醋酸亮丙瑞林輔助腹腔鏡治療子宮肌瘤的效果*

王俊華，馮未萍**，曹坤利

（1.安陽市婦幼保健院婦產科，河南 安陽 455000；2.平頂山第二人民醫院，河南 平頂山 467000）

子宮肌瘤以子宮平滑肌組織增生為特點，常生長于子宮上部，患者一般無明顯臨床癥狀，少數可見月經異常、小腹墜漲、分泌物增多等表現，若符合手術指征可考慮切除子宮肌瘤[1]。目前主要術式為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，具有創口小，視野清晰的特點，但手術殘留病灶會在機體雌激素作用下逐漸長大復發[2]。醋酸亮丙瑞林是一種高活性LH-RH 衍生物，具有抵抗蛋白分解酶與增強LH-RH 受體親和力的作用，注射后能夠調節大腦中樞系統，改善卵巢的內分泌功能，減少病灶，進而達到縮小肌瘤、改善癥狀、預防復發等目的[3]。鑒于此，本研究旨在探討醋酸亮丙瑞林輔助腹腔鏡治療子宮肌瘤的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安陽市婦幼保健院和平頂山第二人民醫院于2020 年2 月—2022 年2 月收治的80 例子宮肌瘤患者作為探討對象。納入標準：符合《子宮肌瘤診治相關指南解讀》[4]中的診斷標準，確診為子宮肌瘤；盆腔沒有廣泛粘連；穿刺口附近沒有腸管黏附；需保留生育功能者；肌瘤數量均≤4個；符合手術指征：①因子宮肌瘤導致出現經量過多、無規律性出血、貧血等，或出現壓迫周圍器官的現象，包括腸管、泌尿系統器官；經保守治療無效；②子宮肌瘤直徑≥4 cm；③子宮肌瘤生長速度較快，懷疑有惡變可能；④未服用其他激素類藥物，但肌瘤持續生長。排除標準：合并其他惡性腫瘤；肝腎功能不全者；子宮大于20 孕周；有剖腹產合并大出血史。以抽簽法分為對照組與觀察組，每組40 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經安陽市婦幼保健院醫學倫理委員會批準（批準編號：20181203），患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術治療：行氣管插管、麻醉、取截石位。腹部手術區及會陰部皮膚常規消毒，鋪巾。于臍上切口約1 cm，放進氣腹針創建二氧化碳氣腹并維持在12～15 mmHg。隨后取頭低足高30°位。根據肌瘤位置與大小臍上切口置入套管針，于下腹臍與兩側髂前上棘連線外1/3 處切口約1 cm，置入套管針與手術器械。進行腹腔探查，探查后分離肌瘤與周圍結締組織，切開與剝離肌瘤剔除肌瘤。電凝刀止血，行吻合術，沖洗術腔，止血，放置引流管，送檢。觀察組在對照組基礎上輔用醋酸亮丙瑞林（北京博恩特藥業有限公司，國藥準字H20093809，規格：3.75 mg）治療：術前指導患者每個月經周期第1 天皮下注射醋酸亮丙瑞林3.75 mg，連續3 個月，治療完畢后手術。

1.3 觀察指標

①性激素水平：于治療前、治療后分別抽取兩組靜脈血，以3000 r/min 轉速、7 cm 離心半徑持續離心處理10 min，選取血清，放置于-70 ℃環境中保存，以待檢測。采用化學發光發檢測兩組LH（黃體生成素）、E2（雌二醇）、FSH（促卵泡激素）水平。②手術相關指標：對比兩組手術相關情況，包括術中出血量、引流時間、下床時間、住院時間。③子宮、肌瘤體積：使用宮腔鏡檢查兩組治療前后子宮、肌瘤體積。④月經情況：對比兩組月經周期與月經量。⑤局部微循環：采用多普勒檢測儀檢查兩組治療前后血流灌注指數與毛細血管徑；采用微循環檢測儀評估兩組治療前后甲襞微循環積分，8 分制，分數與異常程度呈正相關。

1.4 統計學方法

采用SPSS21.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組性激素水平比較

治療后，觀察組性激素水平低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組性激素水平比較（±s）

表1 兩組性激素水平比較（±s）

組別例數LH（U/L）E2（pmol/L）FSH（μg/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組4019.75±2.3912.57±1.26265.72±32.50 148.74±17.6926.60±3.2612.95±2.19對照組4019.90±2.5016.39±1.75265.29±32.38 205.07±25.4726.47±3.3717.07±2.74 t 值0.27411.2040.05911.4880.1757.429 P 值0.7850.0000.9530.0000.8610.000

2.2 兩組手術相關指標比較

治療后，觀察組手術相關指標均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術相關指標比較（±s）

表2 兩組手術相關指標比較（±s）

組別例數術中出血量（ml）引流時間（h）下床時間（h）住院時間（d）觀察組40108.34±10.3626.90±1.257.29±0.353.10±0.30對照組40209.49±1.1040.33±2.4014.24±0.295.24±1.03 t 值61.40531.38996.70512.616 P 值0.0000.0000.0000.000

2.3 兩組子宮、肌瘤體積比較

治療后，觀察組子宮與肌瘤體積均小于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組子宮、肌瘤體積比較[（±s），cm3]

表3 兩組子宮、肌瘤體積比較[（±s），cm3]

組別例數子宮體積腫瘤體積治療前治療后治療前治療后觀察組40231.77±52.68181.27±39.4761.28±14.9445.14±7.30對照組40231.17±53.19192.35±40.2360.99±15.2952.33±8.32 t 值0.051 1.243 0.086 4.108 P 值0.960 0.217 0.932 0.000

2.4 兩組月經情況比較

治療后，觀察組月經周期與月經量均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組月經情況比較（±s）

表4 兩組月經情況比較（±s）

組別例數月經周期（d）月經量（ml）觀察組4028.46±1.2240.23±4.22對照組4032.03±2.1954.35±6.59 t 值9.00711.412 P 值0.0000.000

2.5 兩組局部微循環比較

治療后，觀察組血流灌注指數與甲襞微循環積分小于對照組，毛細血管徑大于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組局部微循環比較（±s）

表5 兩組局部微循環比較（±s）

組別 例數血流灌注指數甲襞微循環積分（分）毛細血管徑（μm）血液流態管襻形態治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組 400.87±0.11 0.95±0.15 0.59±0.05 0.61±0.08 0.65±0.06 0.68±0.16 5.93±0.40 7.56±0.44對照組 400.89±0.13 1.44±0.21 0.60±0.04 1.03±0.14 0.66±0.08 0.99±0.15 5.92±0.39 6.02±0.43 t 值0.74312.0090.98816.4740.6328.9400.11315.831 P 值0.4600.0000.3260.0000.5290.0000.9100.000

3 討論

3.1 可影響性激素水平

本研究結果顯示，觀察組治療后性激素水平低于對照組（P＜0.05），提示輔用醋酸亮丙瑞林能有效降低患者高雌孕激素水平。分析可知，醋酸亮丙瑞林可促增強性腺激素釋放激素，加強抑制垂體分泌促性腺激素，導致卵巢的激素水平下降[5]。本研究中觀察組在術前3 個月重復給予促黃體生成素的衍生物醋酸亮丙瑞林，在首次給藥時便能立即產生短時間性的垂體促性腺激素的急性作用，通過釋放促進性激素和分泌糖蛋白激素，以及抑制垂體生成，從而抑制性器官對促性腺激素的敏感性，達到降低E2、LH 等慢性作用。有研究證明[6]，醋酸亮丙瑞林的促黃體激素釋放激素生成活性呈百倍，高于促黃體激素生成素本身，并且其控制垂體在內分泌系統中的作用也高于促黃體激素生成素，能夠抵抗氨基酸處的肽鍵斷裂，加強腦垂體前葉嗜堿性細胞分泌的肽類激素。另將醋酸亮丙瑞林分3 次穩定持續地向血液中釋放，有效抑制生殖器官促性腺激素水平，最終使其水平顯著降低。

3.2 可減小肌瘤，提高手術效率

本研究結果顯示，觀察組治療后手術相關指標均低于對照組，子宮與肌瘤體積均小于對照組（P＜0.05），提示輔用醋酸亮丙瑞林能預先減小肌瘤體積大小，縮短手術時間，患者恢復用時更短，治療效率更高。分析可知，女性子宮肌瘤的生長速度、體積與雌激素水平有直接關系，由于個體差異化導致不同患者肌瘤呈不同狀態，若肌瘤較大，將影響在腹腔內操作空間，提升手術難度，增加出血量，不適合腹腔鏡手術適應范圍。而觀察組于術前3 個月開始給予醋酸亮丙瑞林，能夠降低卵泡激素、LH、E2、FSH 等水平的促性腺激素釋放激素類似物[7]。子宮肌瘤的生長需要血供，通過給予藥物抑制卵巢功能，降低性激素分泌，在短時間內使子宮肌瘤體積縮小并使子宮的微小病灶逐漸萎縮壞死，減少肌瘤生長所需血供。且于藥物治療3 個月后進行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，使子宮肌瘤在符合腹腔鏡手術適應范圍內，將出血量降至最低，有助于術后傷口愈合速度加快，減少引流量與感染風險。

3.3 可影響月經

本研究結果顯示，觀察組治療后月經周期與月經量均低于對照組（P＜0.05），提示輔用醋酸亮丙瑞林能有效改善患者月經周期，促使月經指標正常。分析可知，月經量與機體激素水平、藥物、生活環境等相關，當子宮內膜厚，雌激素水平高，子宮內膜隨著月經來臨發生剝離可導致大量出血，并使月經周期相對延長。因此，患者子宮內膜受性激素影響增生，雌孕激素水平不平衡，月經周期不穩定。月經周期包括卵泡期、排卵期、黃體期，卵泡隨著時間發展與雌激素逐漸升高，可出現第一個高峰，誘發垂體產生LH 峰，即黃體生成素峰。當LH 峰發生后約24h 時可出現排卵期，隨后2 周內局部有黃體參與，在垂體激素的作用下，開始分泌大量雌、孕激素，當第二個高峰以及孕激素第一個高峰出現，兩者共同促進子宮內膜增生和血流動力，若未受孕黃體可以自行萎縮，雌孕激素下降，出現子宮內膜剝脫、月經來潮，進入下一個月經周期[8]。術前給予觀察組3 個月時長的醋酸亮丙瑞林治療，作用于垂體分泌促性腺激素，使過高激素水平下降，進而減少月經量及縮短月經周期。

3.4 可預防子宮肌瘤擴散與復發

本研究結果顯示，觀察組治療后血流灌注指數與甲襞微循環積分小于對照組，毛細血管徑大于對照組（P＜0.05），提示輔用醋酸亮丙瑞林能控制手術對局部微循環的影響，預后較好。分析可知，子宮肌瘤依附于身體所分泌的雌激素而生長，并且子宮肌瘤生長速度與體積需要血管供應與血流支持，若血流信號越豐富強烈，則肌瘤可能生長越大，對機體造成負擔越強。子宮肌瘤血液供應豐富，生長速度較快，應進行定期復查，及時干預組織生長過快引起壓迫癥狀或影響手術[9]。并且當血流供應豐富時，肌瘤有發生惡變的風險，為阻止病情發展及改善預后，應及時進行子宮肌瘤剔除術。觀察組預先聯用醋酸亮丙瑞林治療，可減輕術前癥狀、縮小肌瘤，進而降低手術難度等，也使術后血流灌注指數與甲襞微循環積分降低，毛細血管徑升高，能更好地預防細胞擴散與復發風險，提高預后。同時，對于需保留生育功能患者來說，微循環的水平正常能夠保障該手術部位細胞生命活動與功能良好，將對生育能力的影響縮小。

綜上所述，醋酸亮丙瑞林聯合腹腔鏡子宮肌瘤剔除術能夠改善子宮肌瘤患者性激素水平，有效減小子宮與肌瘤體積，愈后較好。