“糖友”手術前后，如何穩定血糖

文/鐘靜 復旦大學附屬中山醫院麻醉科副教授

羅文晨 復旦大學附屬中山醫院麻醉科研究生

術前全面評估，才能“未雨綢繆”

在手術前，醫生主要通過糖化血紅蛋白（Hb A1c）和血糖（葡萄糖）來評估患者的血糖控制情況。血糖反映的是患者此刻的血糖水平；糖化血紅蛋白能反映糖尿病患者過去3個月血糖控制情況。

根據《中國圍術期血糖管理臨床實踐指南》，糖尿病患者圍術期血糖控制目標為：隨機血糖6～10毫摩爾/升，糖化血紅蛋白＜7%。根據《圍術期血糖管理專家共識（2020 版）》，如果患者糖化血紅蛋白≥8.5%、空腹血糖或隨機血糖≥14 毫摩爾/升，此時會結合患者身體健康狀況和手術緊急程度進行評估，進而有可能會推遲手術，待調整血糖水平后再安排手術治療。

因為糖化血紅蛋白或血糖水平過高表明血糖控制不佳，患者在圍手術期易發生血糖波動，且術后感染、傷口愈合延遲、肺炎、心血管并發癥和急性腎損傷的發生風險會增加。反之，如果糖化血紅蛋白＜5%，則說明接受胰島素、磺胺類或格列奈類藥物治療的患者可能有發生低血糖的風險，在這種情況下，需要進行葡萄糖液體輸注并監測血糖水平。

手術當天，降糖藥需要停用

需要注意的是，與降壓藥不同，絕大多數口服降糖藥和非胰島素注射劑在手術當日應停用，大家可以對照“術前口服降糖藥停藥方案”（詳見P37頁），看看需不需要停用口服降糖藥。

入院前使用皮下注射胰島素控制血糖的糖尿病患者，建議手術當日停止控制餐后血糖的短效胰島素或速效胰島素類似物，保留控制基礎血糖的中長效胰島素并適當減量（手術當日早晨長效胰島素調整為常規劑量的50%～100%，中效胰島素調整為常規劑量的50%～75%），以減少低血糖風險。

對于使用中效/短效混合胰島素的患者，建議手術當日早晨更換為中效胰島素。對于熟練使用胰島素泵并自愿繼續使用的患者，可以不停用胰島素泵，但在手術當日需要將泵速調整為睡眠基礎速率。

術前口服降糖停藥方案

“糖友”可以輸注葡萄糖

許多糖尿病患者有一個誤解：糖尿病患者體內葡萄糖多，不能再輸葡萄糖了。有些糖尿病患者甚至聽到吊水中使用了葡萄糖溶液，還會責怪醫生不夠專業。

其實，糖尿病患者可以輸注葡萄糖，尤其是在手術結束后禁食階段。因為葡萄糖是人的能量來源，并且要保證每日葡萄糖輸入量不少于150克。但要注意的是，輸注液體中需要加入適當劑量的胰島素控制血糖，一般葡萄糖和胰島素的比例為4～6∶1，即4～6克葡萄糖用1單位普通胰島素沖兌，并根據補液后血糖水平調整胰島素劑量。

待患者恢復進食后，可將靜脈胰島素改為皮下注射，以靜脈胰島素用量的80%作為初始總劑量，各一半分別用于基礎和餐前胰島素量。當糖尿病患者三餐飲食正常且規律，身體狀態穩定后，可以恢復口服降糖藥。

需要注意的是，對術前已有腎功能不全或術中出現腎功能不全的患者，二甲雙胍需要在腎功能穩定后才能恢復口服，并且至少要等到手術日兩天后才能恢復使用；術前長期使用胰島素治療的患者，在出院前1～2天內恢復原有治療方案；使用胰島素泵的患者，在能夠控制自己的泵后，可以在手術后的任何階段重新啟動泵。

術后對血糖保持警惕，以防“前功盡棄”

小型手術（手術時長＜1 小時且當天恢復進食）后，糖尿病患者的血糖控制目標為：空腹血糖控制在6～7毫摩爾/升、餐后2小時血糖控制在8~10毫摩爾/升。

大、中型手術（手術時長≥1小時，術后禁食）后，糖尿病患者血糖控制目標為空腹血糖8～10毫摩爾/升。患者需要和醫生一起關注自己的血糖，當發現低血糖，即血糖低于3.3 毫摩爾/升時，需要立即給予葡萄糖；對于接受胰島素治療的糖尿病患者，若血糖高于16.5毫摩爾/升，需要系統全面地進行酮癥篩查。

血糖受到多種可預計和不可預計因素的影響，存在巨大的個體差異。患者術前需要與外科醫生、麻醉醫生共同討論，告知自身調控血糖的治療方案，制訂個體化的血糖管理策略；醫生需要綜合判斷選擇方案、嚴密監測血糖、合理用藥并及時調整，同時患者對術前和術后血糖控制給予理解并積極配合，是幫助糖尿病患者安全有效完成手術的關鍵所在。

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糖尿病患者手術后傷口能愈合嗎

很多“糖友”擔心自己手術后，傷口不容易愈合，造成額外的問題和痛苦，事實上，糖尿病患者術后傷口的愈合情況與血糖控制有關。住院期間，醫生會根據患者血糖狀況合理調配飲食及用藥；患者出院歸家后，則要嚴格控制飲食攝入、合理用藥并堅持運動，將血糖控制在合理范圍。

同時，如果因為害怕血糖波動而少吃是不妥的，這樣容易導致營養缺乏。蛋白質攝入有助于傷口的修復，因此要注意膳食營養的平衡，多吃富含蛋白質的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉等。