誘導膜技術聯合中醫康復治療脛骨骨缺損的療效研究*

閔重函 周瑛 荊琳

（1 嘉興學院附屬嘉興市中醫醫院 浙江嘉興 314001；2 中國中醫科學院北京望京醫院 北京 100102）

誘導膜技術治療脛骨骨感染、骨缺損是近年來較為新興的技術，細致的技術操作和妥當的康復治療是患者肢體功能恢復的保障[1]。在臨床工作中采用中醫康復輔助治療，較為顯著地改善了術后患者肢體功能，促進骨愈合，取得了一定的臨床經驗。基于此，本研究觀察中醫康復對誘導膜技術治療脛骨骨缺損患者肢體功能康復的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院2019 年1 月至2021 年5月收治的脛骨開放性骨折骨髓炎患者142 例，其中女53 例，男89 例；年齡23～79 歲，平均（50.21±1.92）歲；患者病程超過2 個月，均以外固定支架固定。采用Doll's 臨床病例隨機表法將納入研究的患者分為中醫康復組和對照組，各71 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會認證（批件號：MEC-JHTCM2019-1212）。

1.2 診斷標準 所有患者由DR 和CT 影像學和細菌培養確診存在局限性骨髓炎，局部有死骨和脫鈣情況，預估截骨后缺損范圍1～5 cm。

1.3 納入標準 均符合上述診斷標準；患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 伴有嚴重內科疾病，如認知障礙、糖尿病、冠心病等；伴有心肺功能失常無法耐受手術或麻醉操作；各種原因無法實施自體骨取骨、無法接受2 次或多次手術操作；中醫康復組患者無法按療程接受治療。

1.5 治療方法

1.5.1 手術治療方法 所有患者按步驟接受治療：（1）入組患者均予以細菌培養，選用敏感抗生素治療，軟組織情況穩定后行清創手術。手術中對外固定架支撐固定釘進行更換并調整位置，擴大切除骨感染病灶、清理軟組織，植入的骨水泥外形比原有骨段略粗，包裹截骨斷端，不能直接縫合的切口以皮瓣覆蓋，修復創面。（2）患者定期復查血清炎癥指標，拍片監測骨質情況，嚴格外固定支架釘道衛生管理，隨訪2 個月以上后再次手術，取出骨水泥填充物，骨端以快骨刀行皮質骨環形剝脫，再以自體骨填充骨缺損區域，改外固定為內固定，閉合切口前播撒自體富血小板凝膠5 ml。

1.5.2 中醫康復組 患者在每次手術切口愈合、拆線后均接受推拿治療和特色中藥外敷。治療步驟：（1）去除外敷藥物，清潔肢體皮膚。（2）拿法和擦法：患者臥位下架高患肢，對大腿、小腿前、后方皮膚、肌肉，先予以擦法，再予拿法，從肢體遠端至近端，往復連續，時間為15 min。（3）偏峰一指禪推法：針對傷肢犢鼻、三里、解溪、沖陽、然谷、復溜、交信、筑賓、陰谷，要求手法頻率高，力度透達，時間為20 min。（4）推拿治療后以石氏傷科特色三色敷藥（以紫荊皮、黃金子、全當歸、西赤芍、大丹參、懷牛膝、片姜黃、西羌活、川獨活、香白芷、威靈仙、天花粉等中藥研磨粉化后以蜂蜜調和制劑）外敷小腿。中醫康復治療隔日1次，治療持續時間為2 個月。

1.5.3 對照組 患者采用術后傷肢肌肉等長收縮鍛煉、肢體智能運動訓練治療護理器（CPM）協助增加膝、踝關節屈曲、背伸活動范圍，并逐漸過渡到支具輔助下下肢半負重、至全負重下的自主屈伸功能鍛煉。

1.5.4 療效評定 患者隨訪時間為1 年，以第2 次手術術后第6 個月、第12 個月為觀察點，隨訪患者并進行療效評價。（1）根據Edwards 脛骨骨折療效評價標準[2]對傷肢進行疼痛、腫脹、肢體活動度等方面功能康復效果評價。評分項目分值越高，代表術后功能改善越優異。（2）組織學研究分析評定采用1 cm×1 cm×0.3 cm 組織切塊，以蘇木精-伊紅染色法（Hematoxylin-Eosin Staining,HE 染色）在100 倍放大下觀察單位面積內毛細血管網數量，并評估組織密度和質量。（3）采用GE 自帶影像學測量軟件，以術后第6 個月、術后第12 個月隨訪時CT 的DICOM 影像數據，在同等窗寬窗距和放大率下（W3000，L1500，Mag3.0），測量骨缺損區域骨質CT值，根據其數值變化，評價骨痂生成和鈣化程度，了解治療對骨愈合的影響。見圖1。

圖1 GE 自帶軟件測量植骨區域內骨質CT 值

1.6 統計學方法 采用SPSS17.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用（±s）表示，組內比較，各觀察點的數據采用重復測量數據的方差檢驗；組間比較，采用配對t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者獲得治愈，順利完成治療計劃，均有1年連續隨訪，治療期間無退出病例。典型影像學資料見圖2。

圖2 典型影像學

2.1 兩組Edwards 隨訪評分總分變化比較 兩組術后12 個月Edwards 總分均高于術后6 個月，差異有統計學意義（P＜0.05）；中醫康復組術后6 個月和術后12 個月Edwards 總分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組Edwards 隨訪評分總分變化比較（分，±s）

表1 兩組Edwards 隨訪評分總分變化比較（分，±s）

2.2 兩組各觀察點Edwards 評分各項細則和CT 值變化情況比較 術后6 個月，中醫康復組Edwards疼痛、腫脹、足活動度、踝活動度項目評分和CT 值均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后12 個月，中醫康復組Edwards 疼痛、腫脹、運動、足活動度、踝活動度項目評分和CT 值均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 兩組脛骨植骨區域骨質CT 值比較（Hu，±s）

表2 兩組脛骨植骨區域骨質CT 值比較（Hu，±s）

表3 兩組各觀察點Edwards 評分各項細則變化情況比較（分，±s）

表3 兩組各觀察點Edwards 評分各項細則變化情況比較（分，±s）

2.3 兩組組織學研究分析比較 兩組在第2 次手術中切取的生物膜樣本比較，單位面積內中醫康復組患者生物膜組織密度和毛細血管分布密度均高于對照組。見圖3。

圖3 生物模樣本比較

3 討論

誘導膜技術是針對脛骨骨感染、骨缺損逐漸發展出來的分次手術技術[3]，其核心是通過骨水泥-軟組織界面形成含有骨形態發生蛋白、轉化生長因子等成骨活性物質的生物膜，在生物膜促進成骨活性的旺盛期進行骨缺損區域的自體骨植骨，從而填充骨缺損區域，并實現可靠的骨愈合[4]。

在理論指導下臨床實踐過程中挖掘的細節是對誘導膜技術的深入認識，值得總結和介紹。在手術中清創、切除感染骨段之后以略粗的萬古霉素骨水泥作為間隔器填充缺損并包埋切骨端，設計帶蒂皮瓣覆蓋傷口。略粗的骨水泥段不僅是骨端區域增粗，起到“領”的作用[5]，是整體粗細的增大，可起到擴張器的作用，維持并適當擴大了骨缺損區域的物理空間，在二次手術時不僅可以大量自體骨植骨，傷肢軟組織仍然可以較為松弛地縫合，在大段骨缺損時效果尤為顯著，由于皮膚張力較小，有利于切口愈合，也避免了術后肌肉、肌腱在功能鍛煉中由于緊繃而無法滑動，為關節活動度改善創造先決條件[6]。在二期手術自體骨植骨階段，在取出骨水泥段、保證生物膜囊完整的情況下，采用鋒利的骨刀行骨端骨皮質環形剝脫[7]，并打通骨端髓腔，使之滲血，將自體松質骨嵌插于剝脫的骨皮質間隙和髓腔中，在骨缺損區域予以自體松質骨打壓植骨，最后縫合生物膜囊時播撒富血小板凝膠[8]，這樣在生物膜包裹中有生長因子、髓腔內成骨干細胞、自體松質骨等多種促骨愈合物質，極大提高了手術成功率[9]。

由于創傷、感染、多次手術侵擾，術后肢體疼痛、腫脹、肌肉萎縮、感覺異常、關節僵硬的情況比較普遍，給患者主動功能鍛煉造成阻礙，影響患者的鍛煉意愿，干擾患者肢體功能的恢復和骨愈合進程[10]。當常規肢體肌肉康復治療和指導對患者的效用達到限度，很難進一步提升療效時，在臨床工作中發現早期予以患者中醫康復治療可以獲得較既往常規康復治療更好的效果。

中醫康復講求辨證審因、對證施治，入組的骨感染、骨缺損患者病程較長，治療過程復雜，機體消耗日久，存在津液氣血虧少、氣滯血瘀的狀態，術后多種不良癥狀、體征可歸于肢體痿弱、經脈閉阻、氣滯血瘀的病因，在中醫骨傷病中屬于“痿證”范疇[11]。又根據“腎藏精、主骨生髓”“瘀血不去、新血不生”的中醫理論，此類患者的治療當予以補腎活血為主要方案[12]。相對于口服藥物，臨床工作中直接施加于傷肢的外治法顯得尤為直觀有效，這也是中醫康復的重點。在臨床實踐中，發現傷肢足陽明經、足少陰經的循經向心推拿可以有效改善患者肢體疼痛、腫脹等不良癥狀，手法選擇以拿法和擦法的效果較為優異，自肢端向軀干而行，對經絡關鍵腧穴，如犢鼻、三里、解溪、然谷、復溜、交信等施以一指禪推法，操作要求持久、均勻、透達為度。

《素問·痿論》中有“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用”的論述，指出治痿獨取陽明的觀點，說明足陽明經在治療“痿證”中有關鍵作用[13]。足陽明胃經被認為是五臟六腑之海，氣血生化之源[14]，同時人身陰陽各條經絡，都在陽明經“氣街穴”會合，并且連屬于帶脈，通過調整陽明經的氣血，其他各條經脈都可以獲得調治，故而足陽明經又有“十二經之長”的稱號[15]。因此手法操作刺激足陽明經經氣，鼓舞充足的氣血營養，推動氣血運行對肢體腫脹、疼痛緩解，改善關節功能有較為重要的作用[16]。同時《素問·痿論》中又有“各補其滎而通其俞”“各以其時受月”的治療原則，說明治療“痿證”過程中在重視陽明經同時也需要兼顧疾病辯證的足少陰腎經經脈和穴位，通過“補”的手法操作增益腎陽、強健筋骨、壯骨生髓[17]，和陽明經治療相補益。有研究表明，肢體康復過程中運用循經推拿手法，可以有效改善傷肢微血管和淋巴系統通透性，增加促進毛細血管擴張、生新，加速肢體腫脹消退和組織愈合[18]；一指禪推法有行氣活血、舒筋通絡的作用，借助手法推動可以提高經絡經氣運行，軟組織代謝和微循環，對外傷骨折的治療有積極影響[19]。

在推拿治療后，采用三色敷藥包裹傷肢，起到中藥外敷持續透皮治療作用。三色敷藥由海派中醫石氏傷科根據“以氣為主、以血為先”的治傷思想創制[20]。主要由紫荊皮、黃金子、全當歸、西赤芍、大丹參、懷牛膝、片姜黃、五加皮、宣木瓜、西羌活、川獨活、香白芷、威靈仙、天花粉、青防風、木防己、川撫芎、左秦艽、連翹殼、生甘草、番木鱉組成[21]，根據外傷后“氣滯血瘀”的病機，組方上以“通氣阻，通血凝之結”為要義，用行氣活血藥合溫竄消結藥相配伍，并加入清熱涼血藥，起到“行氣止痛、涼血活血”的作用[22]。敷藥制備過程中研磨極細（篩網80 目），并與蜂蜜、甘油調和形成糊狀軟膏，調抹以一定厚度貼敷于傷肢后以棉墊覆蓋包扎，可以軟化皮膚角質層并在局部組織達到持久藥效[23]。既往研究表明三色敷藥藥物組方和配伍能緩解外傷后肌肉、軟組織炎癥，減輕肢體水腫、促進血腫吸收和肌肉修復。三色敷藥在慢性組織損傷的療效及安全性評價上，被認為可以運用于肢體損傷后的各個時期，均有促進肢體功能康復的正向作用[24]。因此，對于采用誘導膜技術治療的骨感染、骨缺損患者使用三色敷藥外敷小腿可以提高并維持推拿治療的效果，持久地緩解傷肢疼痛、腫脹等不良癥狀，為患者肢體功能恢復創造條件。

本研究采用的Edwards 評分系統是脛骨骨折術后功能評價系統，通過對術后患者肢體疼痛、腫脹、步態和各關節活動度的觀察，評價中醫治療對患者肢體功能康復的影響。通過統計學分析，中醫康復組患者在術后6 個月和術后12 個月的隨訪點上，肢體疼痛、腫脹等多個評分項目均優于對照組（P＜0.05），說明中醫康復治療實現了治療目標，早期實施能夠加速患者肢體功能康復。組織學分析顯示中醫康復組患者的誘導膜血管網更加豐富，組織密度更高，成熟度更高，說明中醫康復組誘導膜成骨能力更強。本研究結果顯示中醫康復組患者植骨區域CT值在術后6 個月和術后12 個月均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），也表明了中醫康復治療對促進導膜成熟、促進骨愈合有支持作用。

綜上所述，中醫康復是對抗生素骨水泥誘導膜技術治療小腿骨缺損的良好補充，對提高臨床療效有良好的價值，在骨折等其他相關疾病的治療上或可以延伸運用。