醫(yī)院相關性靜脈血栓與社區(qū)相關性靜脈血栓患者臨床特征及實驗室指標的差異研究

郭青青，周湘紅，周永梅，婁方方，張海燕，冉飛

（貴州省人民醫(yī)院檢驗科,貴州 貴陽 550002）

靜脈血栓栓塞癥 （Venous Thromboembolism，VTE）是一種由遺傳、感染、大手術或腫瘤等多種病理因素引起的血液凝血系統(tǒng)激活而形成的血栓性疾病，具有發(fā)病隱匿、臨床特征差異大、早期診斷難、發(fā)生率大、病死率高等特點[1]。醫(yī)院相關性靜脈血栓（Hospital-associated Venous Thrombosis, HAVTE）是指血栓發(fā)生于住院期間或內科（住院超過2 天）、外科（麻醉下行外科手術）患者出院后的90天內[2-3]；不符合該診斷標準的靜脈血栓患者屬于社區(qū)相關性靜脈血栓 （Community-associated Venous Thrombosis，CA-VTE）。本研究通過分析HAVTE 和CA-VTE 在臨床特征及實驗室指標的差異，為靜脈血栓的早預防、早干預、早診斷、早治療具供依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象 回顧性收集2020 年1 月至12 月在貴州省人民醫(yī)院住院經CTA、增強CT、靜脈造影、血管成像或超聲等檢查確診的靜脈血栓患者。排除慢性血栓、未住院治療或病例資料不完整的患者，及在需要知情同意，但拒絕該調查研究收集病歷資料的病人，以符合上述診斷標準的172 例醫(yī)院相關性靜脈血栓患者為病例組 （HA-VTE組），同期診斷的社區(qū)相關性靜脈血栓患者129 例為對照組（CA-VTE）。

1.2 研究指標 通過HIS 系統(tǒng)和LIS 系統(tǒng)收集研究對象資料，包括一般資料(性別、年齡、民族)和臨床資料（主訴、現(xiàn)病史、既往史、輔助檢查、診斷、結局）；實驗室指標包括入院早期的血常規(guī)（sysmex XN-100 血液分析儀及配套試劑）、凝血功能（sysmex CS-5100 凝血分析儀及配套試劑）及生化指標（雅培ci16200 全自動生化分析儀及配套試劑）。所有實驗室指標均是患者入院早期空腹狀態(tài)下采集標本，在儀器性能驗證和質量控制合格后，使用配套試劑檢測。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數據采用GraphPad Prism 8進行分析，計數資料以例（率）[n(%)]表示，組間差異才采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料用D′Agostino-Pearson 進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布用均值±標準差（±s）表示，組間差異采用獨立樣本t 檢驗；偏態(tài)分布資料用百分位數[M（Q25，Q75）]表示，組間比較用Mann Whitney U 秩和檢驗；以受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）評價實驗室指標的診斷價值；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本研究共納入301 例靜脈血栓患者，其中HA-VTE 組172 例，男女比例為71/101，年齡（57.35±16.88）歲，漢族占83.72%；CA-VTE 組129，男女比例為66/63，年齡（57.28±17.86）歲，漢族占51.16%。兩組患者的性別、年齡、民族等基本信息無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 臨床特征及實驗室指標比較 對兩組患者的臨床癥狀、實驗室指標進行單因素分析發(fā)現(xiàn)，HAVTE 患者的住院時間 [9.00 (6.00,14.00）vs 8.00(5.00,12.50)]、腫瘤（26.16% vs 10.85%）、既往手術史（45.35% vs 23.26%）和上肢靜脈血栓（6.40% vs 0.78%）的比率高于CA-VTE 患者；而四肢腫脹(31.98% vs 44.96%)、下肢靜脈血栓 （65.12% vs 76.74%）的比率低于CA-VTE 患者，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；在實驗室指標的分析中，HAVTE 患者的TT (17.7 vs 17.30)、PLT (213.50 vs 192.00）、PLR (171.00 vs 144.30)、P-pct (0.23 vs 0.22)、HBDH(186.00 vs 177.50)水平顯著高于CAVTE 患者，但D2(4.30 vs 6.69)、FDP (12.40 vs 17.20)、UA(286.00 vs 344.00)、CK(55.00 vs 80.00)、CK-MB(16.00 vs 19.00)、TP(63.85±9.26 vs 65.90±8.33)、ALB (36.24±5.93 vs 38.07±5.73)、A/G (1.33±0.30 vs 1.41±0.29）水平則顯著低于CA-VTE 患者（P＜0.05）。其余各指標比較無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 單因素分析兩組患者臨床癥狀及實驗室指標的差異

續(xù)表1 單因素分析兩組患者臨床癥狀及實驗室指標的差異

2.3 Logistic 回歸和ROC 分析 以CA-VTE 為參照組，以HA-VTE 陽性組，納入單因素分析具有顯著差異的指標進行l(wèi)ogistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)既往手術史 （OR:0.3, P＜0.05）、UA （OR:0.997, P＜0.05）、CK-MB（OR: 0.97, P＜0.05）是醫(yī)院相關靜脈血栓栓塞癥患者的獨立危險因素（P＜0.05），見表2；進一步采用受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）評價UA、CK-MB 對靜脈血栓栓塞癥患者的鑒別診斷價值，發(fā)現(xiàn)UA 和CK-MB 的AUC 均為0.60（P＜0.05）。見圖1、表3。

表2 Logistic 回歸分析HA-VTE 患者的獨立危險因素

表3 UA 和CK-MB 的ROC 分析

圖1 UA 和CK-MB 的ROC 曲線

3 討論

靜脈血栓是一種臨床常見的并發(fā)癥，常并發(fā)于腫瘤[4]、外傷[5]、骨折[6]、感染[7]、孕婦、服藥等內外科病人，也可發(fā)生于無基礎疾病的人群[8]；既可發(fā)生于成人、也可發(fā)生于兒童[9-10]。因此，靜脈血栓的發(fā)生率高、發(fā)病譜廣、影響范圍大，對其進行研究，具有重要臨床意義。本研究通過回顧性對比分析HA-VTE 和CA-VTE 的臨床特征及實驗室指標的差異，為靜脈血栓的診療和預防提供依據。

本研究中發(fā)現(xiàn)HA-VTE 組患者的住院時長、患有腫瘤、既往手術史的比率均顯著高于CA-VTE患者（P＜0.05），這與HA-VTE 的定義及既往研究相符[11]，已有研究表明住院患者發(fā)生VTE 的風險是社區(qū)人群的100 至180 倍[2]，表明VTE 的發(fā)生與患者患有基礎疾病及住院、治療等具有較高相關性。進一步分析發(fā)現(xiàn)HA-VTE 和CA-VTE 患者的靜脈血栓均主要發(fā)生于下肢 （65.12% vs 76.74%，P＜0.05），靜脈血栓發(fā)生后引起血液回流受阻，四肢腫脹的發(fā)生率高達 （44.96% vs 31.98%，P＜0.05）。在實驗室指標的分析中，HA-VTE 患者的TT(17.7 vs 17.30)、PLT (213.50 vs 192.00）水平顯著高于CA-VTE 患者（P＜0.05），而D2(4.30 vs 6.69)、FDP(12.40 vs 17.20) 則顯著低于CA-VTE 患者 （P＜0.05），說明兩者在靜脈血栓形成過程中對凝血酶、血小板的消耗，以及在血栓溶解過程中產生的D二聚體、纖維蛋白降解產物指標存在一些水平差異，這些指標與血栓的形成和溶解密切相關[12]。本研究發(fā)現(xiàn)HA-VTE 患者PLR(171.00 vs 144.30)、Ppct(0.23 vs 0.22)水平顯著高于CA-VTE，說明PLR和P-pct 是靜脈血栓形成的危險因素，與Andrea Artoni 和Hüseyin Kuplay 等的研究相符[13-14]。此外，HA-VTE 和CA-VTE 患者還存在血清蛋白水平（TP、ALB、A/G）的差異，既往研究表明低蛋白血癥與VTE 的風險增加具有相關性[15]。綜上所述，說明HA-VTE 和CA-VTE 患者存在多種實驗室指標的水平差異，這些指標可能和靜脈血栓的形成與溶解密切相關，可能是靜脈血栓診療和預后評估的有效指標。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)HA-VTE 和CA-VTE 患者存在肝臟酶學（HBDH、CK、CK-MB）及尿酸（UA）水平的顯著差異，進一步logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)UA （OR:0.997, P<0.05）和CK-MB （OR: 0.97, P<0.05）是醫(yī)院相關靜脈血栓栓塞癥患者的獨立危險因素。Stefanie Meiler 等研究發(fā)現(xiàn)CK 與靜脈血栓的形成密切相關[16]，而UA 水平升高是VTE 復發(fā)的獨立危險因素[17]。但是采用AUC 評價UA 和CKMB 對靜脈血栓栓塞癥患者的鑒別診斷價值時，發(fā)現(xiàn)UA（AUC:0.60, P<0.01）、CK-MB（AUC:0.60, P<0.05），雖然兩組患者存在UA 和CK-MB 水平的差異，但是其鑒別診斷效能較低（均AUC<0.75），不宜用于靜脈血栓栓塞癥的鑒別診斷。

綜上所述，HA-VTE 和CA-VTE 患者存在多個臨床特征和實驗室指標的差異，可用于靜脈血栓栓塞癥的輔助診療，但是鑒別診斷效能低，不宜用于HA-VTE 和CA-VTE 的臨床鑒別診斷。此外，因本研究為回顧性的單中心研究，納入樣本例數有限，可能存在研究數據的偏倚，有待于納入較大樣本量的多中心研究。