造血干細胞移植病人惡心嘔吐護理管理最佳證據總結

Abstract Objective：To summarize the best evidence for the evaluation，prevention，and management of nausea and vomiting in adult hematopoietic stem cell transplantation （HSCT） patients，and provide scientific reference for clinical nursing work.Methods：To search BMJ，Up To Date，the Evidence Based Health Care Research Center of the Joanna Briggs Institute （JBI） in Australia，the United States Guide Network （NGC），the National Institute of Health and Clinical Optimization （NICE） in the United Kingdom，Yimaitong，the National Comprehensive Cancer Network （NCCN） in the United States，the American Society of Hematology，the Multinational Society for Cancer Support Therapy，the Chinese Clinical Oncology Society，the Cochrane Library，PubMed，EMbase，CINAHL Web of Science，CNKI，WanFang Database，and select documents that met the standards.Two researchers conducted quality evaluation，evidence extraction，and integration of the literature.Results：A total of 14 articles of evidence were identified，including 7 guidelines and 7 expert consensus.From six dimensions，namely，general principles，risk assessment，intervention strategies，medication management，and education and training，a total of 25 pieces of best evidence were summarized.Conclusion：This study summarizes the best evidence for nursing management of nausea and vomiting in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation，providing evidence-based evidence for clinical medical personnel to carry out nausea and vomiting care.Medical personnel should select and apply the best evidence based on clinical realities and patient wishes.

Keywords hematopoietic stem cell transplantation;nausea and vomiting;evidence-based nursing;summary of enidence

基金項目 2021年度南方醫院護理創優-循證護理項目立項資助項目，編號：2021EBNb005

作者簡介 李瀟，護師，碩士研究生

*通訊作者 柴燕燕，E-mail：634481925@qq.com

引用信息 李瀟，柴燕燕，吳艷妮，等.造血干細胞移植病人惡心嘔吐護理管理最佳證據總結［J］.循證護理，2023，9（8）：1364-1369.

摘要 目的：總結成人造血干細胞移植（HSCT）病人惡心嘔吐評估、預防及管理的最佳證據，為臨床護理工作提供科學參考。方法：檢索BMJ、Up To Date、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健研究中心、美國指南網（NGC）、英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）、醫脈通、美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、美國血液學會、癌癥支持療法多國學會、中國臨床腫瘤學會、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science、中國知網、萬方數據庫，選取符合標準的文獻。由2名研究員對文獻進行質量評價、證據提取及整合。結果：共納入14篇文獻，包括7篇指南、7篇專家共識，從6個方面即一般原則、風險評估、干預策略、用藥管理及教育與培訓總結出25條最佳證據。結論：本研究總結的造血干細胞移植病人惡心嘔吐護理管理最佳證據，為臨床醫護人員開展惡心嘔吐護理提供循證依據。醫務人員應根據臨床實際情況及病人意愿選擇并應用最佳證據。

關鍵詞 造血干細胞移植；惡心嘔吐；循證護理;證據總結

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2023.08.006

造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是根治血液惡性腫瘤的有效手段，因治愈率高，在臨床得到廣泛應用［1］。但其預處理方案多為多藥聯合化療或多藥與放療聯合、化療劑量高且周期長，化療誘導性惡心嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）發生率相對較高，有數據顯示有近90%病人會出現不同程度的惡心嘔吐癥狀［2］。CINV是病人最恐懼也是最常見的化療副反應之一，往往導致代謝紊亂、營養失衡、體重下降及醫療費用增多。遵照指南進行止吐預防可使其發生率降低70%左右，但臨床實踐中指南依從性往往不太理想［3-4］。許晶等［5］的研究也指出，雖然國內醫務者重視止吐預防，但大多不符合指南規范，特別是多日高致吐風險化療方案中僅有22.29%遵照指南進行止吐預防。因此，為加強理論到實踐的轉化，更好地實施CINV規范化管理，本研究基于循證護理學方法，系統檢索國內外有關成人HSCT病人惡心嘔吐護理管理相關證據，旨在為臨床醫務人員實施護理提供循證依據。

1 方法

1.1 問題確立

采用PIPOST［6］模式，確立循證問題：P（population）代表HSCT病人；I（intervention）代表評估、預防及管理惡心嘔吐的措施；P（professional）代表應用證據的臨床醫務人員或者管理者；O（outcome）代表惡心嘔吐的發生率及嚴重程度，臨床醫務人員對惡心嘔吐管理辦法的知曉率及有效執行率；S（setting）代表移植病區；T（type of evidence）代表臨床指南、專家共識。

1.2 檢索策略

基于“6S”證據模型，依次檢索以下數據庫：BMJ、Up To Date、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健研究中心、美國指南網（NGC）、美國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）、醫脈通、美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、美國血液學會、癌癥支持療法多國學會（Multinational Association of Supportive Care in Cancer，MASCC）、中國臨床腫瘤學會（CSCO）、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science、中國知網、萬方數據庫。檢索時限為建庫至2022年3月23日。納入標準：研究對象為HSCT病人（年齡≥18歲）；證據內容涉及移植階段惡心嘔吐評估、預防、癥狀干預、用藥管理等的研究；結局指標包含惡心嘔吐發生率及其嚴重程度；研究類型為指南（可獲取的最新版）、專家共識；發表語言為中英文。排除標準：排除信息殘缺、無法獲取全文的文獻；重復發表或翻譯版本。其中，指南庫和專業網站以“nausea and vomiting” “chemotherapy-induced nausea vomiting” “radiotherapy-induced nausea vomiting” “惡心嘔吐”為關鍵詞進行檢索。數據庫以“chemotherapy-induced nausea vomiting/radiotherapy-induced nausea vomiting/ cancer treatment-induced nausea vomiting/anticancer therapy-induced emesis nausea”“antiemetic management/antiemeticprophylaxis/antiemetic prevent*/pharmacologic prevent*/nonpharmacologic prevent*/music”為英文檢索詞，以“造血干細胞移植/化療/放療/放化療/抗腫瘤治療”“惡心嘔吐”為中文檢索詞，最終檢索詞依據各數據庫具體要求適當調整。檢索策略以PubMed為例具體如下。

#1 chemotherapy-induced nausea vomiting［Title/Abstract］OR CINV［Title/Abstract］ OR radiotherapy-induced nausea vomiting［Title/Abstract］ OR RINV［Title/Abstract］OR cancer treatment-induced nausea vomiting［Title/Abstract］ OR CTNV［Title/Abstract］OR chemotherapy-induced emesis nausea［Title/Abstract］OR radiotherapy-induced emesis nausea［Title/Abstract］OR cancer treatment-induced emesis nausea［Title/Abstract］ OR RT-induced vomiting nausea［Title/Abstract］ OR RT-induced emesis nausea［Title/Abstract］OR anticancer therapy-induced vomiting nausea［Title/Abstract］ OR anticancer therapy-induced emesis nausea［Title/Abstract］OR acute chemotherapy-induced nausea vomiting［Title/Abstract］OR delayed chemotherapy-induced nausea vomiting［Title/Abstract］ OR anticipatory chemotherapy-induced nausea vomiting［Title/Abstract］OR breakthrough chemotherapy-induced nausea vomiting［Title/Abstract］ OR refractory chemotherapy-induced nausea vomiting［Title/Abstract］ OR acute CINV［Title/Abstract］ OR delayed CINV［Title/Abstract］OR anticipatory CINV［Title/Abstract］OR breakthrough CINV［Title/Abstract］ OR refractory CINV［Title/Abstract］

#2 antiemetic management［Title/Abstract］ OR antiemetic prophylaxis［Title/Abstract］ OR antiemetic prevent*［Title/Abstract］OR pharmacologic prevent*［Title/Abstract］OR nonpharmacologic prevent*［Title/Abstract］OR music［Title/Abstract］

#3 #1 AND #2

1.3 文獻質量評價標準

指南采用2012年臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE ）［7］進行評價。該量表包含6個領域、23個條目、2個指南整體評價條目。每個條目按1～7分進行評價（1分為很不同意，7分為很同意），最終每個領域得分等于該領域所有條目分數之和，并標準化為該領域可能的最高分值的百分比。2個指南總體評價條目也按1～7分進行評價（1分為可能最低質量，7分為可能最高質量）。專家共識采用JBI循證中心對應的評價工具進行評價［8］。

1.4 證據分級與推薦級別

采用JBI證據預分級及推薦級別系統（2014）［9］對證據進行質量等級和推薦級別劃分，即根據研究設計類型，將證據劃分5個等級，再根據GRADE系統［10］證據升降級因素最終確定證據的質量等級；同時依據JBI的證據FAME結構，即證據的可行性（feasibility）、適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfulness）、有效性（effectiveness）判斷證據的推薦強度。當同一條證據來源于多個文獻時，證據質量等級評定遵循最高者優先。

1.5 文獻質量評價過程

由2名完成JBI循證培訓的研究員獨立進行。當存在異議時，雙方進行討論，直至達成共識；若無法達成一致，則與第3名研究員討論決定最終結果。當不同來源的證據結論發生分歧時，遵循高質量證據優先，循證證據優先，發表的國內高質量指南及權威文獻優先。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過檢索共獲得與研究主題相關的文獻7 013篇，采用EndNote查重，排除不符合納入和排除標準的文獻后，最終納入14篇文獻，包括7篇［11-17］指南、7篇［18-24］專家共識，見表1。

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南

納入7篇指南，1篇來源于醫脈通，1篇由西班牙醫學腫瘤學會（Spanish Society of Medical Oncology，SEOM）發布，1篇由MASCC發布，1篇由CSCO發布，1篇由美國臨床腫瘤學會（ASCO）發布，1篇由中國藥學會醫院藥學專業委員會發布，1篇由NCCN發布。評價結果見表2。

2.2.2 專家共識

納入7篇專家共識，所有條目評價結果均為“是”，整體質量高，均納入。

2.3 證據匯總結果

對最終納入的14篇相關文獻進行證據提取、整合后共生成成人HSCT病人惡心嘔吐護理管理最佳證據25條，見表3。

3 證據描述

3.1 一般原則

第1條～第3條證據從宏觀層面強調了成人HSCT病人惡心嘔吐護理管理的一般原則，起到總體指導作用。惡心嘔吐是移植病人最常見的不良反應之一，也是嚴重影響病人身心體驗及治療依從性的臨床難題之一。其護理管理應以預防為主，并覆蓋治療全過程，同時因預處理方案及個體風險因素存在差異，應做到個體化管理；同時注重再評，隨著治療進程，病人CINV風險因素改變，要及時給予復評，必要時更改止吐治療方案。此外，由中國藥學會制定的指南［17］認為成立由移植科醫生、消化科醫生、護士、臨床藥師和營養師組成的多學科協作團隊，不僅能夠規范臨床止吐藥物的使用，降低CINV發生率及嚴重程度，更能及時糾正病人營養不良風險，改善病人生活質量及疾病預后。其中，以上措施的實施有賴于臨床一線護士對病人疾病狀態的正確評估及時反饋，因此，加強多學科團隊建設是病人惡心嘔吐護理管理的重要一環。

3.2 風險評估

第4條～第8條證據從評估內容、評估工具、評估原則對CINV風險評估進行了說明，有利于提高對病人惡心嘔吐風險的有效評估。有效的CINV風險評估是開展惡心嘔吐管理的前提，有助于臨床醫務人員根據病人實際情況制定行之有效的護理管理策略。目前，國內外存在統一的化療藥物致吐風險等級，即根據不予任何預防措施下單用某化療藥物引起急性CINV概率，將其致吐風險分為高、中、低、輕微4級；當多藥聯合使用時，致吐風險等級取組合中最高者［17］。但2018年上海專家共識［22］認為此法欠妥當，因為多種低致吐風險化療藥物聯用使用時，其整體致吐風險有可能升高。因此，進行CINV風險評估時，在遵循基本原則的前提下，也應合理考慮多方因素，確實做到個體化問題特殊處置。

3.3 干預策略

第9條～第17條證據概括了惡心嘔吐的藥物及非藥物性干預策略，強調了多策略相結合的重要性。其中，第9條和第10條證據總結了非藥物性干預措施，包括飲食管理、心理及行為干預療法，為惡心嘔吐護理管理提供了循證依據。研究表明，通過與病人聊天，分散其注意力，可一定程度上緩解預期性CINV；同時，采用肌肉放松法、催眠療法、脫敏療法等行為干預治療也可減輕預期性CINV［23］。第11條～第17條證據總結了藥物止吐預防的使用，并強調了止吐藥物的使用原則。因預處理方案的多樣性及復雜性，從預處理開始后第2天，病人每日均存在急性和延遲性CINV重疊風險，因此，很難制定統一的止吐治療方案，僅2020年美國指南［11］明確推薦成人大劑量化療合并移植病人使用四藥聯合方案進行止吐預防。本研究納入的其他證據［12，22］僅對高致吐性和延遲性CINV風險高的方案給出了推薦意見，但因大劑量化療本身也屬于高致吐性方案之一，故也將其作為本研究證據支持來源之一。

3.4 用藥管理及教育培訓

第18條～第23條證據總結了不同給藥途徑下止吐藥物最佳給藥時間及止吐藥物使用的各類注意事項，同時強調了藥物之間的相互作用。止吐藥物使用過程中，不僅要動態評估止吐效果，更要注意觀察止吐藥物不良反應及藥物之間的相互作用，及時匯報病人病情變化，及早優化止吐治療方案。第24條和第25條證據建議加強醫務人員及病人CINV相關知識的教育培訓。化療病人惡心嘔吐的評估和管理存在諸多障礙，其中，包括護士對CINV認知不足和缺乏相關知識及技能培訓［25］。此外，普及病人及家屬CINV相關知識，可以緩解病人對CINV恐懼感，同時增加治療依從性，因此，強化相關人員惡心嘔吐相關知識的教育培訓，能有效促進惡心嘔吐的規范化管理。

4 小結

本研究從一般原則、風險評估、干預策略、用藥管理及教育與培訓6個維度總結了目前關于成人HSCT病人惡心嘔吐護理管理的最佳證據，證據主要來源于國內外權威指南和專家共識，為臨床工作人員提供了惡心嘔吐護理管理的循證依據。但因移植病人預處理方案的復雜性及多樣性，目前尚無統一的止吐治療方案，也缺乏高質量的臨床試驗性研究。雖然目前國際上發布的關于腫瘤治療相關惡心嘔吐的防治指南較多，但缺少專門針對HSCT病人的推薦意見。本研究納入的證據部分來源于國外文獻，且納入證據類型相對單一，與臨床實際情況可能存在一定差距，故建議在應用證據時，應綜合評估醫院文化、環境背景及病人實際情況，同時持續關注證據的更新，有選擇性地應用相關證據。

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（收稿日期：2022-10-28;修回日期：2023-04-03）

（本文編輯 孫玉梅）