廣西壯族自治區耐藥監測網三級醫院2015—2021年血標本病原菌分布及耐藥分析

摘要：目的 監測廣西壯族自治區三級醫院2015—2021年血標本病原菌的分布及耐藥性，為臨床血流感染診斷和治療提供可靠的依據。方法 對廣西壯族自治區細菌耐藥檢測網三級醫院2015—2021年臨床血標本中分離的非重復病原菌進行統計分析。結果 2015—2021年從血標本中分離出病原細菌96326株，其中革蘭陰性菌57672株（59.87%），革蘭陽性菌38654株（40.13%）。檢出率排名前10位的分別為大腸埃希菌27871株（28.93%）、凝固酶陰性葡萄球菌20624株（21.41%）、肺炎克雷伯菌11685株（12.13%）、金黃色葡萄球菌8798株（9.13%）、銅綠假單胞菌3547株（3.68%）、鮑曼不動桿菌2908株（3.02%）、沙門菌屬1901株（1.97%）、糞腸球菌1707株（1.77%）、陰溝腸桿菌1655株（1.72%）和屎腸球菌1533株（1.59%）。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率分別為1.1%和3.4%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率分別為27.8%和76.9%，未發現萬古霉素耐藥的葡萄球菌。腸球菌屬中以糞腸球菌1707/3663（46.6%）和屎腸球菌1533/3663（41.8%）為主，糞腸球菌、屎腸球菌對利奈唑胺、萬古霉素的耐藥率分別為2.1%、0.4%和0.7%、0.9%。鏈球菌屬前3位分別為肺炎鏈球菌1216/4795（25.4%）、無乳鏈球菌677/4795（14.1%）和緩癥鏈球菌569/4795（11.9%）。青霉素耐藥肺炎鏈球菌檢出率為1.5%，未檢出對萬古霉素耐藥的鏈球菌。布魯菌共檢出71株。結論 廣西壯族自治區血標本的病原菌有區域特征性，7年間病原菌的構成及耐藥率有一定的變化。加強本地區血標本病原菌的分布及耐藥性的監測，及時分布權威數據，對于有效的臨床治療和感染控制非常重要。

關鍵詞：廣西壯族自治區；血流感染；病原菌；耐藥分析

中圖分類號：R978.1 文獻標志碼：A

Analysis of distribution and drug resistance of pathogens in bloodstream infections in Guangxi antibiotics resistance monitoring network from 2015 to 2021

Zhao Li1， Hu Liu-yang1， Liu Xiao-chun2， Chen Xing-chun1， Huang Sha-yuan-zi1，

Xu Ying-ying2， Liang Liang1， and Nong Sheng-zhou2

（1 Depatment of Clinical Laboratory， Guangxi Zhuang Autonomous Region Peoples Hospital， Nanning 530021；

2 Guangxi Center of Clinical Laboratory， Nanning 530021）

Abstract Objective The distribution and drug resistance of pathogens of bloodstream infections in Guangxi Zhuang Autonomous region from 2015 to 2021 were analyzed to provide a reliable basis for clinical diagnosis and treatment of bloodstream infections. Methods Non-repeating pathogens isolated from clinical blood samples of Grade Three A Hospitals in the bacterial drug resistance monitoring network from 2015 to 2021. Results From 2015 to 2021， 96，326 strains of pathogenic bacteria were isolated from blood samples， including 57，672 strains （59.87%） of Gram-negative bacteria and 38，654 strains （40.13%） of Gram-positive bacteria. The top 10 detection rates were 27，871 strains of Escherichia coli （28.93%）， 20，624 strains of coagulase negative Staphylococcus （21.41%）， 11，685 strains of Klebsiella pneumoniae （12.13%）， 8，798 strains of Staphylococcus aureus （9.13%）， 3，547 strains of Pseudomonas aeruginosa （3.68%）， 2，908 strains of Acinetobacter baumannii （3.02%）， 1，901 strains of Salmonella （1.97%）， 1，707 strains of Enterococcus faecalis （1.77%）， 1，655 strains of Enterobacter cloacae （1.72%）， and 1，533 strains of Enterococcus faecium （1.59%）. The resistance rates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae to carbapenem were 1.1% and 3.4% respectively. The detection rates of methicillin-resistant strains in Staphylococcus aureus （MRSA） and coagulase-negative staphylococci （MRCNS） were 27.8% and 76.9% respectively. No strains were resistant to vancomycin. Enterococci were mainly Enterococcus faecalis （1，707/3，663， 46.6%） and Enterococcus faecium （1，533/3，663， 41.9%）， and their resistance rates to linezolid and vancomycin were 2.1%， 0.4% （Enterococcus faecalis） and 0.7%， 0.9% （Enterococcus faecium）， respectively. The top three streptococci were Streptococcus pneumoniae （1，216/4，795， 25.4%）， Streptococcus agalactiae （677/4，795， 14.1%）， and Streptococcus mitis （569/4，795， 11.9%）. The resistance rate of Streptococcus pneumoniae to penicillin was 1.5%， and no vancomycin resistant Streptococcus was detected. 71 strains of brucella were detected. Conclusion" " The pathogenic bacteria in blood samples from Guangxi Zhuang Autonomous Region showed regional characteristics. The composition and drug resistance rates of pathogenic bacteria have changed to some extent in the past seven years. It is very important for effective clinical treatment and infection control to strengthen the monitoring of pathogenic bacteria and drug resistance of blood samples in the region and timely releasing authoritative data.

Key words Guangxi Zhuang Autonomous Region; Bloodstream infection; Pathogen; Drug resistance

血流感染是病原微生物進入血流引起的全身感染性疾病，引起血流感染的微生物包括細菌、真菌及病毒等。隨著醫學的發展及社會老齡化，各種侵入性操作和介入性治療增多，導致血流感染發生率升高，特別是大量、長期聯用廣譜抗菌藥物導致病原菌的耐藥性變化和真菌血流感染風險的增加[1-6]。因此，動態監測本地區血流感染病原菌的分布和耐藥情況并及時發布，對臨床診療及合理用藥意義重大，是《遏制微生物耐藥國家行動計劃（2022-2025年）》的主要任務之一?，F將廣西壯族自治區細菌耐藥監測網三級醫院2015—2021年血標本病原菌分布及耐藥情況報道如下：

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2015年1月—2021年12月廣西細菌耐藥監測網49所（專科醫院5所、綜合醫院44所）三級醫院血標本分離病原菌資料。所有菌株均為患者血標本分離的非重復病原菌。

1.2 病原菌鑒定及藥敏試驗

采用商品化全自動檢測系統（VITEK和API系統、Phoenix系統、質譜系統、DL-96系統和TDR系統等）鑒定細菌種類。藥敏方法按照美國臨床和實驗室標準協會（clinical and laboratory standards institute， CLSI）要求進行，采用紙片擴散法、自動化儀器法或E-test法。

1.3 質量控制

標準質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、陰溝腸桿菌 ATCC700323、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、金黃色葡萄球菌ATCC29213、肺炎鏈球菌ATCC49619和流感嗜血桿菌ATCC49247等。

1.4 排除標準

常見血培養污染菌包括單瓶或單側凝固酶陰性葡萄球菌（不含路登葡萄球菌）、氣球菌屬、棒桿菌屬（不含杰氏棒桿菌）、微球菌屬、需氧芽胞桿菌屬（不含炭疽芽胞桿菌）和痤瘡皮膚桿菌等[7]。

1.5 數據分析

參照全國細菌耐藥監測網技術方案[8]，采用WHONET 5.6版軟件統計分析病原菌的分布及藥物耐藥率。藥敏判讀標準：參照美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）指南（2021版）藥敏折點進行判讀。頭孢哌酮/舒巴坦參照頭孢哌酮的折點。

2 結果

2.1 細菌分布及構成

2.1.1 總體分布

2015—2021年從血標本中分離出病原細菌共94個菌屬，373種，96326株。其中，各年度分離菌株數分別為9023株（2015年）、11055株（2016年）、12611株（2017年）、14059株（2018年）、15958株（2019年）、16167株（2020年）和17453株（2021年）。隨著送檢總數的增加分離株數呈逐年上升趨勢。

2.1.2 菌種構成

2015—2021年血標本分離的96326株病原細菌中革蘭陰性菌68個菌屬239種57672株（59.87%），革蘭陽性菌26個菌屬134種38654株（40.13%）。檢出率排名前10位的細菌分別為大腸埃希菌27871株（28.93%）、凝固酶陰性葡萄球菌20624株（21.41%）、肺炎克雷伯菌11685株（12.13%）、金黃色葡萄球菌8798株（9.13%）、銅綠假單胞菌3547株（3.68%）、鮑曼不動桿菌2908株（3.02%）、沙門菌屬細菌1901株（1.97%）、糞腸球菌1707株（1.77%）、陰溝腸桿菌1655株（1.72%）、屎腸球菌1533株（1.59%）。見表1和圖1。革蘭陽性菌中以葡萄球菌屬29611/38654（76.6%）為主，其次為鏈球菌屬4795/38654（12.4%）和腸球菌屬3663/38654（9.5%）。葡萄球菌屬前幾位分別為金黃色葡萄球菌8798/29611（29.6%），表皮葡萄球菌6826/29611（23.0%）、人葡萄球菌4771/29611（16.1%）和溶血葡萄球菌4400/29611（14.9%）。鏈球菌屬前幾位分別為肺炎鏈球菌1216/4795（25.4%）、無乳鏈球菌677/4795（14.1%）、緩癥鏈球菌569/4795（11.9%）、咽峽炎鏈球菌357/4795（7.4%）和化膿鏈球菌266/4759（5.5%）。腸球菌屬中以糞腸球菌1707/3663（46.6%）和屎腸球菌1533/3663（41.9%）為主。主要監測細菌菌種分布見表2。

2.2 病原菌耐藥情況

2.2.1 主要革蘭陰性菌耐藥情況

大腸埃希菌對頭孢他啶、頭孢曲松和頭孢吡肟的耐藥率分別為17.8%～20.9%、41.2%～45.51%和16.0%～20.7%，對阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率分別為11.5%～15.0%、3.3%～4.1%和1.7%～3.5%，對環丙沙星和左氧氟沙星耐藥率為48.3%～56.0%和40.7%～47.4%，對阿米卡星耐藥率為1.2%～2.5%，對碳青霉烯類藥物耐藥率為0.6%～1.4%，見表3。

肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、頭孢曲松和頭孢吡肟的耐藥率分別為10.3%～15.8%、20.6%～29.3%、10.1%～14.6%，對阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率分別為13.7%～17.0%、7.2%～8.9%和4.0%～9.2%，對環丙沙星和左氧氟沙星耐藥率為為28.5%～33.3%和16.6%～19.2%，對阿米卡星耐藥率為1.6%～4.7%，對碳青霉烯類藥物耐藥率為1.7%～6.4%，見表4。

銅綠假單胞菌對哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為7.1%～13.8%和4.6%～9.3%，對頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率為4.8%～10.6%和4.1%～8.8%，碳青霉烯類藥物的耐藥率5.5%～12.5%，對環丙沙星和左氧氟沙星耐藥率為5.8%～14.0%和6.5%～14.3%，對阿米卡星耐藥率為1.6%～4.9%，見表5；

鮑曼不動桿菌對頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率為44.2%～53.7%和42.4%～52.1%，對碳青霉烯類藥物的耐藥率較高，均大于37%，見表6。

2.2.2 主要革蘭陽性菌耐藥情況

（1）葡萄球菌屬

葡萄球菌屬對青霉素耐藥率均大于90.0%。甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）和甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌屬（MRCNS）檢出率分別為27.8%和76.9%，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌的檢出率在2015—2017年略有上升，2019—2021年呈逐年微弱下降趨勢。金黃色葡萄球菌對慶大霉素和紅霉素耐藥率呈下降趨勢，分別從2015年的11.0%、46.8%下降至2021年的5.2%、36.3%，未發現萬古霉素和利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌。凝固酶陰性葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥率明顯高于金黃色葡萄球菌，每年均分離出少量利奈唑胺耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌，見表7～8。

（2）腸球菌屬

糞腸球菌和屎腸球菌對高水平氨基糖苷類耐藥率分別為30.1%和48.8%，對利奈唑胺、萬古霉素的耐藥率分別為2.1%、0.4%和0.7%、0.9%。糞腸球菌對青霉素類和氨芐西林耐藥率呈逐年下降趨勢性，由2015年的11.6%、和10.7%下降到2021年的1.6%和2.4%。屎腸球菌對青霉素類、喹諾酮類、紅霉素等一直維持較高的耐藥水平，均gt;76.0%；除了利奈唑胺，屎腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥率明顯高于糞腸球菌。見表9～10。

（3）鏈球菌屬

肺炎鏈球菌對青霉素耐藥為1.5%，青霉素中介為2.1%，對紅霉素、克林霉素、左氧氟沙星的耐藥率分別為88.9%、78.7%和0.9%。無乳鏈球菌對青霉素、紅霉素、克林霉素、左氧氟沙星的耐藥率分別為0、60.6%、47.2%和15.3%。未發現對萬古霉素耐藥的鏈球菌。

2.2.3 少見菌

布魯菌屬在7年間均有檢出，共分離出71株，由于二級實驗室條件無法進行藥敏，不能進行耐藥性監測。

3 討論

本監測顯示，2015—2021年廣西壯族自治區49所三級醫院血標本共分離病原菌96326株，革蘭陰性菌57672株（59.87%）分離率高于革蘭陽性菌38654株（40.13%），與國內其它報道一致[1-3]。7年間血液標本病原菌的前10位排名無明顯變化。檢出率前10位的細菌及構成比中顯示大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌比全國的2014—2019年血標本分離率高[1] 。主要檢測細菌菌種分布跟2021年CHINET三級醫院綜合類標本相比有明顯差異[5]，本監測血標本分離的大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌和沙門菌屬明顯高于綜合類標本，金黃色葡萄球菌略高，其它分離菌占比均低于綜合類標本。CHINET沒有進行布魯菌的監測。本監測中每年均有布魯菌的檢出，提示南方地區的布魯菌感染工作不容忽視。對于臨床癥狀不典型，沒有明確接觸史的發熱病人應要及時進行血培養及布魯菌的相關實驗室檢查。

本監測顯示，血標本分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率分別為3.6%、2.8%和8.2%、6.8%，顯示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對酶抑制劑保持較高的敏感性。大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物耐藥率呈逐年下降趨勢，近5年保持在1.5%以下。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥耐藥率近4年呈上升趨勢，對亞胺培南、美羅培南耐藥率從2018年的2.0%，2.4%上升到2021年的5.8%，6.4%。梁亮等[9]研究中發現了廣西地區2014—2017年肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率呈逐年上升趨勢，本監測顯示這一趨勢在2018年后并沒有得到控制。目前，對碳青霉烯類耐藥的革蘭陰性桿菌的流行傳播是全球重大公共衛生問題。此次監測顯示血標本耐碳青霉烯類藥物的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌檢出率分別為1.1%，3.4%，低于全國血標本的平均水平[1]，顯示廣西地區碳青霉烯類藥物在血流感染治療中仍保持較高的敏感性。CRE引起的血流感染主要是院內感染，常為重癥感染，單藥治療的失敗率和病死率較高[10]。本監測中耐碳青霉烯類藥物肺炎克雷伯菌的33.6%（134/399）在重癥監護病房檢出，提示對于重癥患者應重視CRE的感染控制。治療CRE的藥物十分有限，常用的有多黏菌素和頭孢他啶/阿維巴坦，替加環素在菌血癥中的應用還存在爭議[11]。本監測中頭孢他啶/阿維巴坦和多粘菌素藥敏數據很少，沒有代表性無法進行統計分析，建議我區有條件的實驗室應開展碳青霉烯酶耐藥表型的測定，并補充頭孢他啶/阿維巴坦、替加環素和多黏菌素等藥物的檢測，還可根據臨床需要開展聯合藥敏試驗，希望這幾類藥有更多的藥敏數據進行監測，為臨床提供更為精準的用藥方案。

本監測顯示，血標本中分離的非發酵菌以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主，繆柯淳等[12]研究顯示，血培養前進行各種介入治療導致皮膚黏膜屏障破壞，是導致銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌侵犯機體的主要原因。本監測顯示銅綠假單胞菌對常見抗菌藥敏保持較高的活性，均lt;14.3%，有研究表明[13]，敏感的銅綠假單胞菌毒力比耐藥株強，患者感染病死率也比耐藥株高 ，提示臨床應重視敏感的銅綠假單胞菌血流感染的治療。廣西壯族自治區的鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物耐藥率較高，跟全國平均水平相同[1]。對耐碳青霉烯類藥物鮑曼不動桿菌血流感染的治療需明確血流感染來源，及時控制感染病灶，同時應加強病區的消毒隔離，切斷交叉感染的傳播途徑[14]。

本監測結果顯示，廣西壯族自治區金黃色葡萄球菌的分離率比表皮葡萄球菌和人葡萄球菌高，位居血培養分離菌第三位，與全國的報道不相同[1-4]。多中心的SENTRY耐藥監測項目顯示[15]，金黃色葡萄球菌是陽性菌中最主要的病原菌，廣西壯族自治區與此研究結果一致。監測顯示凝固酶陰性葡萄球菌屬的分離率由2015年25.09%下降到2021年的15.70%，呈逐年下降趨勢，跟全國細菌耐藥監測網及其他省份報道有明顯差異[1-3]。多項研究表明[16-17]，凝固酶陰性葡萄球菌（表皮葡萄球菌、人葡萄球菌）是重癥科血培養采集的主要污染菌[18]。兒童醫院的血培養細菌顯示凝固酶陰性葡萄球菌是最主要的分離菌，表皮葡萄球菌可高達31%[19-20]。2022年《血液培養技術用于血流感染診斷臨床實踐專家共識》提出了血培養分離出常見皮膚定植菌應考慮為污染菌（與臨床溝通確認）[7]，污染菌的確認除了單瓶生長，還有陽性報警時間TTP（快速生長菌超過72 h），最主要是考慮臨床癥狀等綜合因素。因此，檢出凝固酶陰性葡萄球菌時應根據患者的臨床癥狀、血培養報陽瓶數及報陽時間等綜合判斷其是否為血流感染的真正病原菌。相信通過各監測單位按照專家共識嚴格做好檢驗前及檢驗中的質量控制，各省及全國血標本凝固酶陰性葡萄球菌的占比會有較大的變化。

綜上所述，廣西壯族自治區2015—2021年血標本病原菌呈多樣性，跟全國相比病原菌的分布及耐藥性存在著地區差異。臨床應根據本地區的耐藥監測結果，合理選擇抗菌藥物，加強醫院的感染防控措施，減緩耐藥菌株的產生及傳播。

參 考 文 獻

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