用固定效應模型。結果顯示：試驗組Barthel指數量表評分高于對照組，差異有統計學意義［MD=5.14，95%CI（4.58，5.71），Z=17.83，Plt;0.000 01］。結果表明，病人平均年齡≤60歲的治療效果優于平均年齡＞60歲的治療效果。

3 討論

腦卒中具有高發病率、高致殘率和高致死率的特點，腦卒中的發生會導致肢體、言語和認知等多個部分發生損害。PSCI的發生嚴重影響了病人的后續康復治療、生活質量和生存時間，給病人及家庭帶來沉重負擔［14］。本研究結果顯示，耳穴療法（包括耳穴療法配合其他療法）可有效地改善病人的認知功能，提高生活質量。值得注意的是，病人認知功能和生活質量的改善程度受到療程、年齡和卒中類型等因素的影響。《中醫康復臨床實踐指南·腦卒中》［15］中指出，針刺療法進行為期8～12周的治療對PSCI的改善效果更優，在本研究中療程＞6周的MMSE評分明顯高于療程≤6周的MMSE評分，表明耳穴療法的療程＞6周對認知功能改善程度更優。一方面，可能與疾病自身有關，PSCI影響因素復雜且病程緩慢;另一方面，可能與耳穴療法的治療方式有關，耳穴療法由傳統的中醫針灸療法發展而來，區別于傳統針刺療法的是耳穴療法的作用相對緩慢［16］，因此，需要較長的療程。其次，MoCA評分受到腦卒中發生情況的影響。在病灶部位上，左半球腦卒中病人較右半球腦卒中病人更易出現認知功能減退［17］，且皮質梗死病人的風險高于基底節、腦干、小腦、丘腦或胼胝體梗死病人［18-19］，其他腦卒中相關因素（如既往腦卒中史、腦卒中病變特征、腦梗死量和臨床腦卒中嚴重程度）對PSCI風險也有影響［19］。另外，本研究發現Barthel指數量表評分在不同年齡組別中存在差異，病人平均年齡≤60歲的Barthel指數量表評分顯著高于平均年齡＞60歲的評分，表明耳穴療法對病人平均年齡≤60歲病人生活質量的改善程度更優。一方面是因為隨著年齡的增長病人的日常生活能力會有一定的下降，年齡是影響PSCI最重要的人口學因素之一［20-22］，高齡病人在腦卒中后發生PSCI乃至癡呆的風險會顯著增加，且認知功能障礙的程度也會更嚴重［23］。這就給后續的康復治療帶來了一定的難度，同時也妨礙了病人的日常生活能力。

從中醫角度看，根據PSCI臨床表現可將其歸屬中醫“癡呆”“呆病”“多忘”“腦髓消”等病范疇，其病位在腦，并與腎、肝、脾、心密切相關，病性屬本虛標實，主要以腎虛髓虧為本，風火痰瘀夾雜為標［24-25］。整體論是中醫理論的重要內容，耳穴療法是基于傳統醫學中的經絡、臟腑理論和西方醫學中的生物全息、神經-體液理論的療法，其作用于耳郭上的穴位或反應點，產生局部刺激，從而疏通經絡、調理臟腑、調節氣血陰陽，發揮治療疾病作用。諸多醫典均講述了耳與經絡臟腑的生理相互聯系、病理相互影響，《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也”;《靈樞·脈度篇》記載有：“腎氣通于耳”的理論，清代《厘正按摩要術》曰：“耳珠屬腎，耳輪屬脾，耳上輪屬心，耳皮肉屬肺，耳背玉樓屬肝”。此外，現代研究證實，耳郭內有許多神經分布，且這些神經在真皮層內形成密集的神經網，從而對于各種刺激反應高度敏感，刺激耳穴一方面可以使內分泌發生相應變化（如內啡肽、５-羥色胺等），同時調節神經-內分泌-免疫網絡而激發機體非特異性免疫功能［26-27］。

在本研究所納入的文獻中，所選耳穴穴位按照出現頻次統計，出現最多的7個穴位分別為心（9次）、肝（7次）、腎（6次）、神門（6次）、交感（5次）、腦干（5次）、皮質下（4次）。心主血、主神明，刺激該穴具有調節氣血、醒腦開竅、安神益智之功效;肝藏血，血舍魂，人之知覺屬魂，刺激該穴具有疏肝解郁、活血行氣之功效;腎藏精，精舍志，主骨生髓，刺激該穴具有補腦髓、益腎填精、暢活氣血之功效;神門穴屬心，主治神魂不，刺激該穴具有鎮靜安神、改善腦部血運之功效;交感穴為活血要穴，刺激該穴具有益心安神、促安眠之功效;耳穴“皮質下”對應著腦，刺激皮質下和腦干兩穴具有止痛安神、補髓益腦，對大腦皮質雙向調節作用，諸耳穴配伍具有活血行氣、瀉實補虛、醒神開竅而恢復神機的功效［12，28］。

本研究的不足之處在于：①納入的研究均為中文文獻，在納入研究種類上較單一。②納入的研究均為小樣本RCTs，缺乏大樣本、高質量的RCTs。③納入的研究質量控制較差，多數研究對樣本量估算依據、隨機分配方案的隱藏、盲法的設置等描述不完整。④納入的研究多數缺乏長期隨訪資料，無法獲悉耳穴療法對病人后續的影響。

4 小結

本研究顯示，耳穴療法可以改善PSCI病人的認知功能，提高生活質量，因其安全有效、不良反應少、操作簡便、經濟實惠等優勢，值得在臨床中推廣使用。臨床中耳穴療法聯合中西醫藥物治療、物理療法等其他的治療方法具有更有效的臨床效果。本研究在納入研究的質量方面和數量有所限制，為臨床提供依據的可靠性有所欠缺，因此，在今后研究中仍需要多中心、大樣本的高質量隨機對照試驗以進一步確認耳穴療法治療PSCI的有效性。

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（收稿日期：2022-11-27;修回日期：2023-03-28）

（本文編輯 孫玉梅）