某兒童醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床來(lái)源特點(diǎn)及耐藥性分析

摘要：目的 對(duì)某兒童醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床來(lái)源特征及耐藥性進(jìn)行分析，為臨床院感防控、抗生素的合理使用提供參考依據(jù)。方法 收集2018—2020年在某兒童醫(yī)院住院的鮑曼不動(dòng)桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性的患兒的臨床資料，回顧性分析患兒的一般情況、標(biāo)本來(lái)源、檢出科室分布、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥、耐藥情況及感染多重耐藥菌的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 共納入標(biāo)本309例，多重耐藥菌有95例，非多重耐藥菌214例。男女比例1.51：1，平均年齡1.59歲，其中1歲以下的有69.6%（215/309）。標(biāo)本來(lái)源以痰液 81.9%（253/309）為主，其次為血液（6.5%，20/309）、皮膚分泌物（3.9%，12/309）。前4位檢出科室為新生兒科（ 35.9%，111/309）、重癥醫(yī)學(xué)科（27.5%，85/309）、呼吸科（5.5%，17/309）及血液科（4.5%，14/309）。合并基礎(chǔ)疾病者有117人，其中前3種基礎(chǔ)疾病分別為先天性心臟病（38.5%，45/117）、外科術(shù)后（15.4%，18/117）及血液腫瘤系統(tǒng)惡性疾病（14.5%，17/117）。165例患兒發(fā)生臟器功能衰竭，其中呼吸衰竭（48.5%，150/309）、感染性休克（6.8%，21/309）、多器官功能衰竭（1.6%，5/309） 。檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢曲松、頭孢他啶及頭孢吡肟的耐藥率在30%以上，對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為30.0%和30.1%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦及左氧氟沙星的耐藥率為26.3%、29.8%及25.3%，對(duì)阿米卡星、復(fù)方磺胺甲惡唑及環(huán)丙沙星的耐藥率為22%、23.8%及17.5%。多因素Logistic回歸分析顯示，有創(chuàng)呼吸機(jī)、免疫抑制劑的使用及留置導(dǎo)尿管為鮑曼不動(dòng)桿菌定植或感染多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論 鮑曼不動(dòng)桿菌在兒童中以呼吸系統(tǒng)定植或感染為主，1歲以下小嬰兒多見(jiàn)。檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌應(yīng)區(qū)分其為定植或感染，感染者應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)合理選用抗生素。在臨床工作中應(yīng)嚴(yán)格把控有創(chuàng)呼吸機(jī)、留置尿管等侵入性操作的適應(yīng)癥，加強(qiáng)手衛(wèi)生及消毒隔離措施，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。

關(guān)鍵詞：鮑曼不動(dòng)桿菌；臨床特點(diǎn)；耐藥；兒童

中圖分類(lèi)號(hào)：R978.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

Clinical source characteristics and drug resistance of Acinetobacter baumannii

in a children's hospital

Chen Jin-lian and Liu Quan-bo

（Department of Infectious Diseases Children’s Hospital of Chongqing Medical University， National Clinical Research Center for Child Health and Disorders， Ministry of Education Key Laboratory of Child Development and Disorders， Chongqing Key Laboratory of Child Infection and Immunity， Chongqing 400014）

Abstract Objective To analyze the clinical characteristics and drug resistance of Acinetobacter baumannii in a children’s hospital， and provide a reference for the prevention and control of clinical nosocomial infections and the rational use of antibiotics. Methods The clinical data of Acinetobacter baumannii positive children hospitalized in a children’s hospital from 2018 to 2020 were collected， and the general situation， source of samples， distribution of detection departments， basic diseases， complications， drug resistance， and risk factors of multi-drug-resistant bacteria infection were retrospectively analyzed. Results A total of 309 samples were included， including 95 cases of multi-drug resistant bacteria and 214 cases of non-multi-drug resistant bacteria. The male to female ratio was 1.51：1， and the average age was 1.59 years old， of which 69.6% （215/309） were under 1 year old. The main source of specimens was respiratory tract （85.1%， 263/309）， followed by blood （6.5%， 20/309） and skin （3.9%， 12/309）. The top four departments were neonatology （35.9%， 111/309）， intensive care （27.5%， 85/309）， respiratory （5.5%， 17/309）， and hematology （4.5%， 14/309）. There were 117 patients with underlying diseases. The first three basic diseases were congenital heart disease （38.5%， 45/117）， surgery （15.4%， 18/117）， and hematological tumor system malignant diseases （14.5%， 17/117）. Organ failure occurred in 165 children， including respiratory failure （48.5%， 150/309）， septic shock （6.8%， 21/309）， and multiple organ dysfunction （1.6%， 5/309）. The drug resistance rates of Acinetobacter baumannii to ceftriaxone， ceftazidime and cefepime were over 30%; the drug resistance rates to imipenem and meropenem were 30.0% and 30.1% respectively; the drug resistance rates to cefoperazone/sulbactam， ampicillin/sulbactam and levofloxacin were 26.3%， 29.8%， and 25.3% respectively; the drug resistance rates to amikacin， sulfamethoxazole and ciprofloxacin were 22%， 23.8%， and 17.5%. Multivariate Logistic regression analysis showed that invasive ventilator， use of immunosuppressants， and indwelling catheter were independent risk factors for multidrug resistance of Acinetobacter baumannii （Plt;0.05）.Conclusion Acinetobacter baumannii mainly affects the respiratory system in children， especially in infants under 1 year old. Acinetobacter baumannii was found to be resistant to various antibiotics to varying degrees， and thus antibiotics should be reasonably selected according to drug sensitivity test. In clinical work， we should strictly control the indications of invasive operations such as invasive ventilator and indwelling catheter， strengthen hand hygiene and disinfection and isolation measures， and reduce the generation of multi-drug-resistant bacteria.

Key words Acinetobacter baumannii; Clinical features; Drug resistance; Children

鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumannii，Aba）屬于革蘭陰性菌，是一種機(jī)會(huì)性致病菌，感染率較高，常導(dǎo)致菌血癥、尿路感染、腦膜炎、肺炎等多種疾病的發(fā)生[1]。Aba在合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者中容易感染，且臨床癥狀較重，死亡率高，對(duì)多種抗生素具有廣泛的耐藥性[2]。近年里，Aba的多重耐藥性在全球范圍內(nèi)急劇增加，而針對(duì)這種細(xì)菌的有效新型抗菌藥物的開(kāi)發(fā)則相對(duì)滯后[3]。目前關(guān)于Aba的臨床研究大多以成人綜合醫(yī)院的患者為主要研究對(duì)象，關(guān)于兒童的相關(guān)研究較少。兒童是一個(gè)特殊的群體，因其年齡小，免疫功能較成人低下，在臨床上屬于易感人群[4]，且兒童各個(gè)器官系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，使臨床治療過(guò)程中抗菌藥物的選擇受到了很多的限制。因此探討Aba在兒童群體中的臨床及耐藥特征，對(duì)抗菌藥物的選擇和使用有重要的意義。本研究對(duì)2018—2020年某兒童醫(yī)院住院的鮑曼不動(dòng)桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性的患兒的臨床及耐藥特征進(jìn)行了分析討論。

1 研究資料及方法

1.1 研究對(duì)象

參照《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)》[5]，收集2018年1月—2020年12月某兒童醫(yī)院住院患兒靜脈血、痰液、穿刺液、尿液、膿液、腦脊液、分泌物等臨床標(biāo)本培養(yǎng)Aba陽(yáng)性的病例資料，剔除同一患者相同部位的重復(fù)分離菌株及污染或考慮定植的標(biāo)本。定植定義為臨床分離的標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性，但患兒臨床癥狀、體征及相關(guān)檢驗(yàn)檢查結(jié)果與Aba感染不相符[6]。

1.2 研究方法

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)篩選出Aba培養(yǎng)陽(yáng)性的標(biāo)本信息，使用醫(yī)院病案系統(tǒng)收集患兒的臨床資料，采用回顧性研究的方法，分析患兒性別、年齡、標(biāo)本來(lái)源、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥及耐藥情況。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌 （multidrugresistant Acinetobacter baumannii， MDR-Aba）是指對(duì)抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)抗生素、含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物及氨基糖苷類(lèi)抗生素這五類(lèi)抗菌藥物中至少三類(lèi)抗菌藥物耐藥的菌株[5]。根據(jù)檢出Aba是否為MDR-Aba將標(biāo)本分為MDR-Aba組及非MDR-Aba，分析MDR-Aba產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS19. 0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率和構(gòu)成比（%）表示，數(shù)據(jù)間的比較采用χ2檢驗(yàn)，在單因素分析的基礎(chǔ)上采用多因素 Logistic 回歸分析產(chǎn)生多重耐藥的相關(guān)性影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)情況

共納入Aba標(biāo)本309例。男性患兒占61.1%（189/309），女性患兒38.9%（120/309），男女比例1.51：1。平均年齡1.59歲，其中1歲以下的有69.6%（215/309），1～3歲的有15.2%（47/309），3-6歲的占6.8%（21/309） ，6～12歲的占3.9%（12/309），12～18歲占4.5%（14/309）。住院平均病程（32.8±26.48） d，其中超過(guò)30 d的有43.6%（135/309），超過(guò)60 d有14.6%（45/309）。有38.8%（120/309）曾入住ICU治療。

2.2 標(biāo)本來(lái)源

檢出標(biāo)本來(lái)源包括痰液81.9%（253/309）、血液6.5%（20/309）、皮膚分泌物3.9%（12/309）以及其他如尿、腦脊液、胸水、腹水、灌洗液、導(dǎo)管尖端、關(guān)節(jié)腔液等共7.7%（24/309），其中無(wú)菌部位來(lái)源的菌株有32例，具體見(jiàn)表1。前四位檢出科室為新生兒科 35.9%（111/309）、重癥醫(yī)學(xué)科27.5%（85/309）、呼吸科5.5%（17/309）及血液科4.5%（14/309），具體見(jiàn)表2。

2.3 基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥

165例患兒發(fā)生臟器功能衰竭，其中呼吸衰竭48.5%（150/309），感染性休克6.8%（21/309），心力衰竭0.9%（3/309），循環(huán)衰竭占0.6%（2/309），多器官功能衰竭1.6%（5/309）。117例患兒合并基礎(chǔ)疾病，其中排列前三的基礎(chǔ)疾病分別為先天性心臟病38.5%（45/117）、外科術(shù)后15.4%（18/117）及血液腫瘤系統(tǒng)惡性疾病14.5%（17/117），具體見(jiàn)表3。

2.4 耐藥分析

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，該院檢出的Aba對(duì)頭孢美唑、頭孢唑林的耐藥率為100%，對(duì)頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢他啶耐藥率均大于30%，且對(duì)頭孢曲松不敏感的菌株超過(guò)85%。對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為30%和30.1%。對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦及左氧氟沙星的耐藥率為26.3%、29.8%及25.3%，對(duì)阿米卡星、復(fù)方磺胺甲惡唑及環(huán)丙沙星耐藥率為22%、23.8%及17.5%，具體見(jiàn)表4。通過(guò)趨勢(shì)檢驗(yàn)分析2018—2020年間Aba對(duì)各抗生素敏感率的變化趨勢(shì)，結(jié)果顯示阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、亞胺培南、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟的P值均小于0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示Aba對(duì)阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、亞胺培南、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟的敏感率呈逐年上升趨勢(shì)，具體見(jiàn)表5及圖1。

2.5 該兒童醫(yī)院患兒檢出MDR-Aba的影響因素

根據(jù)檢出的Aba是否為MDR-Aba，將其分為MDR-Aba組及非MDR-Aba組。檢出菌株中MDR-Aba有95例，非MDR-Aba有214例。對(duì)該院患兒檢出MDR-Aba進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示有創(chuàng)呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管、動(dòng)脈穿刺、胸/腹腔引流、中心靜脈管、免疫抑制藥物、入住ICU治療、住院＞30 d等因素與檢出MDR-Aba有關(guān)，見(jiàn)表6。將上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入多因素logstic分析，結(jié)果顯示有創(chuàng)呼吸機(jī)、免疫抑制劑及留置導(dǎo)尿管為檢出MDR-Aba的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表7。

3 討論

兒童是一個(gè)特殊的群體，各個(gè)器官功能尚未發(fā)育成熟，更容易受到致病菌的侵襲，感染Aba后住院時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)大，治療困難，給患兒家庭及臨床醫(yī)生造成了很大的壓力[7]。了解兒童中Aba的臨床特征及耐藥情況對(duì)臨床防治Aba具有重要的作用。

本次研究結(jié)果顯示，納入標(biāo)本中中男性患兒多于女性患兒，0～3歲年齡段患兒最常見(jiàn)，其中1歲以下居多，占69.6%（215/309），與上海兒童醫(yī)院等人的研究結(jié)果一致[6]，原因可能是1歲以下患兒的年齡小，免疫系統(tǒng)發(fā)育更加不成熟，較年長(zhǎng)兒更易感。

Aba是院內(nèi)感染的常見(jiàn)病原體，這可能與Aba的體外生存特性有關(guān)，Aba對(duì)多種藥物和消毒劑耐藥，容易附著在生物和非生物表面，形成生物膜，可在乏氧環(huán)境可長(zhǎng)期生存，也可在正常菌群薄弱的人群黏膜上長(zhǎng)期定植[8]。本研究中，痰液標(biāo)本來(lái)源最多，其次為血液及皮膚分泌物，與其他人研究結(jié)果相符[9-11]。但是痰液內(nèi)定植菌較多，臨床難免出現(xiàn)將痰液中定植的Aba當(dāng)作致病菌的情況。臨床Aba培養(yǎng)陽(yáng)性的痰液標(biāo)本不能輕易定義為感染，需在評(píng)估患者所存在的呼吸道Aba感染的危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，結(jié)合痰液細(xì)菌培養(yǎng)生長(zhǎng)狀況、臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及肺部影像學(xué)結(jié)果等綜合判斷[5]。熊自超等[12]的研究顯示，合格的痰標(biāo)本連續(xù)分離到Aba且痰半定量培養(yǎng)3+及以上時(shí)，若有符合Aba感染的肺炎癥狀、體征、感染指標(biāo)及肺部影像學(xué)檢查，則考慮感染可能性大。本次研究中呼吸系統(tǒng)來(lái)源標(biāo)本最多，且并發(fā)呼吸衰竭的有48.5%（150/309），呼吸科也是Aba主要分布的科室之一，說(shuō)明Aba在兒童中以呼吸系統(tǒng)受累為主。其余檢出Aba主要分布在新生兒科、重癥醫(yī)學(xué)科及血液科，分析其原因可能是以上幾個(gè)科室的患兒合并基礎(chǔ)疾病多，病情危重，且使用機(jī)械通氣、侵入性操作及免疫抑制藥物較其他科室多，使機(jī)體免疫力降低、抵抗力變?nèi)酰蔀獒t(yī)院Aba感染的高發(fā)人群[13]。

在本次研究中，有創(chuàng)呼吸機(jī)、侵入性操作、使用免疫抑制藥物、入住ICU治療、長(zhǎng)時(shí)間住院等均為檢出MDR-Aba的影響因素，其中有創(chuàng)呼吸機(jī)、免疫抑制藥物的使用及留置導(dǎo)尿管為檢出MDR-Aba的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。侵入性置管和有創(chuàng)機(jī)械通氣會(huì)破壞正常呼吸屏障，造成氣道黏膜損傷，影響正常氣道壓力和生理血流動(dòng)力學(xué)，增加肺部感染機(jī)，長(zhǎng)時(shí)間住院增加了院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，免疫抑制藥物的使用破壞了患兒的免疫屏障，這些因素均增加了患兒感染MDR-Aba的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致MDR-Aba的優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)[14]。

本次研究的藥敏結(jié)果顯示，Aba對(duì)頭孢菌素及碳青霉烯類(lèi)藥物的耐藥率較其他藥物高，舒巴坦制劑的耐藥率比上述兩類(lèi)藥物稍低，而氟喹諾酮類(lèi)、磺胺類(lèi)及氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物的耐藥率在檢測(cè)藥物中最低，分析其原因可能是這幾種藥物的不良反應(yīng)使其在兒童中的應(yīng)用受到限制。因此根據(jù)本次研究結(jié)果，兒童Aba感染可首選舒巴坦制劑，輕癥感染也可選擇頭孢他啶及頭孢吡肟治療，若病情危重或針對(duì)MDR-Aba感染，必要時(shí)可選擇以舒巴坦制劑為基礎(chǔ)，再聯(lián)合另一種抗菌藥（氟喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)）進(jìn)行聯(lián)合治療[8，15-16]。

相關(guān)研究顯示[11]，兒童鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率與成人比較，處于較低的水平。這可能是因?yàn)槌扇酥欣夏昊颊咻^多，基礎(chǔ)疾病種類(lèi)繁多且復(fù)雜，由于治療需求在不同病區(qū)之間頻繁轉(zhuǎn)動(dòng)，從而造成了耐藥菌株在醫(yī)院各科室的流行傳播，而兒童合并基礎(chǔ)疾病者數(shù)量及種類(lèi)相對(duì)較少，減少了患者在不同病區(qū)之間的流動(dòng)，從而降低了多重耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。近3年間，大多數(shù)抗菌藥物對(duì)Aba的耐藥率總體呈逐年下降的趨勢(shì)，這一點(diǎn)與也與成人綜合醫(yī)院的研究結(jié)果不同，其原因可能是兒童用藥指征及用藥劑量較成人嚴(yán)格，常用抗生素的種類(lèi)也不同，使得濫用抗生素的情況較少；2020年的藥物敏感率較前明顯升高，感染人數(shù)也較前有所下降，可能是因?yàn)獒t(yī)院及社會(huì)各地加強(qiáng)隔離防控及消毒措施，降低了感染率，減少了抗菌藥物的使用，使得菌株耐藥情況改善。

為降低Aba醫(yī)院感染的發(fā)生率，預(yù)防高耐藥菌株的感染，醫(yī)院管理人員和患者應(yīng)做好手衛(wèi)生，避免交叉感染；在侵入式操作中嚴(yán)格遵守消毒制度，保護(hù)患者不受外源性感染；對(duì)于感染患者，應(yīng)根據(jù)臨床情況合理用藥，重視病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定合理的抗感染治療方案，以延緩耐藥菌株的產(chǎn)生，控制耐藥菌株的傳播和流行。

參 考 文 獻(xiàn)

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