大劑量呋塞米持續靜脈泵入致急性心力衰竭患者急性腎損傷的風險因素分析及預測模型構建

王大偉，王寶玉，馬愛華，郅紅蕾，潘曉力，劉暢，吳海燕

鄭州大學附屬鄭州中心醫院急診科，鄭 州450001

近年來，隨著我國60 歲以上老年人口占比的不斷攀升，其心腦血管疾病的發生率也呈現上升趨勢。急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是多發于老年人的心腦血管疾病，具有發病急、致死率高等特點［1-2］。研究表明，我國約有100萬心力衰竭（heart failure，HF）患者，其中約59%的患者因AHF 病發而死亡［3］。目前，臨床上治療AHF 的藥物以血管擴張藥及利尿劑為主，而利尿劑中以呋塞米應用居多。呋塞米的常規用藥方式為間斷靜脈輸注給藥，但這種給藥方式對HF 患者血流參數的穩定及電解質的影響較大，而采用大劑量持續靜脈泵入的治療效果較為顯著［4-5］。但也有研究指出［6］，應用大劑量利尿劑治療AHF 會增加患者發生急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的風險。然而，目前鮮有關于AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入致AKI 的風險因素分析及預測的文獻報道。因此，本研究通過回顧性選取2020 年1 月～2022 年5月期間本院急診科收治的100 例符合標準的AHF患者的臨床資料，分析AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入后發生AKI 可能存在的風險因素并建立相應的預測模型，旨在為預防AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入所致AKI 發生提供一定的參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回 顧 性 選 取2020 年1 月～2022 年5 月 期 間本院急診科收治的100 例符合標準的AHF 患者作為研究對象，根據治療期間是否發生AKI 分為合并AKI 組（n=37）及未合并AKI 組（n=63）。本研究經院內倫理委員會審核并批準通過（倫理批號202010047）。

納入標準：①年齡≥18 歲者。②符合AHF 診斷標準［7］者。③呋塞米常規靜脈滴注給藥20mg 或小劑量呋塞米持續靜脈泵入（10mg/h，持續10h）后HF 未得到有效控制，后應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入（30mg/h，持續10h）治療后HF 得到明顯改善，連續給藥5 天者。④左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤50% 者。⑤入院前1 個月進行過腎功能檢測，本次入院后進行過≥2 次腎功能檢測者。⑥患者知情并簽署知情同意書。

排除標準：①治療前合并AKI 者。②臨床資料不完整者。③合并惡性腫瘤疾病者。④合并嚴重肝功能不全者。⑤合并嚴重免疫系統疾病者。⑥進行過腎臟或心臟移植手術者。

1.2 研究方法

回顧性收集100 例符合標準的AHF 患者的臨床相關資料，包括患者的年齡、體重指數（body mass index，BMI）、性別、既往房顫史、血脂異常史、冠心病史、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、入院治療期間合并用藥情況、入院當天心率、LVEF、舒張壓及收縮壓。

實驗室觀察指標包括尿素氮、血清肌酐、血小板計數、紅細胞計數、白細胞計數、球蛋白、白蛋白、血紅蛋白、中性粒細胞百分比、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、C 反 應 蛋 白（C-reactive protein，CRP）、N-末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、谷草轉氨酶（glutamic-oxaloacetic transaminase，GOT）、谷丙轉氨酶（glutamicpyruvic transaminase，GPT）。觀察患者在應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入治療期間是否發生AKI。

1.3 AKI 的診斷標準

根據AKI 診斷標準［8］：腎功能在48h 內突然衰退，連續超過6h 的尿液量＜0.5ml/（kg·h），或血清肌酐增量≥26.4μmol/L，血清肌酐較基線增長≥0.5倍。其中，基線血清肌酐為患者1 個月前行腎功能檢測的血清肌酐值。

1.4 統計學方法

應用SPSS 25.0 軟件對數據進行分析處理，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗。對符合正態分布和方差齊性的計量資料以±s 表示，行t檢驗，否則以中位數（上下四分位數間距）［M（P25，P75）］表示，行秩和檢驗。P＜0.05 為具有統計學差異。

多因素Logistic 回歸分析得出影響AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入所致AKI 發生的獨立因素并構建相應預測模型，以聯合預測因子為自變量，繪制體現模型區分度的受試者工作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲線。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 影響AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入所致AKI 發生的單因素分析

本研究中，100 例AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入后，共37 例（37.00%）發生AKI，歸為合并AKI 組；63 例（63.00%）未發生AKI，歸為未合并AKI 組。兩組臨床資料對比分析結果提示，年齡、高血壓史、吸煙史、尿素氮、血清肌酐、紅細胞計數、白蛋白、血紅蛋白、NT-proBNP 均是影響AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入所致AKI 發生的風險因素（P＜0.05）（表1）。

表1 影響AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入所致AKI 發生的單因素分析n（%）， ±s，M（P25，P75）

表1 影響AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入所致AKI 發生的單因素分析n（%）， ±s，M（P25，P75）

因素 合并AKI 組（n=37） 未合并AKI 組（n=63） t/χ2/Z 值 P 值年齡（歲） 64.95±8.43 55.82±9.17 4.950 ＜0.001 BMI（kg/m2） 22.85±3.41 23.62±2.94 1.191 0.237性別 1.414 0.234男性 21（56.76） 28（44.44）女性 16（43.24） 35（55.56）心率（次/mim） 98.59±24.83 91.06±17.24 1.786 0.077 LVEF（%） 32.83±6.39 34.06±4.78 1.094 0.277

續表

2.2 影響AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入所致AKI 發生的多因素Logistic 回歸分析

以單因素分析結果中具有統計學差異的相關因素為自變量，患者是否發生AKI 為因變量，行多因素Logistic 回歸分析，變量賦值見表2。多因素Logistic 回歸分析結果提示，高齡（OR=1.115，95%CI=1.019～1.220，P=0.021）、高尿素氮水平（OR=1.384，95%CI=1.107～1.731，P＜0.001）、高NT-proBNP 水平（OR=1.005，95%CI=1.001～1.009，P=0.009）均是影響AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入所致AKI 發生的獨立危險因素；高白蛋白水平（OR=0.550，95%CI=0.370～0.819，P＜0.001）是影響AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入所致AKI 發生的獨立保護因素（表3）。

表2 影響AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入所致AKI 發生的多因素Logistic 回歸分析變量賦值情況

表3 影響AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入所致AKI 發生的多因素Logistic 回歸分析

續表

2.3 構建影響AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入所致AKI 發生的預測模型

基于影響AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入所致AKI 發生的多因素Logistic 回歸分析得出常量及相關系數，并構建相應預測模型，即Logit（P）=0.109×年齡+0.325×尿素氮－0.579×白蛋白+0.005×NT－proBNP－1.762。通過得出的聯合預測因子繪制ROC 曲線以體現模型的區分度（圖1）。該預測模型ROC 曲線下面積為0.872（95%CI=0.805～0.939，P＜0.001），最大約登指數為0.639，對應的靈敏度為0.937，特異度為0.703。

圖1 影響AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入所致AKI 發生的預測模型ROC 曲線

3 討論

AHF 的臨床表現主要為呼吸困難、出汗增多、心輸出量降低、憋喘加重等，嚴重者可引發急性心源性休克，威脅了患者的生命安全［9-11］。AHF 的發生機制較為復雜，主要歸為心肌收縮力減退、心室內壓上升，引發心室重構性心臟結構或功能的變化；心臟負荷加重，肺循環受到阻礙，體液滲入肺間質、肺泡，從而引起急性肺水腫，患者出現呼吸困難，最終演變為AHF［12-13］。目前，利尿劑仍是治療AHF 患者的基石類藥物，因其與其他藥物相比可穩定調控HF 液體潴留，并在較短的時間內起效明顯，改善患者肺水腫，進而緩解相應臨床癥狀［14-15］。但應用大劑量利尿劑所導致的AHF 患者AKI 發生率的上升也不容忽視。Damman 等［16］學者指出，利尿劑可能通過前列腺素介導的靜脈擴張使腎小球濾過率下降及腎血流量減少，進而增加AHF 患者發生AKI 的風險。研究指出［17］，AHF患者多伴有不同程度的腎功能惡化，且死亡率較高。本研究中，100 例AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入后共37 例發生AKI，發生率達37%，推測與患者LVEF 較低、心功能衰退較為嚴重且均持續應用大劑量呋塞米靜脈泵入治療有關。應用大劑量呋塞米靜脈泵入的治療效果理想，但對患者腎小管的不良反應較大。

劉秋菊等［18］學者的研究結果提示，年齡≥72歲的AHF 患者發生AKI 風險是年齡＜72 歲的2.034 倍（95%CI=1.088～3.803，P＜0.05）。 本 研究單因素分析結果提示，年齡是影響AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入所致AKI 發生的相關因素。多因素Logistic 回歸分析結果提示，高齡是影響AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入所致AKI 發生的獨立危險因素（OR=1.115，95%CI=1.019～1.220，P=0.021），與既往研究結果較為一致［19］。目前，有關尿素氮對AHF 患者并發AKI 的預測價值仍存在諸多爭議。王寧等［20］的研究結果提示，尿素氮不是AHF 患者并發AKI 的獨立危險因素；邸亞麗等［21］學者指出AHF 患者在應用利尿劑后，其體內尿鈉水平可在一定程度上體現腎損傷情況，而尿素氮與尿鈉水平具有相關性。本研究結果提示，高尿素氮水平是影響AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入所致AKI 發生的獨立 危 險 因 素（OR=1.384，95%CI=1.107～1.731，P＜0.001）。對于尿素氮水平較高的AHF 患者，應及時制定降尿素氮方案，減少AKI 的發生率。楊婷等［22］學者指出低白蛋白水平會減弱人體的疾病耐受能力，增加HF 等心臟疾病的發生概率。本研究結果提示，高白蛋白水平（OR=0.550，95%CI=0.370～0.819，P＜0.001）是 影 響AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入所致AKI 發生的獨立保護因素。因此，對于血清白蛋白水平異常偏低的AHF 患者，應及時恢復其至正常水平，盡量降低AKI 的發生率。NT-proBNP 可體現出HF 患者心臟結構及功能變化，中心靜脈壓急速上升、左心室充盈、細胞外液超負荷時會舒張心肌細胞，從而釋放NT-proBNP，其值越高說明患者腎功能惡化的可能性越大［23］。本研究多因素Logistic 回歸分析結果提示，高NT-proBNP 水平（OR=1.005，95%CI=1.001～1.009，P=0.009）是影響AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入所致AKI 發生的獨立危險因素。臨床上對于血清NT-proBNP 異常的AHF 患者應制定對癥有效的治療方案，使其恢復至正常水平，降低AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入治療期間AKI 的發生率。本研究基于影響AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入所致AKI發生的多因素Logistic 回歸分析得出常量及相關系數，構建了相應的預測模型：Logit（P）=0.109×年齡+0.325×尿素氮-0.579×白蛋白+0.005×NTproBNP－1.762，繪制ROC 曲線評估其預測效能。結果提示，該預測模型ROC 曲線下面積為0.872（95%CI=0.805～0.939，P＜0.001），表明根據年齡、尿素氮、白蛋白及NT-proBNP 等風險因素構建的預測模型具有良好的預測效能，可為臨床相關研究提供借鑒價值。

綜上所述，高齡、高尿素氮水平及高NTproBNP 水平均是影響AHF 患者應用大劑量呋塞米持續靜脈泵入所致AKI 發生的獨立危險因素，高白蛋白水平為獨立保護因素。此外，根據以上風險因素構建的預測模型具有良好的預測效能，可為臨床研究提供一定的參考。