不同手術方式治療胃不利部位胃腸間質瘤的療效及其對免疫功能的影響

侯玉龍

佳木斯市中心醫院，黑龍江 佳木斯 154002

胃腸間質瘤（GISTs）起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，占消化道間葉腫瘤的大部分，由于病情隱匿，診治較為困難，是一種嚴重威脅人類健康的疾病，由于診出率較低，長期被認為是一種罕見疾病。近年來，隨著診療水平提高及研究深入，該疾病發生率不斷上升，據調查，GISTs發病率約是1/10 萬～2/10 萬，約占全部肉瘤的1/5［1］。研究顯示，至少10%～30%的患者是在開腹手術、內鏡檢查或進行其他影像學檢查時無意發現的［2］。臨床癥狀與一般的消化道疾病類似，有腹部不適、腹痛、食欲不振等。GISTs對放療和化療均不敏感，相關研究中肯定了分子靶向治療的效果，臨床主要依賴手術治療，但術后約有半數患者會出現復發、轉移，臨床數據顯示，術后5年生存率為50%，因此預后較差［3-4］。手術治療適用于局限型或潛在可切除的病灶，術中主要是將包含完整假膜的腫瘤全部切除，因淋巴結轉移較為少見，術中常不需要淋巴結清掃。現臨床主要有兩種手術方式，即傳統開腹手術、腹腔鏡微創手術，本研究為了探討上述兩種手術方式對患者免疫功能的影響，選取佳木斯市中心醫院既往收治的70 例GISTs 患者進行對照觀察，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院醫學倫理委員會批準，選取2018 年7 月—2021年9月佳木斯市中心醫院收治的70例GISTs患者作為研究對象。納入標準：（1）術前均行相關檢查，符合腹腔鏡手術或開腹手術適應證。（2）患者及家屬均對本次研究知情且同意。排除標準：（1）合并心、肝、腎等嚴重臟器疾病者。（2）合并內分泌從及免疫功能障礙者。（3）合并精神意識障礙者。將符合上述標準的患者按照隨機抽簽法分為兩組。對照組（35 例）中男20 例，女15 例；年齡60～78 歲，平 均 年 齡（65.38±3.21）歲；平 均 體 重（56.32±3.42）kg；基礎疾病：高血壓17 例、高血脂10 例、糖尿病8 例。研究組（35 例）中男18 例，女17 例；年齡62～77歲，平均年齡（66.16±3.53）歲；平均體重（56.55±3.63）kg；高血壓18 例、高血脂11 例，糖尿病6 例。兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組：術前常規行胃腸道準備，幫助患者取頭低臀高位，行氣管插管靜吸復合麻醉，在患者上腹正中作切口定位，定位后即做15 cm長切口，采用腹腔自動拉鉤牽拉皮膚及肌肉組織，明確腫瘤情況及粘連，根據腫瘤在胃壁上的位置選擇具體切除方法，先結扎血管，在病灶遠端2 cm左右行切除操作，涂抹透明質酸鈉于創面，檢查出血情況后以生理鹽水沖洗腹腔，留置引流后關腹，術后常規抗感染，1～2周后拆線。

研究組：術前行常規胃腸道準備，取截石位，采用氣管插管全身麻醉，在臍下做3 cm切口（觀察孔），穿刺建立氣腹，CO2壓力在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，置入10 mm Trocar 和腹腔鏡探查，探查腫瘤病灶情況（位置、大小、形態）及與周圍組織關系；選擇合適的四孔法手術路徑，在臍水平線左側約6 cm處作5 cm切口（輔助操作孔），在臍與劍突連線的中點右側約3 cm 處作5 cm 切口（主操作孔），在鏡下找到病灶，用活體鉗固定之，于病灶遠端2 cm處用切割閉合器進行切除，保證切除的方向與胃縱軸垂直，切除完成后關閉小切口，重新建立氣腹，以生理鹽水沖洗腹腔，放置引流，檢查腹腔內無出血等異常情況后關閉腹腔。

術后兩組患者遵醫囑服用抗生素，指導患者注意休息，飲食應控制蛋白質攝入量，每天可進食50～100 g 牛、羊、魚肉等優質蛋白，術后1個月內飲食盡量以清淡素食為主，葷菜需嚴格控制，進食量以不讓自己感到頭暈、嗜睡為適宜，多喝水，注意保持大便通暢。同時術后患者需長期服用抗血小板藥物，服用阿司匹林（100 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）治療，并積極治療肝臟原發疾病，應用保肝藥物。指導患者定期到醫院門診復查肝功能、凝血功能、血常規等，若出現異常癥狀要及時到醫院就診處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、住院時間。

1.3.2 免疫及炎癥指標 分別于術前1 d、術后3 d 采集空腹靜脈血5 mL，其中5 mL經抗凝處理后離心取上清，采用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+并計算CD4+/CD8+值。分別于術前1 d、術后3 d 收集兩組患者外周靜脈血5 mL，取3 mL樣本經3 000 r/min轉速、10 min時長的離心后取上清檢測炎性因子，以酶聯免疫吸附法檢測白介素-6（IL-6），以比濁法檢測C反應蛋白（CRP）水平。

1.3.3 臨床療效 術后隨訪1年，依據《軟組織肉瘤診治中國專家共識》［5］中相關療效標準：顯效，經胃鏡檢查，術后腫瘤病灶無增長，患者消化道癥狀如腹脹、腹痛、消化道出血等減退；有效，經胃鏡檢查，術后腫瘤病灶＜2 cm，消化道癥狀偶有復發；無效，未達上述標準或腫瘤有擴散跡象。臨床總有效率=（顯效＋有效）例數/總例數×100%。

1.3.4 并發癥 觀察兩組患者術后發生腹腔感染、出血、腸梗阻、腸痙攣的情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標情況

研究組術中出血量低于對照組，術后首次排氣時間早于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者手術時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標情況（BZ_12_2050_543_2065_576）

2.2 兩組患者手術前后免疫功能指標情況

術前1 d，兩組患者免疫指標水平（CD3+、CD4+/CD8+）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d，研究組患者的CD3+水平高于對照組，CD4+/CD8+水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后免疫功能指標情況（BZ_12_2050_543_2065_576）

2.3 兩組患者手術前后炎癥指標情況

術前1 d，兩組患者炎癥指標水平（IL-6、CRP）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d，研究組患者的IL-6、CRP水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后炎癥指標情況（BZ_12_2050_543_2065_576）

2.4 兩組患者臨床療效情況

兩組患者臨床總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者臨床療效情況 例（%）

2.5 兩組患者并發癥發生情況

術后，研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發癥發生情況 例（%）

3 討論

手術是目前對GISTs的有效治療手段之一，在部分腫瘤病灶位于胃后壁、賁門等胃不利部位的患者中，采取何種手術切除方式是臨床需重點解決的難題［6-7］。一旦腫瘤病灶在切除較為困難的部位，術中的操作就比較有局限性，就會增加切除不完全、腫瘤破裂等風險，均會影響術后復發情況。傳統的開腹手術有利于手術醫師術中操作，可以直接的作用于病灶，但創傷較大，增加了腹腔感染等并發癥的發生，亦不利于術后患者的恢復。腹腔鏡技術近些年來經過廣泛的臨床應用，已經逐步發展成熟，用于各種外科手術中具備一定的可操作性，對患者的創傷較小，顯著降低了應激水平，術后恢復情況良好［8-9］。

在本研究中，通過對比兩組患者臨床指標、免疫功能指標、臨床療效及并發癥發生率，探討兩種手術方式的優勢和不足。研究組術中出血量低于對照組，術后首次排氣時間早于對照組，住院時間短于對照組，兩組患者手術時間對比差異無統計學意義。這個結果說明腹腔鏡手術術中對患者的創傷較小，術后胃腸功能恢復較快，對于操作性則不相上下。開腹手術優勢在于手術醫師可更近距離接觸病灶，因此在操作時更具有靈活性和手感，特別是在胃不利部位的病灶切除中，在操作時對力度和切除方向的把握更大。腹腔鏡手術利用器械探進腹腔，只需在腹部做3～5個切口，便可對病灶進行切除，雖然科技的發達使得器械靈活度與手工無異，但在一些疑難雜癥中，如本研究中胃不利部位病灶切除中，靈活性和對病灶切除的把握度上不夠，因此雖然科技帶來的便捷性顯著，兩組患者的手術用時也無差異。術前1 d，兩組患者免疫指標水平比較，差異無統計學意義；術后3 d，研究組患者的CD3+水平高于對照組，CD4+/CD8+低于對照組。免疫功能的波動主要是受到患者機體產生的應激反應影響，開腹手術創傷性較大，對皮膚、臟器等部位的神經刺激作用較強，因此患者會產生較強的應激反應，就造成免疫功能的一個波動狀態。而腹腔鏡手術引起微創的優勢，就會對患者產生一個較弱的刺激，免疫功能受到的影響較小［10］。術前1 d，兩組患者炎癥指標水平（IL-6、CRP）差異無統計學意義；術后3 d，研究組患者的IL-6、CRP 水平均低于對照組。術中操作給機體帶來一定的創傷，因而引發機體的應激炎癥反應，腹腔鏡下手術具有微創性，對臟器的狀態影響較小，因此機體應激較輕微，炎癥水平變化較小。兩組患者臨床總有效率對比差異無統計學意義，研究組術后并發癥發生率低于對照組，說明兩種手術起到的治療效果差異較小，但腹腔鏡術后并發癥發生率較低，這是因為，開腹手術中機體受到的創傷較大，腹腔就有較大的空間與外界環境接觸，增加了感染的幾率，且術中操作對腸胃的刺激較大，增加了術后痙攣、梗阻等的發生。

值得注意的是，為了保證手術效果，術中應注意以下幾點：（1）要保證胃間質瘤完整切除，術中保證陰性切緣是關鍵詞，切緣應距腫瘤邊緣＞2 cm，術中行快速病理檢查以保證切緣陰性。（2）術中操作應仔細、輕柔，避免腫瘤破裂。（3）對于較大的腫瘤或術中難以直接切除的腫瘤，也先用超聲刀充分游離周圍組織，不應強行切除。（4）術中難以定位的腫瘤組織結合胃鏡輔助定位，不用盲目切除。

綜上所述，在胃不利部位的GISTs的手術治療中，腹腔鏡手術對患者的免疫功能影響較小，炎癥水平波動輕微，且術后并發癥發生率較少。