糞便管理系統在1例肛周壞死性筋膜炎病人中的應用

摘要 總結1例肛周壞死性筋膜炎病人使用Flexi-Seal糞便管理系統（FMS）治療的護理經驗，護理要點包括：整個疾病過程的腸道準備；Flexi-Seal糞便管理系統的植入、觀察、護理及并發癥處理；術后皮片的保護及封閉式負壓引流術的護理；營養支持和心理疏導。經過31 d 的治療和護理，病人創面基本愈合，出院。

關鍵詞 壞死性筋膜炎；Flexi-Seal糞便管理系統（FMS）；皮膚移植；負壓封閉式引流；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2023.08.038

作者簡介 蔡小芳，本科

*通訊作者 潘建華，E-mail：1291523272@qq.com

引用信息 蔡小芳，潘建華，王媛，等.糞便管理系統在1例肛周壞死性筋膜炎病人中的應用［J］.循證護理，2023，9（8）：1510-1512.

肛周壞死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）是一種發生在肛周、會陰部軟組織的嚴重感染性疾病［1］。該病具有早期診斷困難、病情進展迅速等特點，易誤診或處理不及時而導致膿毒血癥及器官衰竭，甚至導致死亡，其死亡率高達 12.8%～35.0%［2-5］。又因肛周壞死性筋膜炎所致的創面解剖位置特殊，極易受到大小便的反復污染而加重感染，增加病死率。既往治療中，為了避免糞便污染創面，須行臨時性結腸造瘺術或全腸外營養，但長期全腸外營養并發癥多［6-7］，而結腸造瘺術需行二次手術回納，增加病人痛苦及心理負擔。觀察聯合使用Flexi-Seal糞便管理系統（FMS）護理1例肛周壞死性筋膜炎病人，得到了較好的療效，而國內關于該病種使用此類產品的相關文獻報道少見，現將護理經驗總結如下。

1 病例介紹

病人，男，56歲，因5個月前長期熬夜、久坐發現會陰部及肛門部有少量濕疹，未予重視，后肛門部有少量分泌物伴有鮮紅血液流出，因個人不重視原因，一直未規范治療，創面繼續加深并擴大，為進一步治療，于2021年7月以“肛周壞死性筋膜炎”收治我院。入院時，病人步入病區，自主體位，對答切題，創面主要位于肛周、會陰及陰囊，創面約30 cm×10 cm×5 cm，肛周創面緊貼肛門，皮膚全層壞死溶解，創面較多黃白色壞死組織附著，可聞及明顯異味，肛管可見明顯充血水腫，創緣明顯紅腫，痛覺敏感。實驗室檢查：白細胞 12.15×109/L ，紅細胞 3.48×1012/L ，血紅蛋白 114.0 g/L ，血清白蛋白30 g/L，尿液白細胞 27.4/μL，大便干結成形、隱血陰性。入院后完善相關檢查；合理應用抗生素；加強全身支持治療、糾正低蛋白、貧血；做好大便管理。分別于入院后8 d行肛周、會陰皮膚清創，大便失禁管理套件FMS植入，負壓封閉式引流術；于入院后13 d行肛周、會陰創面清創植皮術，慢性創面修復，頭部取皮術，負壓封閉式引流術。經過31 d的規范治療及精心護理，病人創面基本愈合，大便正常，予以出院。

2 護理

2.1 植入FMS的護理

2.1.1 FMS植入前的準備

FMS主要用于大便失禁、腹瀉或重癥監護室（ICU）住院病人方便護理的人群，適用于沒有或腸道功能薄弱、液態或半液態糞便的病人，主要作用是收集大便，降低細菌感染的風險，在國外對于一些新的疾病，如筋膜炎和復雜的腸內瘺管病也有應用［8-9］。該裝置由一根約1 m長的軟硅膠導管，一個位于末端的環形的低壓硅膠留置球囊，一個位于近端、連有收集袋的連接器組成，該套件留置時間最長可達29 d［8-9］。因FMS只能引流液體或半液體形狀的大便，因此在植入前3 d，囑病人進食半流質，每日2次口服乳果糖15 mL軟化大便，術前晚給予生理鹽水1 000 mL清潔灌腸，做好腸道準備，以便能順利植入FMS和大便引流順暢。

植入前，邀請胃腸外科會診，行直腸指檢，排除明顯痔瘡、肛門括約肌松弛、直腸狹窄或疑似腫物，符合FMS植入條件。因該技術在我院開展是首例，因此，特邀了專業人士給護士進行相關知識的理論及技能培訓，以便今后能更好地觀察、護理。

2.1.2 FMS植入

入院后8 d 在手術室麻醉后，肛門括約肌松弛的狀態下行FMS植入。方法：病人取膀胱截石位，用生理鹽水清洗肛周皮膚，液狀石蠟潤滑導管前端及肛門后，護士食指伸入導管指套，余四指抓握導管，協助食指緩慢、旋轉、輕柔植入，直至直腸壺腹后，往充氣口注入適量生理鹽水（本例病人注入32 mL，具體看充氣口處壓力提示），回拉檢查大便收集器固定良好，導管末端連接大便收集袋。

2.1.3 FMS植入后護理

①FMS植入后組織全區護士查房，針對FMS的護理、注意事項進行了學習。②告知病人依然以流質、半流質飲食，繼續口服乳果糖。③導管置于病人兩腿中間，垂直放置于床位并妥善固定，避免因翻身或床上活動而致導管受壓、打折、卷曲、脫落等。④建立FMS 觀察記錄表，植入后每班觀察并記錄導管固定、大便性狀、有無大便滲漏及大便堵塞等，特殊情況具體記錄，并詢問病人肛內有無刺激感等不適，3 d后無異常情況改為每天1次記錄。⑤大便收集袋是具有一定負壓功能的一次性裝置，不能傾倒，故待大便達到約1 000 mL時及時更換。具體方法：將裝有大便的袋子取下，然后把新的袋子掛于導管的掛鉤上，再將收集袋開口與導管口相連接，最后將兩者接口完全吻合即可。

2.1.4 植入FMS后的并發癥處理

植入FMS后第11天，早交班發現肛周敷料出現少量黃色糞水樣液體，立即查看：導管無脫出，球囊壓力正常，大便呈黃綠色干糊狀，考慮導管堵塞、大便引流不暢所致，立即用50 mL注射器抽吸50 mL生理鹽水，往導管沖洗與藥物端口處沖洗導管，將大便稀釋沖入收集袋后，重新更換大便收集袋。乳果糖改為每日3次口服，每次15 mL，再次向家屬及病人宣教飲食及按醫囑服藥的重要性，囑多飲水，繼續觀察，大便引流通暢，未再滲漏。

2.1.5 拔除FMS

該病人使用FMS第20天，肛周創面基本愈合，予拔除，拔除后排便未受影響，大便顏色、次數正常，行內鏡檢查示：直腸黏膜完好，未出現水腫、損傷等情況。整個導管留置期間，病人無訴肛內疼痛、燒灼感、刺激等不適，病人表示認可。

2.2 臀部負壓封閉引流術的護理

負壓封閉引流技術是一種應用于復雜創面和深部引流的技術，具有可引流創面分泌物、促進肉芽組織生長等優勢［10-11］，近年來也有報道在會陰部壞死性筋膜炎治療中應用［12］。但單純使用負壓封閉式引流技術易導致堵管或引流不暢問題而加重感染。本例病人于入院后8 d行會陰清創、大便失禁管理套件FMS植入、負壓封閉式引流術，術中充分清創，然后將負壓封閉引流材料放置到會陰創面，外用薄膜連同大便收集器導管一起封閉。負壓壓力維持在-75～-50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）［13］，同時采用負壓封閉引流聯合對流沖洗傷口［12］，起到了清洗創面、有效稀釋分泌物、降低堵管率的作用，為創面愈合提供了良好的微環境［13］，為Ⅱ期序貫治療修復創面提供了較好的條件［14］。術后每天予生理鹽水500 mL加入外用重組牛堿性成纖維細胞生長因子30 mL沖洗傷口，進行創面床準備，外用重組牛堿性成纖維細胞生長因子可促進創面愈合。沖洗方法：每日至少間斷沖洗5次，每次100 mL；每次沖洗時最大開放輸液調節器，夾閉引流管遠端，使創面達到充分沖洗，持續8～10 s后打開引流管引出沖洗液；沖洗過程中注意觀察滴注速度是否順暢、敷料有無漏液以及引流液的性質，正常情況下莫非式滴管滴下的液體應為一直線。

2.3 會陰創面清創植皮術的護理

入院后13 d 病人行會陰創面清創植皮術、慢性創面修復、頭部取皮術、負壓封閉式引流術，用電動取皮機取自體刃厚皮，因其具有較好的修復效果［15］。術后術區制動、繼續使用負壓封閉式負壓技術，防止皮片移位是植皮是否存活的關鍵［16］。術后指導病人臥位，可取兩腿彎曲側臥，兩腿之間加一軟枕或取兩腿彎曲仰臥位，盡量減少因活動而增加局部組織的張力、牽拉皮片。入院后16 d，頭部取皮區少量滲液，打開頭部敷料予紅外線照燈。更換臀部負壓裝置，陰囊及會陰大部分植皮區貼合良好，未見移位，未見積血、積液，肛周部分植皮區少量分泌物，伴有少量滲液，予安多福換藥治療，繼續使用負壓封閉式引流，左氧氟沙星抗感染治療。入院后20 d，頭部取皮區愈合，陰囊及會陰大部分創面愈合，肛周部分植皮區分泌物較前減少，殘余創面繼續換藥處理，入院后31 d肛周創面基本愈合，予以出院。按醫囑指導局部避免摩擦、保持干潔，白天使用硅凝膠外涂，每天4次，夜間外貼硅凝膠貼膜，預防瘢痕增生，每月隨訪。

2.4 營養支持

傷口愈合是一個連續且復雜的過程，營養不良是影響傷口愈合的一個重要因素［17］。病人入院時血常規檢查紅細胞3.48×1012/L ，血紅蛋白114.0 g/L，血清白蛋白30 g/L，入院后一直以流質、半流質飲食，且經歷2次手術消耗，為保證病人營養，每日給予腸內營養制劑500 mL，日常飲食中以高蛋白食物為主，指導家屬自制營養半流質食物，食材以牛奶、蛋白粉、雞蛋、米粥、肉類、魚類、青菜、水果等為佳。經過飲食宣教，病人出院前復查血常規紅細胞3.5×1012/L，血紅蛋白119.0 g/L，血清白蛋白34 g/L，基本糾正病人營養不良。

2.5 心理護理

病人病程已有5個月余，起病初期因疫情被迫居家隔離，無法得到及時就診；又因部位隱私，未及時與家人訴說；多種因素導致疾病進展，創面逐漸擴大，疼痛劇烈，病人身心極受打擊。因此，在護理工作中做好病人及家屬的心理疏導，耐心講解疾病發展及治療過程，增強戰勝疾病的信心。操作時，注意保護病人隱私，動作輕柔。因天氣炎熱，創面難免會有異味，護理人員應理性面對，做好病房病友解釋及通風工作；理解病人，做到言語輕柔、神情自然。創面疼痛時，做好疼痛護理，指導分散注意力、家屬給予關心、鼓勵，必要時給予藥物止痛。

3 小結

將FMS應用于1例肛周壞死性筋膜炎的病人，取得了很好的效果，不僅避免了大便污染創面可致的加重感染問題，還縮短了病人傷口治愈的時間，降低了和經濟支出；同時也節約了醫療資源，減少了醫護工作時長；同時也為以后相似案例提供了臨床經驗。

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（收稿日期：2022-07-14;修回日期：2023-04-08）

（本文編輯 孫玉梅）