白噪聲聽覺干預對早產兒機械通氣氣道內吸引疼痛的影響

摘要 目的：探索白噪聲聽覺干預在緩解早產兒機械通氣時氣道內吸引疼痛中的應用效果。方法：2021年2月—2021年12月，選取我院新生兒重癥監護病房（NICU）住院治療需要機械通氣的早產兒60例為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和干預組。對照組早產兒放于“鳥巢”內，用薄包布包裹身體，使其姿勢為雙膝屈曲，雙手靠近身體中線，吸痰前后操作者用手對早產兒進行輕柔安撫。干預組在此基礎上給予白噪聲聽覺干預護理。即在氣道內吸引前1 min給予白噪聲聽覺干預，直至操作結束后3 min，比較兩組早產兒在干預后的心率、血氧飽和度及早產兒疼痛量表（PIPP）評分情況。結果：干預組操作結束后1 min、3 min早產兒的心率、血氧飽和度及3 min PIPP評分均優于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論：白噪聲聽覺干預可以維持患兒的生理穩定性，緩解疼痛感，提高護理質量，改善患兒的健康結局。

關鍵詞 早產兒;白噪聲;聽覺干預;疼痛;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2023.08.016

基金項目 廣西壯族自治區自然科學基金面上項目，編號：2020 GXNSFAA259065

作者簡介 許冬梅，主管護師，碩士研究生在讀

*通訊作者 林梅，E-mail：185997840@qq.com。

引用信息 許冬梅，林梅，馬妮妮，等.白噪聲聽覺干預對早產兒機械通氣氣道內吸引疼痛的影響［J］.循證護理，2023，9（8）：1414-1417.

由于早產兒肺發育不成熟，肺泡表面活性物質缺乏，生后容易發生呼吸困難和呼吸衰竭，機械通氣是對早產兒實施早期呼吸支持的重要手段，但早產兒氣道相對狹窄，咳嗽反射尚未發育成熟，且氣管導管的存在不僅使呼吸道纖毛運動受到抑制，咳嗽反射減弱，氣道加溫濕化功能降低，從而導致氣道內分泌物潴留［1］。氣道內吸引成為有創機械通氣時清除氣道內分泌物的唯一方法，有效的氣道內吸引可以最大限度地清除呼吸道分泌物，保持早產兒呼吸道通暢，提高肺的順應性、降低低氧血癥等情況發生，改善氣體交換，確保機械通氣治療成功率［2］，氣道內吸引是一項侵入性操作，該操作使早產兒遭受的疼痛和壓力與機械通氣治療產生消極的相互作用，它不僅會導致非同步呼吸和非最佳通氣，同時使早產兒呼吸、心率、血氧飽和度和顱內壓等產生變化，這種不受控制的疼痛會導致生理指標不穩定［3］。研究表明，早產兒反復經歷疼痛刺激會導致大腦萎縮，神經發育異常，同時還會增加感染風險、延長住院時間，甚至提高死亡率［4］。因此，對機械通氣的早產兒進行氣道內吸引時如何減輕疼痛是支持性治療的關鍵問題。目前，國內外應用白噪聲在新生兒疫苗接種［5］、足跟采血［6］、視網膜病篩查［7］等的疼痛干預研究中取得較好的效果，但關于使用白噪聲在早產兒機械通氣時氣道內吸引的疼痛干預研究較少。有研究顯示，臨床護理工作中40%～60%的新生兒在氣道內吸引過程中沒有得到任何預防或治療的干預措施［8］，非常不利于早產兒的病情恢復及生長發育。本研究旨在通過播放白噪聲進行聽覺干預，緩解早產兒在氣道內吸引時的疼痛感，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月—2021年12月我院新生兒重癥監護病房（NICU）收治的早產兒為研究對象。納入標準：①患兒出生胎齡30～34周;②接受機械通氣治療1～7 d;③干預前的4 h內沒有接受任何阿片類藥物或鎮靜藥物治療;④患兒父母知情同意。排除標準：①患兒有先天性遺傳代謝性疾病、呼吸道發育畸形或其他嚴重先天性生長發育異常;②腦室內出血（3級或4級）;③患兒處于昏迷狀態。剔除標準：①患兒在研究期間發生嚴重并發癥或死亡;②患兒在住院期間轉入其他醫院治療;③患兒家長放棄治療，主動要求出院者；④評估者對患兒疼痛評分存在較大爭議，無法達成一致意見。

樣本量計算根據兩樣本均數的差別作統計檢驗，公式為n1=n2=2［（μα+μβ）sδ］2。參考段旭峰等［9］使用白噪聲干擾法緩解早產兒穿刺疼痛研究中，選取早產兒疼痛量表（PIPP）［10］疼痛評分為主要結局指標，對照組和干預組的疼痛評分分別為（16.81±3.55）分、（13.45±3.67）分，取α=0.05，β=0.1，計算得出樣本量為52例，考慮到失訪人數，樣本量增加20%，總樣本量確定為65例，按照隨機數字表法分為對照組32例和干預組33例。對照組2例患兒由于病情加重轉院治療，干預組3例家長放棄治療，最終兩組各30例完成研究。本研究已通過醫學倫理委員會審查，倫理編號：YYFY-LL-2023-086。

1.2 方法

1.2.1 成立課題研究小組

研究小組由６人組成，護士長擔任研究小組的組長，負責課題的順利實施及監督。成員包括新生兒科醫生１名、護士4名，新生兒科醫生負責強化培訓護士肺部聽診方法、快速判斷異常及處理的要點，正確評估吸引時機及進行吸引操作，確保患兒生命體征平穩。4名護理人員均為具有5年以上工作經驗的新生兒科專科護士，2名護士負責氣道內吸引操作，另外２名護士負責記錄吸引過程中的患兒心率、血氧飽和度的變化。用攝像機全程拍攝患兒氣道內吸引過程中的面部表情、行為及狀態的變化，并結合胎齡進行早產兒疼痛評分。

1.2.2 吸痰時機

操作者掌握適時吸痰的指征［10］：①在容量控制模式下氣道峰壓升高或壓力控制模式下潮氣量下降;②出現人機對抗、呼吸頻率增加、三凹征等急性呼吸窘迫;③有咳嗽，聽診雙肺有痰鳴音或濕啰音;④血氧飽和度逐漸下降2%～3%及以上;⑤人工氣道內可見分泌物或血液;⑥出現反流或誤吸。痰鳴音或粗濕啰音是氣管或主支氣管存在痰液的特異性指征，護士應提高聽診技巧，合理評價吸痰效果。

1.2.3 吸痰方法

①根據氣管導管的內徑選擇適宜的吸痰管，吸痰管的外徑選擇為氣管導管內徑的1/2～2/3，（即：當氣管導管內徑為2.5 mm或3.0 mm時，吸痰管選擇6Fr;氣管導管內徑為3.5 mm時，吸痰管選擇6Fr～8Fr）。②負壓調節為＜100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以免發生氣道損傷和出血。③吸引前不常規給予純氧吸入。反復高流量氧氣吸入可能會導致早產兒發生慢性肺疾病或視網膜病變［11］。④吸引時零負壓進管直至遇到阻力，后退1 cm進行邊負壓吸引邊退管。當人工氣道可見較多分泌物時采取帶負壓插入，邊插入邊吸引，及時清除氣管導管內的痰液，避免將管內分泌物推入肺內［2］。⑤每次吸引時間小于10 s，實施負壓吸引的時間不超過5 s，盡量1次或2次完成吸引，避免反復刺激導致氣道黏膜損傷。

1.2.4 干預方法

對照組：將早產兒置于“鳥巢”內，用薄包布包裹身體，使其雙膝屈曲，雙手靠近身體中線，吸引前后操作者用手對早產兒進行輕柔安撫。干預組：在此基礎上給予白噪聲聽覺干預。具體方法：用消毒濕巾把MP3擦拭后放置在距離早產兒頭部50 cm的溫箱內，播放由Ｈarvey Karp博士錄制的白噪聲專輯“Colic Baby：White Noise for Babies”，該專輯是在錄制母體正常子宮內噪聲的基礎上運用現代音樂技術加入音樂旋律錄制而成。使用分貝儀將白噪聲音量控制在45～55 dB。在實施吸引操作前1 min進行播放，直到吸引結束后3 min停止播放。操作過程中確保周圍環境安靜，盡量避免其他噪聲覆蓋白噪聲的聲音。

1.2.5 評價方法

①心率、血氧飽和度。觀察兩組早產兒在氣道內吸痰前1 min、吸痰后1 min及3 min心率、經皮血氧飽和度的變化。②早產兒疼痛評分。采用PIPP進行疼痛評分，該量表由Stevens等［10］于1996年設計，包含基線指標、生理指標及行為指標3個維度，其中基線指標包括行為狀態、胎齡2個條目，生理指標包括經皮血氧飽和度、心率2個條目，行為指標包括擠眼、皺眉、鼻唇溝加深3個條目，共7個條目，每個條目按0分、1分、2分、3 分計分，總分21分，0～6分為輕度疼痛，7～12分為中度疼痛，13～21分為重度疼痛，該量表Cronbach′s α系數為0.769［12］。

1.2.6 質量控制

研究小組組長及成員共同查閱國內外最新相關文獻，選定白噪聲聲源及干預方法，對課題組成員進行統一培訓，確保組員都能正確掌握干預方法。在吸引操作前15 min至吸引后3 min，應注意防止早產兒遭受其他痛苦的操作。疼痛評分固定2名具有疼痛評估經驗的護士獨立評價，差異在2分以內時取均值，差異gt;2分時請小組長再次進行評價，對于評價差異懸殊較大，無法取得一致意見的樣本予以剔除。

1.2.7 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;非正態分布的計量資料采用中位數和四分位數［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗。定性資料以頻數、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組早產兒一般資料比較（見表1）

2.2 兩組早產兒吸引前后心率、血氧飽和度及PIPP評分比較（見表2）

3 討論

3.1 白噪聲可維持早產兒氣道內吸引時的心率和血氧飽和度穩定

早產兒在經歷疼痛刺激時缺乏語言表達能力，而疼痛刺激引起的生理癥狀常常反映身體的壓力狀態。早產兒遭受疼痛刺激時會改變神經內分泌系統編程，如下丘腦-垂體-腎上腺軸，從而影響早產兒的應激相關行為［13］。最常見的生理癥狀包括心率、血壓、呼吸和血氧飽和度，被用來評估急性疼痛刺激的反應。本研究結果顯示，干預組早產兒在氣道內吸引后1 min和3 min的心率較對照組低，血氧飽和度較對照組高，干預組的心率和血氧飽和度均能更好地維持在相對平穩的狀態，表明白噪聲在氣道內吸引這一疼痛刺激中起到明顯的緩解作用，與王自珍等［14］的研究結果相似。主要因為白噪聲是一種連續的、單調的嗡鳴聲，它以共振的形式來抑制外部環境中令人不安的聲音［15］。本研究所選擇的白噪聲聲源是在錄制母體正常子宮內噪聲的基礎上運用現代音樂技術加入音樂旋律錄制而成，它與母親子宮里的聲音十分相似，當早產兒再次接觸到這些熟悉的聲音和節奏時容易充滿安全感，使中腦區域的神經元激活有所改善，中腦區域和顳上溝之間的連接增強，內源性多巴胺釋放［16］，從而減輕壓力和疼痛感。因此，在進行氣道內吸引這一疼痛刺激操作時播放白噪聲能起到舒緩和維持早產兒生理狀態的作用。

3.2 白噪聲能有效緩解早產兒在氣道內吸引時的疼痛感

盡管氣道內吸引是一個持續幾秒鐘的短暫過程，但它對早產兒造成的疼痛刺激是不可忽視的。氣道內吸引不僅容易引起急性低氧血癥，同時氣道和咳嗽反射的刺激會給早產兒帶來壓力和恐懼，刺激交感神經系統，導致心率增加，外周血管阻力增加，心排血量減少，左心室負荷加重等［17］。因此，進行有效的疼痛干預顯得尤為重要。本研究結果顯示，干預組在刺激結束后3 min的PIPP評分低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。說明白噪聲能緩解氣道內吸引的疼痛感，與Sezici等［18］的研究結果相似。主要因為，白噪聲的鎮靜和安撫作用能保持早產兒的能量，并維持體內平衡來提高早產兒的自主穩定性，而生理狀態穩定的早產兒具有更好的應激能力［19］。重復和有節奏的白噪聲可以刺激機體內啡肽的分泌，有利于緩解早產兒的疼痛感［20］。當進行氣道內吸引操作時，白噪聲的播放使早產兒身體處于相對放松的狀態，刺激時氣管痙攣持續時間較短，內啡肽的釋放使疼痛知覺的強度更小，從而起到降低疼痛評分的作用。白噪聲作為一種單調的聽覺刺激，聲音強度相對穩定，類似于胎兒在母體子宮內聽到母親的心跳、大血管內的血流、子宮和胃腸道的運動聲音等。由于早產兒熟悉這些聲音，使用白噪聲作為非藥物疼痛干預手段可能比其他音樂更能有效地減輕疼痛反應，同時能夠降低早產兒的壓力，改善生理狀態及神經行為發展［21］。

3.3 白噪聲可促進早產兒對氣道內吸引疼痛的適應性

新生兒疼痛管理的目的是降低其在遭受疼痛刺激時的強度，最大限度地減少疼痛感，并幫助他們更好地應對疼痛［22］。聽覺刺激可以減輕新生兒的一種或多種疼痛感覺，它能分散了新生兒對疼痛刺激的注意力，從而阻止了傷害性知覺的傳播，并能提高疼痛閾值［23］。研究表明，胎兒在孕24～25周時就能接受并對聽覺刺激作出反應，并在生后產生重要的生理和行為結果［24］。白噪聲作為一種有用的聽覺刺激源，其聲音和節奏高度模擬胎兒在宮內聽到的聲音，這些聲音保護早產兒，對早產兒產生撫慰和減輕疼痛作用，增強早產兒對氣道內吸引疼痛刺激的適應性［25］。因此，白噪聲聽覺干預可以在NICU氣道內吸引中廣泛應用，以減少操作性疼痛導致的不良影響。

4 小結

綜上所述，白噪聲聽覺干預可維持早產兒機械通氣時氣道內吸引的生理穩定性及緩解疼痛感，是一種操作簡單、安全、低成本、高效益的非藥物干預方法，可改善因長期無干預的疼痛刺激帶來的近期及遠期的不良后果。該方法可應用于所有新生兒單元，將有助于減輕新生兒的痛苦，提高新生兒的生活質量。本研究樣本來源單一，樣本量較小，未來研究需要進行多中心、對不同疼痛刺激進行干預比較，探索出白噪聲聽覺干預最佳的時機及效果，為臨床提供參考。

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（收稿日期：2022-09-03;修回日期：2023-03-29）

（本文編輯 孫玉梅）