段俊國教授防治兒童青少年近視經驗

唐朵 趙曉霜 牟欣 段俊國

近視是指眼在調節放松狀態下,平行光線經過眼球屈光系統后,聚焦在視網膜之前,致視網膜上不能形成清晰像[1],主要表現為視遠模糊、視近清晰、愛瞇眼視物。2021年,我國兒童青少年近視患病率已超60%,若不及時有效干預,未來我國近視人口總數將達11億[2],呈現低齡化、高度近視化發展趨勢,高度近視可能帶來青光眼、白內障、視網膜脫離、黃斑變性等一系列致盲性眼病,嚴重威脅身心健康。針對“小眼鏡”問題越來越突出,國家也越發重視兒童青少年的近視防控工作,全社會共同行動起來,讓孩子們擁有一個光明的未來成為重中之重。

段俊國教授為成都中醫藥大學首席教授、博士生導師、眼科學院創院院長,成都中醫大銀海眼科醫院院長,四川省天府杰出科學家,筆者有幸師從段教授,受益匪淺,現根據臨床所見將老師治療兒童青少年近視的經驗總結如下。

1 近視病因病機

歷代醫家[3]將近視的病因病機歸納為:(1)心陽衰弱,陽虛陰盛,目中神光不能發越于遠處;(2)過用目力,耗氣傷血,以致目中神光不能發越于遠處;(3)稟賦不足,肝腎兩虛,神光衰弱,光華不能遠及而僅能視近。另外,飲食損傷脾胃,脾胃虛弱則無以運化水谷精微,精氣不能上輸榮養于目而怯遠。我國著名中醫眼科學家陳達夫教授[4]認為肝失調達,厥陰肝氣不舒,懸韌帶氣機不利,調節失靈,亦是近視的重要病機。結合眼部解剖,眼內之睫狀肌和懸韌帶、眼球外周眼外肌,均屬于中醫“經筋”的范疇并與近視發生密切相關。基于以上對近視病因病機的認識及兒童青少年“肝常有余,脾常不足,腎常虛”之生理特征,老師創新性提出“脾腎不足,陽氣式微,肝失調達,目筋不利,神光失越”為近視的基本病因病機,治療原則為“益腎健脾、通陽調肝”。老師尤為重視陽氣,《素問·生氣通天論篇》曰:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰”,及“陽氣者,精則養神,柔則養筋” ,認為陽氣乃一身之根本,自然間萬物的生長發育都離不開陽光,通過沐浴陽光可補益腎陽,溫煦神光,從而防治近視。

2 近視的防和控

預防近視的方式有戶外運動、眼保健操、均衡飲食等,存在較多局限性。戶外運動雖對近視預防有一定效果[5],但由于現代教育壓力大及視頻終端的普及,白天戶外運動時間較短,大多數兒童青少年都難以保證每天2小時以上戶外活動時間。眼保健操因其操作不規范、取穴不準確等未起到較好的效果。飲食方面因其個體飲食偏好及其生活習慣難以糾正,并缺少對每次營養攝入量的數據調查,故飲食防控近視方面有較大阻礙。

控制效果較好的干預方式包括光學方式和局部藥物治療,光學方式包括框架鏡和接觸鏡,普通框架眼鏡雖便宜但無法控制近視進展[6],漸進多焦點眼鏡僅對伴有內隱斜、高調節性集合/調節 (AC/A) 患者有效[7], OK鏡、RGP療效雖確切[8-9],但需規范合理操作及定期檢查,有可能出現角結膜炎、角膜水腫、干眼癥等,且價格昂貴。低濃度阿托品可顯著控制眼軸軸向增長從而延緩近視度數加深,但存在散瞳后視物模糊、畏光、停藥后反彈等副作用[10]。中醫適宜技術有針刺、撳針、穴位按摩、梅花針等[11],通過疏通經絡,促進全身氣血運行,調整臟腑功能而提高視覺質量,但兒童青少年依從性不佳,難以長期堅持。

老師基于中醫“治未病”思想,開發及應用食療、生物光子燈、地巴唑滴眼液霧化及耳穴壓丸等中西醫結合技術有效防治眼軸的非正常增長而防控近視,形成安全、有效、可長期推廣應用的兒童青少年近視防控方案。

3 治療經驗

3.1 近視的預防

3.1.1多光譜靶向生物光子燈 光環境與近視有一定的相關性,自然日光中各個顏色光組成比例均勻,而人造光源光譜不完整,且自然光可以促進多巴胺分泌,起到抑制眼軸增長,控制近視的作用[12]。光譜組成與眼睛生長密切相關,360～400nm的紫光對近視有保護作用[13],短期暴露在藍光下可以增加脈絡膜厚度,抑制眼軸軸向增長[14],低強度紅光能促進線粒體內ATP合成,增強代謝,從能量方面提升陽氣,并可降低血液黏度,改善血流動力學,在正視化、減緩眼軸增長、改善調節功能和近視發展過程中發揮著重要作用[15]。

多光譜靶向生物光子燈,根據人類視覺相關細胞染色體9種光依賴型視蛋白的構成比例,對照明光譜不同頻段進行最優化配比,實現形覺、光覺、色覺的精準、快速調節及改善。在配置仿漫反射太陽光(Diffuse Sunlight)可視光(VL)范圍光譜的基礎上,根據經常性人造環境光源暴露的光譜差異,對人工光源缺失或缺少的光譜頻段,進行優化調節配置。從中醫上講,日光是溫熱的、明亮的,屬陽,而多光譜靶向生物光子燈可模擬上午8:00～10:00太陽光色溫,實現色溫和光照度雙模式變頻,能振奮陽氣,調節桿細胞明暗適應能力,調節虹膜光敏蛋白與瞳孔括約肌、開大肌協同能力,改善成像景深,增強形覺能力,起到減少近視發生的作用。

多光譜靶向生物光子燈可有效解決兒童青少年戶外活動減少,光照不足、脾腎陽氣不足導致近視形成的特定病因,安全性較高,易大規模推廣,但其近視防控的控制效果、起效和維持時間均缺乏大規模臨床證據,仍需進一步臨床研究。

3.1.2中藥養眼牛奶 中藥養眼牛奶是老師利用藥食同源理論,基于近視“脾腎不足,陽氣式微,肝失調達,目筋不利”的病因病機開發的中藥功能食品,“養眼方” 為老師臨床經驗的總結,在生牛乳的基礎上,加上枸杞、山藥、牡丹籽油等組成,另外還含有維生素A、葉黃素等多種護眼元素,不僅滿足兒童青少年生長發育需求,還可通過健脾補腎,疏肝調經以提高兒童青少年正氣、改善視疲勞及眼周眼底血液循環,從而養護好眼睛,預防近視。已有基礎實驗表明該牛奶可以控制屈光度及眼軸增長,明顯延緩豚鼠近視化發育[16]。

其中枸杞子滋補肝腎、益精明目,早在李時珍《本草綱目》中就有關枸杞記載:“滋腎,潤肺,明目。”肝藏血,腎藏精,肝腎功能正常則精血充足,目得所養而能視。從現代醫學來說,枸杞富含多種生物活性成分,具有抗氧化、保護視力、抗視疲勞、預防視網膜疾病的作用[17]。山藥健脾養胃、補腎澀精,尤以健脾為長,溫補而不燥,被譽為滋補圣品。《本經》言:“主傷中,補虛,初寒熱邪氣,補中益氣力,長肌肉,久服耳目聰明。”脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾升胃降,將飲食所化之水谷精微轉輸于肺,經肺之百脈布散于全身,上養于頭目,目竅得養而不昏澀。牡丹籽油中α-亞麻酸可促進大腦及視覺發育,具有抗炎、抗氧化、免疫調節作用[18]。牛奶中極其豐富的乳鐵蛋白有免疫調節、預防氧化損傷和光損傷的功能[19]。

將養眼方加入僅次于人類母乳的營養成份最全、營養價值最高的牛乳食品,讓孩子在飲用牛奶的同時保護好視力,提升免疫力,調整臟腑功能,改善中醫體質,從而預防近視的發生。

3.2 近視的控制

3.2.1地巴唑滴眼液霧化 地巴唑滴眼液可一定程度松弛舒張平滑肌及睫狀前動、靜脈,改善睫狀肌血供,緩解睫狀肌痙攣,恢復正常調節功能,減緩兒童青少年近視進展[20]。白瑩等[21]對30例近視兒童進行地巴唑霧化治療,發現地巴唑具有顯著抑制屈光度和眼軸快速增長的作用,且無視物模糊、眼癢、畏光等不良反應。有研究[22]發現地巴唑滴眼液下調HIF-1α表達,對形覺剝奪性家兔近視有顯著抑制作用,可能通過作用于血管內皮的毒蕈堿乙酰膽堿受體(mAChRs),釋放內皮依賴性舒張因子(NO),引起鄰近平滑肌細胞舒張,睫狀體和脈絡膜的血管舒張能夠向鞏膜和視網膜提供更多的血液供應,改善鞏膜和視網膜缺氧,從而控制近視發展。

地巴唑滴眼液以霧化方式進行治療,一方面超聲噴霧微粒不僅滲透力強,利于眼部角膜和黏膜的吸收,而且能降低藥物用量,減少損耗同時將治療時間縮短到10分鐘之內;另一方面,加熱霧化具有溫經通絡、調氣和血、活血化瘀功效,可活躍眼部細胞,加速眼部微循環和新陳代謝,其溫熱效應還可養護陽氣,增強體質。地巴唑霧化相比滴眼液點眼其吸收效率更好、作用范圍更廣、刺激性更小,體感舒適,安全性好,患兒接受度高。地巴唑滴眼液霧化利用溫度、濕度、藥物的協同作用,有效改變眼周血液循環與組織結構,保障眼部供氧與供養,加速眼部肌群的恢復。老師團隊研發的霧化熏蒸治療儀集合霧化、熏蒸、穴位統合三大功能,通過與穴位按摩及藥物結合而對視疲勞、假性近視調節、低中度近視進展高效干預。

3.2.2耳穴壓丸 《黃帝內經》云:“耳者,宗脈之所聚也”,十二經脈為耳與臟腑聯系的紐帶,耳廓是全身組織器官的全息縮影,有豐富的神經、血管和淋巴管,不僅為疾病的反應點,尚可通過這些反應點來防治疾病。耳穴壓丸是指采用王不留行籽或者萊菔子等硬度適中而光滑的藥物種子或者磁珠貼壓于耳廓上的穴位或反應點,通過按壓或持續刺激來疏通經絡,調整臟腑氣血功能,促進機體陰陽平衡,防治疾病、改善臨床癥狀的中醫外治法。現代醫學研究證實[11, 23],耳穴壓丸刺激相應陽性反應點,激活迷走神經耳廓分支通路直接作用于腦高級中樞,提高副交感神經興奮性,放松痙攣疲勞的睫狀肌和眼外肌,增強調節功能,并能擴張血管、增加眼部血流量,使眼底脈絡膜血供充足,進而保證鞏膜供氧和營養,增加視網膜和脈絡膜厚度,從而防控近視,可用于兒童青少年遠視儲備不足、近視前期、低度近視,能提高早期低度近視患兒裸眼視力,對眼軸增長、等效球鏡度的改善不明顯,但可減緩其進程。

老師運用耳穴壓丸治療近視常以眼、目1、目2為主穴,疏通經絡,調暢眼周局部氣血運行,再根據兒童青少年近視“脾腎不足,陽氣式微,肝失調達,目筋不利,神光失越”病機選取肝、脾、腎穴調整臟腑功能,健脾益腎,疏肝調筋,心、神門穴補益心陽、養心安神,交感穴舒張血管,放松睫狀肌,調節神經系統。諸穴合用,使目竅得養,神光得以發越。耳穴壓丸具有操作簡便、經濟安全、療效持久、不良反應少見、依從性佳的優勢,適宜長期規律性使用。

4 驗案舉隅

患者,男,14歲,2021年8月19日初診。因“學校體檢發現右眼近視”就診。患者自訴課業負擔大,閱讀時間長,戶外活動不足,眼睛易酸脹,經適當休息可緩解。于四川省成都市某眼科醫院診斷為右眼近視。經測定,裸眼視力:右眼0.04,左眼1.2,非接觸眼壓:右17 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左19 mmHg;主觀驗光:右-3.75/-0.50×15=1.2,左-1.25×175=1.0 +;眼軸:右眼25.09 mm,左眼23.33 mm,角膜內皮細胞計數:右3039/mm2,左2813/mm2,角膜曲率:右39.80/40.47 D,左41.93/42.88 D,余檢查未見明顯異常。行右眼佩戴OK鏡半年,并對患兒及家屬健康用眼進行宣教。

2022年2月9日二診:患者自覺眼睛酸脹疲勞不適等癥狀較前明顯改善,角膜熒光染色輕微著染(+),裸眼視力:OU 1.5;眼軸:右25.09 mm,左眼23.55 mm,予以地巴唑霧化熏蒸治療治療半年,每日一次,每次10～15分鐘。并予以耳穴貼壓,選取眼、目1、目2、肝、脾、腎穴, 每天按壓3～5次,每次一個穴位按壓20下左右,以有酸、脹、痛、發熱感為宜,3月為一療程,共2個療程。

2022年8月7日三診:患者訴視物清晰,余無明顯不適。角膜熒光染色無著染,裸眼視力:OU 1.5眼軸:右25.07 mm,左眼23.60 mm,繼續予以地巴唑霧化和耳穴貼壓治療3月。

2022年11月13日四診:患者情況良好,余無明顯不適。角膜熒光染色無著染,裸眼視力:右1.2+,左1.0+;眼軸:右25.07 mm,左眼23.61 mm。

按語:本案患者地巴唑霧化和耳穴貼壓前,半年內右眼眼軸長度不變,左眼增長0.22 mm;地巴唑霧化和耳穴壓丸療法后,半年內右眼眼軸長度減少0.02 mm,左眼增長0.05 mm,約為霧化和壓丸治療前增長速度的1/4,再次3個月后復查,右眼眼軸長度不變,左眼眼軸增長0.01 mm。說明地巴唑滴眼液和耳穴貼壓可能通過放松眼周肌肉,緩解睫狀肌痙攣,健脾調肝補腎,整體調整臟腑功能,增加眼部血流量,減緩眼軸增長速度而綜合防控近視進展。

5 小結

對于兒童青少年近視的治療,段教授力求簡單便捷,讓近視防控貼近生活,著力改善近視大國乃至全球范圍普遍近視率越來越高的大環境趨勢,使人人可行動起來做自己的光明使者。圍繞兒童青少年近視“脾腎不足,陽氣式微,肝失調達,目筋不利,神光失越”的病機,針對近視的“預防”,段教授主張運用多光譜靶向生物光子燈及中藥養眼牛奶,從源頭上改善光環境、調整臟腑功能,扶助機體一身之陽氣,并補充營養,增強體質,整體預防近視的發生;在近視的“控制”方面則選擇地巴唑滴眼液霧化及耳穴貼壓,通過增加睫狀肌和眼底血供,促進眼部血液循環,解除眼肌痙攣,緩解視疲勞,控制近視的發展。目前雖已有研究證明多光譜靶向生物光子燈和中藥養眼牛奶的安全性及有效性,但仍需進一步大量研究以探索其作用機制,并對安全性和有效性進行全面詳細的評估。中西醫防控近視各具特色,在今后發展中,仍需充分發揮中醫藥特色及優勢,取中西醫之所長,將中西醫結合起來,標本兼治,內外兼顧,共同防控近視的發生發展。